骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診療-5類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的臨床對策-Ra治療

一、西醫(yī)治療

目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療以消除炎癥、控制病情進展為目的，提倡 早期治療和聯(lián)合用藥，我們要正確對待糖皮質(zhì)激素的使用。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 常用藥物分類如下：

（一）非甾體消炎止痛藥（ NSAIDS ）

1. 功效

消炎止痛，緩解癥狀。

2. 常用藥物

雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉、布洛芬、塞來昔布、美洛昔康。

（二）糖皮質(zhì)激素

1. 功效

抗炎止痛，免疫抑制。

2. 常用藥物

潑尼松、得寶松。

3. 不良反應(yīng)

糖脂代謝紊亂、血壓升高、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。因此，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時一定要慎重，雖然使用劑量越大，癥狀緩解越好，但提倡在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中，糖皮質(zhì)激素應(yīng)選擇中、小劑量，每天潑尼松 1g 。

（三）免疫抑制劑

1. 功效

抑制劑免疫，緩解病情。

2. 常用藥物

來氟米特（ 10-20mg/ 日）、甲氨蝶呤（ 10-12.5mg/ 周）、柳氮磺胺吡啶（ 1.5-2g/ 日）、雷公藤多甙片（ 30-60mg/ 日）。

3. 不良反應(yīng)

因為這類藥療效較慢，在治療作用發(fā)生前有可能已出現(xiàn)不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)有血象異常、白細(xì)胞減少、肝功能異常、消化道不良反應(yīng)、腎功能損害。隨著用藥時間的延長，患者免疫功能下降，容易合并感染，甚至出現(xiàn)惡性腫瘤的機率增加。此外，來氟米特和甲氨蝶呤可能會加重患者的肺纖維化，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺纖維化的病人，盡量不要使用這兩種藥。柳氮磺胺吡啶治療類風(fēng)濕時，使用前一定要詳細(xì)詢問患者有沒有磺胺過敏史。雷公藤多甙片可對生殖功能造成影響，因此有生育要求的患者不能使用。

其它治療 RA 免疫抑制劑還有羥氯喹、白芍總苷、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素 A 和硫唑嘌呤。確診類風(fēng)濕后，首選的免疫抑制劑是甲氨蝶呤和來氟米特。當(dāng)患者有較明顯皮損時，可以考慮使用羥氯喹。當(dāng)患者合并明顯的肝功能異常時，可以考慮白芍總苷。當(dāng)患者明確診斷為肺纖維化時，考慮環(huán)磷酰胺。如果患者有較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎且合并肺纖維化，選用環(huán)孢素 A 更合適。硫唑嘌呤對肺纖維化有一定的治療作用。

（四）生物制劑

1. 概念

生物制劑是指以各類具有醫(yī)研價值的碳基生物為原料，利用傳統(tǒng)技術(shù)或現(xiàn)代生物技術(shù)制造，作用于人體各類生理癥狀的預(yù)防、治療和診斷的各種形態(tài)制劑，統(tǒng)稱生物制劑。

2. 主要功效

消炎止痛，緩解癥狀，緩解病情。

3. 常用藥物

最常用的有兩類，一類是 TNF- α抑制劑，另一類是 IL-6 抑制劑。兩類藥物都可產(chǎn)生強大的抗炎作用，但存在用藥時限的問題，如果作為止痛藥給病人臨時用藥一次時起不到控制病情的作用，需要按療程長期應(yīng)用，才能達到緩解病情的目的，而且生物制劑通常要聯(lián)合使用。

4. 不良反應(yīng)

使用生物制劑前，尤其是使用抗腫瘤壞死因子前，要排查患者有沒有結(jié)核，因為生物制劑可能會引起交叉感染和腫瘤。

二、中醫(yī)治療

（一）對痹證的認(rèn)識歷史

中醫(yī)認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于“痹證”范疇，近現(xiàn)代被獨立分出稱為“尪痹”，中醫(yī)對痹證的認(rèn)識發(fā)展過程反映了對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識過程。

