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基層常見慢性病的預(yù)防及合理診療培訓(xùn)-1高血壓合理用藥系列問答之特殊病癥處理

高血壓合理用藥系列問答之特殊病癥處理

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院國家心血管病中心頊志敏

一、 回顧四個(gè)問題

（一）如何調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)的快慢

達(dá)標(biāo)的快慢根據(jù)病人的危險(xiǎn)性，如果是中青年就要稍快一點(diǎn)，如果是住院病人、專家門診也要盡快，但是還應(yīng)該做到達(dá)標(biāo)沒有風(fēng)險(xiǎn)，有的人低血壓特別明顯或年老體弱者，要緩慢達(dá)標(biāo)，控制在幾周內(nèi)。

（二）如何保持達(dá)標(biāo)后的效果

達(dá)標(biāo)后要維持相當(dāng)穩(wěn)定的一段時(shí)間，不能一達(dá)標(biāo)就減藥，不達(dá)標(biāo)就加藥。已經(jīng)達(dá)標(biāo)的要穩(wěn)定一定時(shí)間。當(dāng)降得過低時(shí)，要適當(dāng)減藥，減藥的原則是把半衰期短的、保護(hù)心腦血管效果最差的去掉，把最好的藥保留下來。有的人雖然血壓目標(biāo)正常，但是由于降得過快出現(xiàn)頭暈不適，這時(shí)要和病人解釋，是因?yàn)樵瓉淼难獕哼^高，如果你的癥狀不太明顯，風(fēng)險(xiǎn)又很少，過兩天就可以適應(yīng)。有的人降得過快，出現(xiàn)明顯的不適而又有一定的風(fēng)險(xiǎn)，可以適當(dāng)?shù)陌言瓉淼乃帨p一減，過兩天穩(wěn)定了再加上去，這就是分階梯的用藥。用這個(gè)方案時(shí)一定要和病人說清楚，這是初步試用，摸索著進(jìn)行調(diào)藥。例如半年之內(nèi)用利尿劑加一個(gè)沙坦，半年后用利尿劑血壓還低，又減半片，這有兩個(gè)可能性，第一是改善生活方式，慢慢效果越來越好；第二是 RAB 藥用著用著效果就不好了，需要加藥。所以大家一定要把握藥效學(xué)。

（三）平穩(wěn)用藥

只要血壓一平穩(wěn)，盡量維持一年、半年不要調(diào)藥。

（四）調(diào)藥一定要有理由

調(diào)藥一定要有理由，要有規(guī)矩。如果用一片藥能維持病人理想狀態(tài) 120/80mmHg ，病人想減半片，這是不行的，因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)的證據(jù)，半片和一片保護(hù)心腦血管病的效果是不一樣的，雖然降壓都能降下來，但是一片的保護(hù)作用大，藥理學(xué)上稱為量效關(guān)系。隨著劑量的增加效果會(huì)增大，這是劑效關(guān)系和量效關(guān)系。

二、如何避免或處理常見的抗高血壓藥物的不良反應(yīng)

（一）目前指南上所推薦的五大類降壓藥，都有不同的特點(diǎn)及不良反應(yīng)

目前指南上所推薦的五大類降壓藥，都有不同的特點(diǎn)及不良反應(yīng)。用藥原則應(yīng)揚(yáng)長避短、優(yōu)勢互補(bǔ)、缺點(diǎn)抵消、效率提高，是臨床醫(yī)生技術(shù)高超很重要的一個(gè)方面。本人認(rèn)為分為四大類： RAS 拮抗劑、鈣拮抗劑、利尿劑、β阻滯劑。有人認(rèn)為不要為了降血壓而用β阻滯劑，如果高血壓合用需要用β阻滯劑，比如合并心衰、心梗的預(yù)防，不能獨(dú)用，大部分病人需要兩種或兩種以上合用才能給藥，這稱為強(qiáng)適應(yīng)證。

