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接觸性皮炎的診療與病例分析-2接觸性蕁麻疹的診斷與治療

接觸性蕁麻疹的診斷與治療

北醫(yī)三院皮膚科李鄰峰

一、接觸性蕁麻疹的概念

接觸性蕁麻疹是 Fisher 在 1973 年提出的，指由皮膚接觸外界物質(zhì)所引起的蕁麻疹。屬于速發(fā)型的接觸性反應，接觸到某些化學物質(zhì)很快發(fā)生，一般在 24 小時以內(nèi)就會消退。

接觸性蕁麻疹除了皮膚風團以外，如果累及呼吸道、消化道或心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)喉頭水腫、窒息或過敏性休克等癥狀時稱為接觸性蕁麻疹綜合征。

二、接觸性蕁麻疹的發(fā)病機理

速發(fā)型接觸性反應

（一）變態(tài)機制反應引起

1. 也叫速發(fā)型變態(tài)反應（Ⅰ型變態(tài)反應），由變應原特異性 IgE 介導，發(fā)生在個別的敏感個體。

2. 容易發(fā)生反應的個體：有特應性體質(zhì)的個體，比如有特異性皮炎的患者、過敏性皮炎的患者、過敏性哮喘的患者更易發(fā)生接觸性的蕁麻疹。這些患者往往存在皮膚屏障的功能障礙。使大分子的變應原穿透表皮，與肥大細胞上的特異性 IgE 結(jié)合，引起肥大細胞脫顆粒，釋放組胺及其他血管活性物質(zhì)釋放，其他炎癥介質(zhì)如前列腺素、白介素、細胞因子等。最后造成蕁麻疹，往往有全身性的反應。

（二）非變態(tài)機制反應引起

1. 也叫非免疫性機制。這種機制引起的蕁麻疹更常見，只要接觸時間及濃度足夠，幾乎所有接觸者均可出現(xiàn)風團，但很少引起全身癥狀。

2. 機理是刺激物直接刺激肥大細胞，釋放組胺及其他血管活性介質(zhì)，也可能直接通過血管活性肽、乙酰膽堿、白介素、前列腺素等炎性介質(zhì)對血管產(chǎn)生作用。非免疫性機制的蕁麻疹的治療，抗組胺藥效果不理想，需要加入抗白介素等其他的藥物。

3. 不同的物質(zhì)的發(fā)病機理不同，如二甲基亞砜可以破壞血管直接使炎細胞漏出，導致肥大細胞脫顆粒，抗組胺藥不能抑制二甲基亞砜引起的反應，而口服或外用水楊酸及非甾體類抗炎藥卻可以抑制，這表明前列腺素在反應中起到了重要的作用。二甲基亞砜引起的接觸性蕁麻疹治療時采用非甾體類的抗炎藥，而不是抗組胺藥。

（三）混合型機制反應引起

1. 有些物質(zhì)引起的接觸性蕁麻疹同時具備免疫性及非免疫性的特點。

2. 漂白劑過硫酸銨是典型代表，它可以引起局部及泛發(fā)性風團，也可有系統(tǒng)癥狀。雖然臨床癥狀與 IgE 介導免疫反應相似，但尚未明確過硫酸銨特異性抗體。

三、接觸性蕁麻疹的臨床特點

（一）接觸部位

接觸部位發(fā)生風團，但反復發(fā)作后可以發(fā)生蛋白質(zhì)接觸性皮炎。主要接觸部位是手，其它經(jīng)常暴露或接觸部位如小腿、足部、上肢。

（二）發(fā)生時間

從接觸致病物質(zhì)到出現(xiàn)臨床癥狀從數(shù)周到數(shù)年。

（三）臨床表現(xiàn)

皮膚或粘膜接觸風險物質(zhì)后 30 分鐘內(nèi)出現(xiàn)瘙癢，隨之出現(xiàn)紅斑或風團，數(shù)十分鐘到數(shù)小時即可消退，一般不超過 24 小時，不留痕跡，可僅限于接觸部位也可泛發(fā)全身。

