精神心理障礙的診治指導(dǎo)-1精神病學(xué)總論及癥狀學(xué)

精神病學(xué)總論及癥狀學(xué)

北京回龍觀醫(yī)院 邸曉蘭

一、精神病學(xué)簡史

精神病學(xué)的起源在西方最早可以追溯到公元 400 多年， 當(dāng)時有 4 種學(xué)說支撐精神病學(xué)的基礎(chǔ)，把人分為血液、黏液、黑膽汁、黃膽汁 4 種類型，用 4 種類型比例的失調(diào)來解釋精神疾病。公元 1700 多年時，法國醫(yī)生比奈爾解放了對精神病人關(guān)押式的管理，認(rèn)為精神疾病是一種疾病而不是罪犯。對精神病學(xué)分類貢獻(xiàn)最大的是 E.kraepelin ， 他從 1856 年開始對精神疾病的現(xiàn)象學(xué)做了系統(tǒng)長期的觀察，提出了精神疾病的分類原則。前蘇聯(lián)的巴甫洛夫，提出了精神疾病病因?qū)W方面的理論，如條件反饋學(xué)說。

二、幾個基本概念

（一）心理健康

1. 健康

以往傳統(tǒng)的理論認(rèn)為，健康就是沒有疾病，但 1977 年 WHO 提出來一個新的健康標(biāo)準(zhǔn)，即“不僅僅是沒有疾病和身體虛弱，而是身體、心理和社會適應(yīng)的完滿狀態(tài) 。” 健康有三大標(biāo)準(zhǔn)：一個是軀體健康，一個是心理健康，一個是社會適應(yīng)良好。首次把心理和社會適應(yīng)提到了和身體不得病同等的高度。

2. 心理健康

心理健康至少要達(dá)到兩個條件：沒有精神障礙；良好履行精神功能的一種狀態(tài)。而良好履行精神功能的前提是對自身和環(huán)境的清醒感知、認(rèn)識和評估。

（二）精神障礙

1. 精神障礙

是一個臨床診斷概念，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床。是一類具有診斷意義的精神方面的問題，在構(gòu)成精神障礙的疾病診斷時，必須滿足兩條：癥狀須達(dá)到一定的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間；伴有痛苦體驗和（或）功能損害，表現(xiàn)為認(rèn)知、情緒、行為方面的改變。精神障礙表現(xiàn)為認(rèn)知、情緒和行為方面的問題。

2. 精神疾病

精神疾病是精神障礙的同義詞，帶有一種貶義的意思，不推薦使用。

3. 精神病

精神病是一類嚴(yán)重的精神障礙，無論屬于何種精神障礙分類，只要出現(xiàn)持續(xù)的幻覺、妄想、嚴(yán)重精神運動興奮或抑制表現(xiàn)者。典型癥狀包括腦和（或）軀體疾病所致的譫妄狀態(tài)，酒、藥所致的幻覺、妄想狀態(tài)，精神分裂癥、其他妄想性障礙等，嚴(yán)重的情感障礙。

4. 精神病學(xué)

精神病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個分支，研究各種精神疾病的病因、發(fā)病機制、臨床特征、疾病的發(fā)展規(guī)律，以及治療預(yù)防的一門科學(xué)。

心理健康是一種理想狀態(tài)，是我們的一種期望和愿景。粗略估計，真正心理健康的人不到 10% ， 80% 以上的人群都處于亞健康狀態(tài)。 2009 年發(fā)表在《柳葉刀》雜志一篇很著名的文章，對中國精神疾病的流行病學(xué)進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)已經(jīng)達(dá)到精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)約為 17% 。

三、精神科與其他臨床學(xué)科的關(guān)系

精神科和其他學(xué)科的關(guān)系實際上是心理和身體的關(guān)系。

（一）心理因素是病因

心理因素可以作為一種病因?qū)е录膊?，稱之為身心疾病，比如容易緊張、特別膽小的人，有時容易誘發(fā)哮喘、高血壓。

（二）心理癥狀是結(jié)果

心理癥狀作為一種結(jié)果出現(xiàn)，先有軀體疾病，由于軀體疾病損害大腦功能，可出現(xiàn)精神癥狀，如腦外傷后出現(xiàn)的幻覺。

（三）軀體癥狀是表現(xiàn)