（二） RAS 拮抗劑不良反應(yīng)

二級(jí)高血壓可以聯(lián)合應(yīng)用，如一加一模式，二加一模式。如果是一級(jí)高血壓可以使用單藥，但是要注意療效和副作用。

ACEI 常見咳嗽，干咳，咽癢，無痰，大部分是普利類，尤其是最早期的卡托普利，根據(jù)我國報(bào)道 20%-30% 的病人有咳嗽，咪達(dá)普利的咳嗽率比卡托普利明顯減少。此外，還可以出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，喉頭水腫是很危險(xiǎn)的，很容易窒息呼吸困難。

ARB 沙坦類，包括氯沙坦、替米沙坦，副反應(yīng)比 ACEI 少，不良反應(yīng)非常少，并且使用 ACEI 出現(xiàn)咳嗽時(shí)可用 ARB 代替。沙坦類極個(gè)別出現(xiàn)少見的血管神經(jīng)性水腫。

兩種藥的禁忌證：嚴(yán)重腎功能不全，肌酐超過 3-4mg/dl ，高鉀血癥（血鉀超過 5.5 以上），雙側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄，妊娠。

（三） CCB

CCB 的不良反應(yīng)較輕，無絕對(duì)禁忌證。常見的不良反應(yīng)是踝部 / 下肢水腫，若輕微可不用處理，如明顯可合用小劑量利尿劑對(duì)抗，可以減輕水腫和降壓。不良反應(yīng)是有些人可出現(xiàn)齒齦增生，使用 CCB 幾年后牙齦變得非常厚，但是出現(xiàn)率非常低，不到千分之一。

（四）利尿劑

小劑量（ 12.5-25mg/d ）氫氯噻嗪不干擾糖脂代謝，大劑量（ >50mg/d ）可能一定程度干擾糖脂代謝，加重高尿酸及痛風(fēng)，還可能引起低血鉀征。所以，一定要注意大劑量的噻嗪類利尿劑的不良反應(yīng)。 RAS 拮抗劑是保鉀的，對(duì)血鉀升高有一定的作用，正好抵消低血鉀，改善代謝，可減少尿酸。有時(shí)可以合用螺內(nèi)酯 / 鉀片防止低鉀，但正常飲食者 12.5 mg /d 氫氯噻嗪不會(huì)低鉀。若合并痛風(fēng)或?qū)前奉愃幬镞^敏，可用襻利尿劑代替氫氯噻嗪。

（五） Beta 阻滯劑

常見的是β 1 ，常見心跳慢，個(gè)別患者大劑量時(shí)影響男性性功能。 HR 過緩（ <50bpm ）、血壓過低（ <90 / 60mmHg ）以及支氣管哮喘者忌用。與 Alpha-Beta 阻滯劑卡維地洛相比， Beta1 阻滯劑降心率明顯、而降壓弱些，若無強(qiáng)適應(yīng)證，單純降壓可用卡維地洛降幅更大些。

三、高血壓急癥如何診斷與急救

（一）病例資料

高血壓患者， 58 歲，陣發(fā)性心前區(qū)痛 3 年，加重 5 日?；顒?dòng)時(shí)心前區(qū)痛，每次 3 ～ 10min ，休息含服 NTG 可緩解，近 5 日在勞力 / 休息時(shí)均發(fā)作，每次 5 ～ 20min 。病人高血壓 20 年，最高可達(dá) 180/110mmHg ，正服復(fù)降片 2 片， Bid ，查體： BP190/ 110 mmHg ， HR 92 bpm 。 1 年前 UCG:LV 肥厚，舒功降低。入院后心電和血壓監(jiān)測，心絞痛發(fā)作時(shí) BP 升高至 220/120mmHg ，并且 HR108bpm 。 ECG V1-4 ST 抬高 0.2 ～ 0.3Mv ， T 波高尖幾 min 。入院診斷：（ 1 ）高血壓急癥： 3 級(jí)，極高危；（ 2 ）冠心病不穩(wěn)定性心絞痛，混合型。