（四）其他

此病可累及其他系統(tǒng)，如呼吸道、消化道及心血管系統(tǒng)，表現(xiàn)為頭痛、關節(jié)痛、呼吸困難、嘶啞、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，嚴重者可出現(xiàn)喉頭水腫、窒息及過敏性休克等癥狀。伴發(fā)的臨床癥狀比如氣源性的過敏，如膠乳蛋白過敏者尚可出現(xiàn)鼻炎、結(jié)膜炎等癥狀。除了皮膚的風團以外，如果皮膚蕁麻疹加上系統(tǒng)癥狀中的任何一種或幾種即為接觸性蕁麻疹綜合征。除了風團瘙癢以外，同時伴有過敏性鼻炎、結(jié)膜炎、腹痛腹瀉、關節(jié)痛就可以診斷為接觸性蕁麻疹綜合征。

四、臨床癥狀的分期與致病物質(zhì)

（一）分期

第一期：限局性蕁麻疹；

第二期：泛發(fā)性蕁麻疹；

第三期：蕁麻疹綜合征；

第四期：過敏性休克。

（二）致病物質(zhì)

1. 天然橡膠：主要致敏原是橡膠蛋白。國外上世紀 90 年代研究發(fā)現(xiàn)對天然橡膠敏感的人占總?cè)丝诘?1% 。高度風險的人群主要是醫(yī)療服務業(yè)、美發(fā)工作者、家政工作者、建筑工人、乳膠手套的制作工人等。

2. 食品：食品中有很多都是大分子的蛋白，肉、奶、蛋等容易造成觸發(fā)性的變態(tài)反應。

3. 動植物：動物的唾液、皮屑、分泌物都是蛋白。植物有植物蛋白，植物的毒素，蕁麻疹就是接觸了蕁麻引起的。

4. 藥物：青霉素、阿莫西林、頭孢菌素等藥物。

5. 金屬：鎳、銅、鉑金等金屬煉制加工的工人可以發(fā)生接觸性蕁麻疹，陶瓷工人由于鈷導致的接觸性蕁麻疹。

6. 其他：農(nóng)藥、殺蟲劑；機制造工作者常暴露在含有甲基六氫苯酐的環(huán)氧樹脂固化劑的環(huán)境中而引發(fā)接觸性蕁麻疹。

五、國內(nèi)相關報告

（一）報告

農(nóng)民在種植、收獲或運輸、洗滌芋頭等過程中，接觸芋頭汁液后引發(fā)的接觸性蕁麻疹；蟑螂及其排泄物引起的腰鼓隊員的急性接觸性蕁麻疹；倉庫保管員由于接觸苯甲腈引起的職業(yè)性接觸性蕁麻疹綜合征；青霉素所致的注射室護士職業(yè)性接觸性蕁麻疹；醫(yī)護人員乳膠過敏。

（二）風險職業(yè)

醫(yī)學、護理、廚師和美容美發(fā)業(yè)外，航空航天維修工程師、混凝土工、牙醫(yī)、地板整理工、醫(yī)學科學實驗工作者、鉗工、金屬工程師、橡膠生產(chǎn)工、織物和鞋生產(chǎn)工、藥劑師、足療師、飯店服務生、木工、出納、化工機械操作工、農(nóng)民、食品加工工人、印刷工、獸醫(yī)、園藝師等。

六、與接觸性皮炎的鑒別診斷

（一）根據(jù)病史

（二）根據(jù)典型的臨床癥狀

（三）明確致病物質(zhì)需做試驗

七、診斷試驗

（一）開放應用試驗

1. 適用病人在第一期，病情較輕，皮疹只在接觸部位。

2. 方法：將可疑引起皮膚反應的物質(zhì)直接在皮膚上測試，一般取背部或上臂伸側(cè)皮膚。這些部位對物質(zhì)的吸收比較好，容易反應。常規(guī)消毒后，將測試物 0.01 ～ 0.1ml 涂 1cm × 1cm ～ 5cm × 5cm 大小， 15 分鐘后用棉簽或試紙輕輕擦去?；颊?30 分鐘至 2 小時觀察結(jié)果。如果測試的物質(zhì)是固態(tài)物，可用原物，用水浸濕后置皮膚上。如果是可以溶解為水的，就做成水溶液。