精神科癥狀也可以是軀體疾病的一部分，比如患了癌癥，對癌癥的恐懼和絕望感導(dǎo)致抑郁、焦慮、失眠，這樣心理癥狀是由癌癥所繼發(fā)的一種心理反應(yīng)。

四、精神病學(xué)在醫(yī)學(xué)中的地位和重要性

（一）臨床醫(yī)學(xué)必須滲透精神衛(wèi)生理念

臨床醫(yī)師必須明確精神衛(wèi)生在生物 - 心理 - 社會模式中的地位。如果能將精神衛(wèi)生理念貫穿于各項醫(yī)療服務(wù)之中，可以提升醫(yī)療質(zhì)量，可以發(fā)現(xiàn)各種由軀體疾病衍生的精神障礙，以及軀體疾病伴發(fā)的精神障礙。心理治療不只是精神科醫(yī)生具備的一種技能，要求所有從事健康服務(wù)的人都要學(xué)習(xí)精神衛(wèi)生心理衛(wèi)生的知識，貫穿到工作和服務(wù)中，避免或者減少醫(yī)療糾紛。

（二）全球精神神經(jīng)疾病負(fù)擔(dān)

PPT12 顯示的是精神疾病占全球疾病的比例，可以看到它所占的比例越來越高。

1990 年中國疾病總負(fù)擔(dān)，精神疾病高居首位，占 14% ，如果再加上自殺，則可達(dá) 18% 。慢性阻塞性肺病占第一位，抑郁癥占第二位，第三位為下呼吸道感染，腦血管疾病排第四位，自殺（傷）居第五位。

WHO 研究報告顯示，我國面臨著精神障礙高患病率與低識別率的嚴(yán)峻現(xiàn)實。綜合醫(yī)院精神障礙發(fā)生率占門診患者總數(shù)的 10% ，其中抑郁癥占 4% 。 20% 人群有抑郁癥狀，住院者 13% 合并抑郁。首先到綜合醫(yī)院門診的心理障礙患者占 99% ， 90% 的抑郁患者未得到有效治療。 WHO14 國多中心研究顯示，綜合醫(yī)院精神障礙識別率平均為 49% ，其中上海為 15%-21% ，英美高達(dá) 80% 。

五、我們的學(xué)習(xí)目標(biāo)

我們通過學(xué)習(xí)，希望能達(dá)到以下目標(biāo)：第一，培養(yǎng)精神衛(wèi)生理念；第二，注重溝通技能的訓(xùn)練；第三，學(xué)習(xí)有關(guān)精神疾病的常識，幫助自己、幫助家人，幫助患者等，讓他們盡早獲得精神科的診斷治療，很好地恢復(fù)社會功能障礙。

六、精神癥狀學(xué)

（一）精神癥狀的共同特點

癥狀學(xué)是精神科的基礎(chǔ)。精神病的癥狀學(xué)，有以下 5 個共同特點：第一，癥狀出現(xiàn)不受主觀意識的控制和支配；第二，難以主觀轉(zhuǎn)移這些癥狀的影響；第三，精神病的癥狀內(nèi)容與客觀環(huán)境不符；第四，影響社會功能；第五，大多數(shù)人為此感到痛苦。

（二）精神癥狀的基本要素

對于精神癥狀一定要把握以下 3 個方面：

1. 性質(zhì)

是什么性質(zhì)的癥狀？應(yīng)歸到精神病癥狀學(xué)的認(rèn)知、情感和行為哪個范疇之內(nèi)。

2. 頻度

癥狀的出現(xiàn)是持續(xù)存在還是間斷出現(xiàn)，自然消失，一天出現(xiàn)多少次等等。

3. 持續(xù)時間

第一次出現(xiàn)癥狀到徹底消失之間所有的時長都算持續(xù)時間。

（三）認(rèn)知障礙

認(rèn)知障礙是精神病學(xué)中最復(fù)雜的一部分，分成 6 個方面：感知覺障礙、思維障礙、注意障礙、記憶障礙、智能障礙、自知力。

用感官對客觀世界的所有刺激進(jìn)行感覺，然后經(jīng)過大腦的綜合分析、整合，形成對客觀事物的一種反應(yīng)，稱為知覺。感覺是對客觀事物某一個特質(zhì)本能的反應(yīng)，一般較原始，包括痛覺、溫覺、震動覺、嗅覺等。感覺障礙中常見感覺過敏、感覺增強、感覺減退以及內(nèi)感性不適。