硝普鈉的半衰期為 20-30 秒，達(dá)到一定的量可以加藥，每 5-10 分鐘加 5-10 微克，從 25 m g/min 始，至 75 m g/min ， 2 小時(shí)后降到安全水平 160/100mmHg 。靜注地爾硫卓 2 次， 10mg /3min/ 次，間隔 20 分鐘，心率降到 80bpm ，地爾硫卓既減慢心率又?jǐn)U張冠狀動(dòng)脈，減輕痙攣。口服美托洛爾 25mg Bid ，消心痛 15mg Q6h ，阿司匹林（ BP<160/100 mmHg 時(shí)） 0.1 Qd ，地爾硫卓 30mg Q6h ，卡托普利 25mg tid ，氨氯地平 5mg Qd ，辛伐他汀 20mg QN 。用藥長短搭配，卡托普利是短效的，氨氯地平是長效的。

入院 48 小時(shí)后：心絞痛減少 / 消失，美托洛爾半衰期是 6-8 小時(shí) 。第 3 日，美托洛爾加至 50mg Bid 。第 4 日， BP130/80mmHg ， HR68 bpm ，硝普鈉漸減至次日停用。一定要上午停藥，醫(yī)務(wù)人員好觀察，停了以后萬一有變化，可以隨時(shí)增加，避免晚上停藥。入院第 2 日 BP 降至 150/90 mm Hg 時(shí)，始用低分子肝素依諾肝素 60mg Q12h 。

入院一周：擇期冠脈造影： LAD 近中 90% ～ 99% 節(jié)段性狹窄， LAD 遠(yuǎn)接受 RCA 及 LCX 的側(cè)枝循環(huán)供血，說明節(jié)段性狹窄很長時(shí)間，雖然堵了但有側(cè)枝循環(huán)供血，因當(dāng)時(shí)不適合介入治療及搭橋術(shù)，故藥物治療，出院隨訪。

（二）討論

1. 討論一

患者 BP 190/110mmHg ，診為高血壓 3 級(jí)，伴不穩(wěn)定心絞痛，屬高血壓急癥，極高危。

心絞痛發(fā)作時(shí) ECG V1-4 ST 抬高，為變異性心絞痛，可與勞力型混合存在，其血管痙攣部位不但見于偏心病變對(duì)側(cè)，而且也可位于狹窄病變兩端交接處。

2. 討論二

高血壓急癥：血壓急劇升高，伴重要靶器官進(jìn)展性損傷，且需急診快速處理的臨床緊急情況。急需靜脈用藥，動(dòng)態(tài)干預(yù)，綜合調(diào)控。即速降血壓、降心率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量，有效保護(hù)心、腦、腎。

3. 討論三

在用急救特效療法時(shí)，別忘了配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時(shí)）等一般療法，注意去除病因和誘因。嚴(yán)密監(jiān)測血壓，心率及心肌缺血情況，一邊評(píng)估再灌注療法的必要性，一邊啟用冠心病強(qiáng)化治療的 ABCDE 療法。

4. 討論四

待 BP 降至安全水平（ <150/90 mmHg ），再始用抗血小板 / 抗凝藥，以免增加腦出血。靜脈與口服抗高血壓藥物同步應(yīng)用，合理交替，科學(xué)配伍，平穩(wěn)過渡?？垢哐獕?、抗冠狀動(dòng)脈痙攣及抗缺血三管齊下，提高治療效率。

5. 討論五

病情平穩(wěn)后，規(guī)范二級(jí)預(yù)防用藥，配合非藥物療法。目前指南推薦： 1 小時(shí)使平均動(dòng)脈壓（ 1/3 SBP+2/3 DBP ）迅速下降 <25% ， 2-6 小時(shí)內(nèi)將 BP 降至安全水平，一般 <160/100mmHg 。后 24-48 小時(shí)逐步降壓達(dá)標(biāo)。但急性腦卒中和主動(dòng)脈夾層例外。