最早出現(xiàn)“痹”字概念的醫(yī)學(xué)文獻，是馬王堆三號漢墓出土的帛書，在《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽十脈灸經(jīng)》中有“疾畀（痹）”，“踝痹”，以及“足小指痹”等文字記載，《五十二病方》中還記載了治療痹證的常用藥物，如烏頭、防風(fēng)、白芷等，“痹”在夏商時期就已經(jīng)作為病理名詞或癥狀命名。

春秋戰(zhàn)國時期，《內(nèi)經(jīng)》也為痹病類疾病奠定了基本理論基礎(chǔ)，并列了兩篇有關(guān)“痹證的專論——《痹論》、《周痹》?！端貑?痹論》載：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄八^痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕者也?！薄八^飲食居處，為其病本。”

強調(diào)痹證的發(fā)生，除風(fēng)寒濕邪外，體內(nèi)血脈逆亂、失調(diào)也是發(fā)病的原因，強調(diào)了內(nèi)傷與外感共同致病。同時《內(nèi)經(jīng)》中分析了痹病的常見臨床癥狀：肢體麻木、疼痛、不仁等，提出“寒痹宜溫”的治療原則，詳細(xì)記述了治療痹病的藥物組成、泡制方法及注意事項等。

東漢末年，著名醫(yī)學(xué)家張仲景首次以“歷節(jié)病”來命名關(guān)節(jié)炎，指出“歷節(jié)病”是一種特殊的頑固性痹證。把歷節(jié)病和中風(fēng)及一般痹證相鑒別。指出“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故病歷節(jié)”。說明歷節(jié)病機是：肝腎先虛為病之本，寒濕外侵為病之標(biāo)。即使是肥胖之人，也往往是有余于外，不足于內(nèi)。提出烏頭湯、桂芍知母湯、桂枝白虎湯等著名方劑，至今仍用于治療類風(fēng)濕。

隋代巢元方等編著的《諸病源候論》中，繼承、論述了有關(guān)“歷節(jié)風(fēng)候”，唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈在論述歷節(jié)病的病因病機時，提出了“風(fēng)毒”的概念，為后世醫(yī)家開拓了探討思路，且對歷節(jié)病的辯證治療確定了清熱解毒的方法。

唐宋以來，醫(yī)家提出了“白虎歷節(jié)”的概念，根據(jù)癥狀描述，說明關(guān)節(jié)腫痛劇烈的關(guān)節(jié)炎受到特殊的認(rèn)識，是疾病分類的進步。

金元時期，滋陰派代表醫(yī)家朱丹溪，棄“痹證”“歷節(jié)病”“白虎病”之名，而另立“痛風(fēng)”一門，認(rèn)為“因于風(fēng)者，小續(xù)命湯；因于濕者蒼術(shù)、白術(shù)之類，佐以竹瀝；因于痰者，二陳湯加灑炒黃芩、羌活、蒼術(shù)；因于血虛者，用芎歸之類，佐以紅花、桃仁?！敝斓は鞔_提出“有痰”可以導(dǎo)致痹痛，且痛風(fēng)分成不同的證型。

明代《醫(yī)學(xué)心悟》中記載了對鶴膝風(fēng)的闡述：“復(fù)有患痹日久，腿足枯細(xì)，膝頭腫大，名曰鶴膝風(fēng)?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》中提出了瘀血致痹，用活血化瘀法治療痹證。

溫病學(xué)派的葉天士對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療有所創(chuàng)新，“久病入絡(luò)說”認(rèn)為，風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，化為痰瘀，阻于經(jīng)絡(luò)，需用蟲類藥物，如全蝎、地龍、蜈蚣、穿山甲、蜂房等。

現(xiàn)代名老中醫(yī)焦樹德將尪痹作為獨立病名提出，成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病名，目前臨床廣泛使用。

（二）病因

外感六淫諸邪是發(fā)病的外部因素，正氣不足是根本內(nèi)部原因，瘀血痰濁使病因病機紛繁繚亂，使本病的治療難度增大。

（三）辨證分型

1. 風(fēng)濕痹阻證

風(fēng)為百病之長，易與濕邪相合，風(fēng)濕之邪是致病的外在因素?！督饏T要略》云：“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解”；“風(fēng)令脈浮……濕流關(guān)節(jié)”。提出了風(fēng)濕之邪致人關(guān)節(jié)疼痛。治療當(dāng)以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛為主。方用羌活勝濕湯。