1. 感覺過敏

即對微小的刺激有特別的反應(yīng)，比如神經(jīng)衰弱的病人，鐘表滴答的聲音都會干擾其睡眠。

2. 感覺減退

給予正常的刺激，但患者感到強度很低，或者感覺缺失。

3. 感覺增強

雖然只是給予輕微的刺激卻感覺非常強烈。

4. 感覺倒錯

比如給予寒冷刺激，但患者會感覺到熱，多見于癲癇樣的患者。

5. 內(nèi)感性不適

內(nèi)感性不適是指患者體驗到不適的感覺，但不能確認(rèn)這種不適的性質(zhì)以及部位，多見于神經(jīng)癥、抑郁病的病人。

6. 錯覺和幻覺

錯覺是歪曲的知覺，幻覺是虛幻的知覺，兩者的本質(zhì)完全不同。錯覺是對知覺對象的某些物理特征的感覺與本質(zhì)存在差異。比如，人在走夜路時，總覺得后面有腳步聲，會不停地回頭看，其實那可能是風(fēng)吹樹葉的聲音，但是心里特別緊張，就產(chǎn)生了一種錯覺。幻覺是客觀事物不存在，卻感知它的存在，或客觀事物存在，卻感知不到它的存在。

按感官分為：

（ 1 ）幻聽

最常見，多見于精神分裂癥、器質(zhì)性障礙。根據(jù)幻聽的內(nèi)容，可分為言語性幻聽，如評論性、爭論性、命令性（不同人稱），以及非言語性幻聽（臨床意義相對較?。?。

（ 2 ）幻視

可見于精神分裂癥、酒精中毒、吸毒、譫妄的患者。

（ 3 ）幻嗅

主要見于顳葉病變或者癲癇病人，個別可見于精神分裂癥患者。

（ 4 ）幻味

（ 5 ）幻觸

性幻觸大多數(shù)見于精神分裂癥，特別是青春型精神分裂癥。

（ 6 ）內(nèi)臟性幻覺

多見于精神分裂癥。

（ 7 ）思維鳴響

幻聽的內(nèi)容局限于患者的所思所想，思想被轉(zhuǎn)化成一種聲音，被說出來，然后又被自己的耳朵或腦海重新聽到，是一種特殊的幻聽。

（ 8 ）功能性幻覺

比較少見，分為反射性幻覺和機能性幻覺。反射性幻覺是某一個感官受到刺激，在另外一個感官產(chǎn)生幻覺，例如有人只要一聽見一種真實存在的聲音，眼前馬上就可以看到某種東西，比如聽到一首歌曲，眼前就會出現(xiàn)一只老虎。機能性幻覺，幻覺的存在和客觀世界的刺激同時發(fā)生，同時消退，而且都在同一感官。比如有人只要一聽到水流的聲音，就會在水流聲中同時聽到辱罵他的聲音，把水管關(guān)上，聲音就消失。這兩種特殊的幻覺，多見于精神分裂癥。

7. 感知覺綜合障礙

特點是對客體的總體把握是正確的，但是對客體的某些個別性質(zhì)的把握是錯誤的。比如，大家都看到汽車到達(dá)車站，于是上車，患者卻感覺他和車之間的距離非常遙遠(yuǎn)，總覺得不可能蹬上車。

（ 1 ）視物變形癥

比如照鏡子時，總感覺自己的鼻子變大了，眼睛變小，別人的個子變矮了等。

（ 2 ）空間知覺障礙

感受物體之間的距離出現(xiàn)了障礙，比如患者認(rèn)為與桌子之間的距離只有一尺，但實際距離可能是三尺。

（ 3 ）時間知覺障礙

例如有人感覺日月如梭，時間過的特別快，有人覺得度日如年。

感知覺綜合障礙可見于很多精神障礙中，最常見的是癲癇樣精神障礙，癲癇發(fā)作前兆期，往往會出現(xiàn)視物顯大、視物顯小、視物變形的前兆。有時抑郁癥病人也會出現(xiàn)感知綜合障礙，比如覺得空間變的非?；薨?，時間過的非常慢，度日如年等。