四、如何控制頑固性高血壓

有 3%-5% 的病人高血壓病人使用二個(gè)藥甚至四個(gè)藥都不能控制血壓，尤其是用了利尿劑，其余兩個(gè)藥都用到足量還是控制不好，這樣的情況稱為頑固性高血壓。

（一）病例資料

患者男， 48 歲， HT10 余年，最高三級(jí) 220/120 mmHg ，無癥，未規(guī)律用藥，否認(rèn)他病史，煙 20 年，父有 HT 腦出血史。住院了還 BP180/120 mmHg 。 ECG ： LV 高電壓，心超： LV 舒功減退， IVS 13 mm ， PW 12 mm 。尿蛋白（ + ），心肺均受損。血脂血糖均在正常范圍內(nèi)。這是高血壓 3 級(jí)高危。

（二）處方

加藥采用二加一模式，用厄貝沙坦氫氯噻嗪片 150 mg +12.5mg Qd ，起效快，中效拮抗劑尼群地平 10 mg tid ，起效也快。 1 周后加用阿司匹林 100 mg Qd ， 4 周時(shí) BP160/100 mmHg ，加安體舒通 20mg Qd ，輔助的效果，正好優(yōu)勢互補(bǔ)。用 2 周后 BP150/90 mmHg ， HR72bpm ，加卡維地洛 12.5mg Bid ，效果還是不佳。加了第五種藥加卡維地洛 12.5mg Bid ，但是該藥有阿爾法作用，降壓效果非常好。 2 周后 BP 達(dá)標(biāo) 130/80 mmHg ， HR 60bpm ，長期治療， BP 一直平穩(wěn)。

（三）分析

1. 患者中年男性、 3 級(jí)高危 HT ，合并 LV 肥厚、吸煙等危險(xiǎn)因素，故降壓目標(biāo)應(yīng)小于 120-130/80 mmHg 。

2. 開始用藥時(shí)， 3 種以上降壓藥 4 周未達(dá)標(biāo)，所以對(duì)高血壓常規(guī)治療是不敏感的， 3 種以上藥物（包括利尿劑）足量、足程治療后，血壓仍不達(dá)標(biāo)，稱為頑固性高血壓。多用幾個(gè)藥協(xié)同作戰(zhàn)，這樣保護(hù)更好。

3. ARB 的強(qiáng)適應(yīng)證最多，故厄貝沙坦為本方主藥，最佳配角為雙氫克尿噻，兩者合用效果可翻倍。厄貝沙坦還具有改善左心室肥厚、減少蛋白尿、一定程度的改善糖脂代謝的作用，長效、高效保護(hù)心腦腎靶器官。

4. 目前優(yōu)選推薦單片固定劑量的復(fù)方劑型，既優(yōu)化、簡化降壓流程，又可提高療效和順應(yīng)性。

5. 患者中年、血壓太高、病程較長、未規(guī)律用藥，故起始需三聯(lián)用藥，以盡快達(dá)標(biāo)、盡快保護(hù)。如果年齡較大、體弱多病、有腦腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者，用藥及加量不必像本方那樣太 “ 強(qiáng)烈 ” 。

6. 該患者達(dá)標(biāo)后，長期維持摸索好的方案，少花錢、低風(fēng)險(xiǎn)、多獲益。

五、晨峰高血壓的科學(xué)處理

（一）病例

男， 56 歲，職員。高血壓 15 年，最高 BP200/120 mmHg ，正服：復(fù)降片 1 片， Qd ；硝苯地平（心痛定） 10mg ， Tid ；阿替洛爾（氨酰心安） 12.5 mg ， Bid ； BP 波動(dòng)，尤晨起時(shí)明顯： 160-150/100-90 mmHg ；心超 LV 肥厚 : IVS 及 PW 均 13 mm ，空腹 Glu6.5 mmol/L ，尿蛋白（ + ），煙 20 年， 20 支 / 日，大量飲酒。診斷為高血壓 3 級(jí)、極高危。