2. 寒濕痹阻證

《素問·痹論篇》指出：“痛者寒氣多也，有寒故痛也。”寒為陰邪，主凝滯收引，易傷陽氣，痹痛多以寒邪為主因?；颊咄飧泻?，導(dǎo)致肌腠、毛竅收縮，衛(wèi)陽受損，陽氣不振，氣血運行不暢，氣血凝滯，脈絡(luò)不通，出現(xiàn)疼痛；寒邪客于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，經(jīng)脈收引，出現(xiàn)筋肉拘急痙攣、關(guān)節(jié)屈伸不利等。治療以溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)為主。中藥治療常選用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等以祛風(fēng)散寒、引經(jīng)通絡(luò)。

3. 濕熱痹阻證

《溫病條辨》指出痹證“因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復(fù)不少”，急性發(fā)作期患者大多以濕熱痹證的形式出現(xiàn)。濕熱侵蝕關(guān)節(jié)、流注筋脈，氣血運行不暢，則肢節(jié)疼痛腫大；濕邪流注下肢，則腳腫如脫。臨床上常選用桂枝芍藥知母湯合四妙丸治療。熱甚痛劇者，可酌量加用忍冬藤、虎杖、海桐皮、桑枝、白花蛇舌草等清熱通絡(luò)藥物。

4. 痰瘀痹阻證

風(fēng)寒濕侵襲，經(jīng)久不愈，循經(jīng)入骨，久則瘀血凝滯，痰濕內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)閉塞，或氣機郁滯，血行不暢，不通則痛。久則痰瘀互阻，膠結(jié)難解，則關(guān)節(jié)畸形，腫脹疼痛，此之謂“頑痹”，病情纏綿難愈。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療過程中，依據(jù)本病必有“痰瘀”的病機，辨病施治，適當(dāng)?shù)丶尤牖低ńj(luò)藥以提高療效。常用藥物有丹參、當(dāng)歸、赤芍、紅花、乳香、沒藥、姜黃、三棱、莪術(shù)、全蝎、地龍、蜈蚣等。

5. 氣血兩虛證

在尪痹發(fā)病演變的過程中，氣血病變也是誘發(fā)其發(fā)生、發(fā)展的基本病機。患者素體羸弱、氣血不足、腠理稀松，故外邪易于侵入，氣血痹阻不通，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著；既病以后，氣血不能充盈，外邪乘虛而入，正氣無力驅(qū)邪，經(jīng)絡(luò)阻滯；又或痰濁瘀血，阻于經(jīng)絡(luò)，深入關(guān)節(jié)筋脈，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。此證型治療宜在臟腑辨證的基礎(chǔ)上調(diào)和氣血。

6. 肝腎不足證

《素問·評熱病論篇》指出：“邪之所湊，其氣必虛。”痹證的發(fā)生與素體稟賦不足、氣血虧虛，尤其是肝腎虧虛相關(guān)。腎為先天之本，藏精主骨生髓。肝為罷極之本，藏血主筋疏通氣機，統(tǒng)司筋骨關(guān)節(jié)。腎虛精虧則骨節(jié)不利、骨髓不充；精血同源，精虧則氣血生化不足、肝體不得用；肝腎不足，則骨節(jié)筋脈失榮、氣血運行滯澀，發(fā)為肢體廢萎不用、疼痛不已；肝失疏泄，易聚濕生痰，痰凝血瘀，結(jié)于皮下，則形成皮下結(jié)節(jié)，結(jié)于關(guān)節(jié)，不通則痛。臨床治療常選用獨活寄生湯加減。

（四）外治法

內(nèi)治法是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)，目前中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還廣泛開展了外治法，包括灸法、中藥熏洗、針刀、手法按摩等，這些方法能改善患者的癥狀及關(guān)節(jié)功能。

三、小結(jié)

對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，一旦確診，應(yīng)早期應(yīng)用免疫抑制劑。應(yīng)用時，一定要關(guān)注藥物的不良反應(yīng)。在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的過程中，要發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，并結(jié)合辨病治療，選擇中藥，才能獲得最佳療效。外治法是內(nèi)治法的有益補充，對于緩解患者的癥狀很有幫助。