3. 結(jié)果顯示：陽性反應為出現(xiàn)紅斑、風團或小水皰。一般在原患處皮膚易出陽性反應，為安全起見，應先在無病變的皮膚上進行試驗。如果陰性，再在原患處（往往是手和面部）皮膚作測試。免疫性反應通常 15 ～ 20 分鐘內(nèi)出反應，非免疫性反應多在 45 ～ 60 分鐘內(nèi)出現(xiàn)反應。

（二）封閉應用試驗（封閉式斑貼試驗）

用鋁質(zhì)斑試器進行，但 15 分鐘后移除，分別于 20 分鐘、 40 分鐘及 60 分鐘判讀結(jié)果。

（三）劃痕試驗

在前臂內(nèi)側(cè)皮膚也可用上臂外側(cè)和背部皮膚，皮膚消毒后，用針尖在皮膚上劃一條 0.5-1cm 長的條痕，以不出血為度，將試驗物滴于其上。如同時用多種變應原作試驗，劃痕間應有 4-5cm 的距離。試驗時必須有對照。在 20 分鐘觀察結(jié)果。

（四）點刺試驗

1. 前臂內(nèi)側(cè)或上臂外側(cè)皮膚，將可疑物質(zhì)滴在皮膚上。用針尖刺入皮膚淺層，輕輕將皮膚挑起，隨即退出針頭，以不出血為宜， 15-20 分鐘后觀察結(jié)果。用組胺作為陽性對照，生理鹽水作陰性對照。

2. 判斷標準：點刺部位癥狀與對照試驗相同，為陰性；點刺部位稍隆起，紅暈不明顯，為可疑；點刺部位稍隆起，并繞以輕度的紅暈，為陽性；隆起面積較大，并繞以較大面積的紅暈，為中陽性；隆起面呈現(xiàn)多處偽足，并繞以強烈的不規(guī)則的紅暈，為強陽性。

（五）特殊情況

1. 對出現(xiàn)過敏性休克的患者，不應進行皮膚的實驗，可以抽血，測試血清特異性 IgE 抗體，如果有特異性 IgE 抗體就證明是過敏性的接觸反應。

2. 激發(fā)試驗是模擬自然發(fā)病條件、以少量可疑致敏原引起一次較輕的發(fā)作、從而確定致病物質(zhì)的試驗。此項檢查存在一定風險，很少應用，應用時必須準備好搶救措施。

八、診斷步驟

（一）步驟

1. 在無反應的皮膚上進行開放應用試驗；

2. 開放性應用實驗如果是陰性，就在有輕度反應或過去有皮損的皮膚上進行開放應用試驗；

3. 如果陰性進入第三步，在無反應的皮膚上進行封閉應用試驗；

4. 開放應用試驗在沒有反應和有反應的部位都是陰性，就在反應的皮膚上進行封閉應用試驗；

5. 如果還是陰性，下一步做點刺試驗或劃痕試驗。

（二）對比

	免疫性接觸性蕁麻疹	非免疫性接觸性蕁麻疹
過敏史	有	無
誘發(fā)時間	10-20 分鐘	45 分鐘
系統(tǒng)癥狀	偶有（接觸性蕁麻疹綜合征）	無
常見誘因	蛋白質(zhì)	小分子
主要介質(zhì)	組胺	前列腺素、白介素
診斷	開放試驗、針刺試驗、特異性 IgE	開放試驗、斑貼試驗
治療	抗組胺藥，辣椒堿	非甾體類抗炎藥