（二）治療

調(diào)整藥物治療，采用二加一模式。阿司匹林 100 mg ， Qd ；選了一個(gè)半衰期最長的沙坦類藥物替米沙坦 80 mg ， Qd ，早服；再加一個(gè)最佳配角氫氯噻嗪（雙氫克尿噻） 12.5 mg ， Qd ；氨氯地平 5 mg ， Qd ，氨氯地平的半衰期能達(dá)到 50 個(gè)小時(shí)，因晨峰仍控制不好，因?yàn)?病人代謝比較快。 2 周后改為錯(cuò)時(shí)用藥，早上用替米沙坦加雙氫克尿噻，晚睡前用 11 點(diǎn)用氨氯地平，晚上正好氨氯地平 6-12 個(gè)小時(shí)起效，正好第二天 5-6 點(diǎn)是高峰，在高峰將血壓降下來。 3 周后 BP120/80mmHg ，隨訪 1 年平穩(wěn)。同時(shí)低鹽、低糖和低脂飲食，減體重及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等生活方式改善，血糖 5.6 mmol/L ，尿蛋白（ - ），戒煙、限酒。

（三）病例分析與點(diǎn)評(píng)

1. 極高危者，應(yīng)用證據(jù)多、耐受好的最長效的 ARB 和 CCB 、療效 24hr 、降低晨峰 BP ，又減輕 LV 肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，替米沙坦在腎排比例約 1%-2% ，還可激活 PPAR γ (30%) ，改善血糖、脂代謝。近年，沙坦（ ARB ）類藥物對(duì)心衰、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級(jí)預(yù)防等試驗(yàn)證據(jù)不斷揭曉。

2. 小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對(duì)血糖和血脂的影響很小。但是地平與利尿劑合用不常推薦，其效果不如 ACEI/ARB 與利尿劑合用。前者合用更激活交感神經(jīng)和 / 或 RAAS 系統(tǒng)；而后者合用后優(yōu)勢互補(bǔ)、且使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。

3. 血壓難控制，三聯(lián)用藥。注意：國際上的固定劑量的復(fù)方降壓藥多數(shù)為兩藥配伍；而國內(nèi)老復(fù)方劑多四藥以上，且品種老化，國際指南已不推薦。因此，可選最新的、最合適的指南推薦用藥，并據(jù)個(gè)性化配伍出新的復(fù)方。

4. 指南早強(qiáng)調(diào)，不用短效硝苯地平來控制血壓，因它對(duì)心血管高危者長期預(yù)后有害。阿替洛爾雖比安慰劑能更多地降低血壓及心血管事件，但比其他 BB 和 / 或 ACEI/ARB 的療效較差?？蓞⒖加哐獕簠f(xié)會(huì) 2006 年指南，除非必須，建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線藥物。我們一定要優(yōu)化、簡化、人性化用藥，這是未來高血壓的方向。

5. 合用阿司匹林預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。這尤其對(duì)中國的高血壓患者更重要，據(jù) 2007 中國血脂指南，高血壓 + 高血脂相當(dāng)中危病人，即一個(gè)高血壓就相當(dāng)于 3 個(gè)危險(xiǎn)因素。故應(yīng)該重視血壓與血脂同時(shí)達(dá)標(biāo)治療。

6. 值得強(qiáng)調(diào)，降壓治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等指標(biāo)也達(dá)到了理想水平。換句話說，對(duì)心血管病的中高危人群，應(yīng)該提倡 “ 五達(dá)標(biāo) ” ，即全面控制心血管病的多重危險(xiǎn)因素。

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