骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診療-4類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的臨床對策-發(fā)現(xiàn)RA及RA的鑒別

一、發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕病是一大類病因不同，但都累及關(guān)節(jié)及周圍軟組織，引起疼痛的疾病。其中由異常的自身免疫引起，主要影響身體的結(jié)締組織的一大類疾病稱為結(jié)締組織病。所以風(fēng)濕病與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的免疫學(xué)的關(guān)系最為密切。風(fēng)濕病又被叫做風(fēng)濕免疫病。

（一）流行病學(xué)特點(diǎn)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎簡稱 RA ，是一種少見病，發(fā)病率大約千分之三，能導(dǎo)致肢體殘疾的嚴(yán)重不良后果，所以強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早識別、早干預(yù)才能改善預(yù)后，因此提高 RA 的認(rèn)識水平非常重要。

（二）病因

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因目前并不清楚，主要考慮有 3 個方面因素：

1. 感染

尤其是 EB 病毒的感染。

2.. 免疫異常

感染導(dǎo)致的異常自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生針對滑膜的自身抗體，從而導(dǎo)致滑膜炎反復(fù)加重，被認(rèn)為是類風(fēng)濕發(fā)生的基本機(jī)制。

3. 遺傳因素

可能與Ⅱ類組織相容性抗原 HLA-DR4 相關(guān)，本病存在家族聚集現(xiàn)象。
（三）臨床表現(xiàn)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)由兩大部分組成。一是關(guān)節(jié)表現(xiàn)，一是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種系統(tǒng)受累疾病，而不是單純的關(guān)節(jié)炎。

1. 關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)

骨與骨的鏈接構(gòu)成關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面由關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)下骨板構(gòu)成，旁邊有滑膜，外面有一層關(guān)節(jié)囊，周圍附著著肌腱和肌肉。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理改變?yōu)榛ぱ祝P(guān)節(jié)滑膜異常增生，形成絨毛狀，出入關(guān)節(jié)腔，對關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、肌腱等組織進(jìn)行侵蝕，對關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。

2. 關(guān)節(jié)表現(xiàn)

以雙手指間關(guān)節(jié)、 掌指關(guān)節(jié) 、腕、肘等關(guān)節(jié)受累最為多見。常伴關(guān)節(jié)腫脹、壓痛和腰痛，顳頜 關(guān)節(jié)也可受累。腕關(guān)節(jié)畸形是常見的體征，在 X 光片下可以看到骨質(zhì)疏松、囊性變、關(guān)節(jié)面破壞、骨性融合。

PPT7 右側(cè)的兩幅圖片是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期引起的關(guān)節(jié)畸形， 掌指關(guān)節(jié) 半脫位，手指向指側(cè)傾斜，遠(yuǎn)端指尖關(guān)節(jié)呈天鵝型畸形，近端指尖形成紐扣彎的畸形。重癥患者可出現(xiàn)骨性強(qiáng)直，活動受限，直至完全喪失功能，生活不能自理。

臨床很多患者合并手部骨關(guān)節(jié)炎， PPT8 左側(cè)圖片顯示的患者指關(guān)節(jié)伴有輕微紅腫，帶有輕微的握拳不力，盆腔壓痛非常明顯，有較明顯的關(guān)節(jié)活動受限。對患者進(jìn)行了相應(yīng)的檢查，發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子異常，而確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

3. 關(guān)節(jié)外癥狀

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)除關(guān)節(jié)癥狀外，還可以出現(xiàn)多臟器受累的表現(xiàn)。

（ 1 ）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：皮膚、內(nèi)臟或關(guān)節(jié)附近可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)好發(fā)于關(guān)節(jié)伸側(cè)，有時在鷹嘴附近可看到類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，這種結(jié)節(jié)通常伴有一定程度的壓痛，隨著病程的緩解，壓痛可以減輕甚至消失。

（ 2 ）皮疹

（ 3 ）肺間質(zhì)纖維化：較為多見。

（ 4 ）心臟：大約 20% 的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)心包炎，程度不嚴(yán)重，心內(nèi)膜炎和心肌炎屬于罕見。

（ 5 ）腎臟損傷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎由于長期用藥有可能造成腎臟的損傷。

（ 6 ）周圍神經(jīng)：一般不累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，患者多表現(xiàn)為身體的麻木疼痛。

（ 7 ）血液系統(tǒng)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者有時還合并貧血。

（ 8 ）精神系統(tǒng)：由于本病的慢性疼痛、反復(fù)發(fā)作、反復(fù)加重，患者可出現(xiàn)抑郁癥狀。

（四）影像學(xué)表現(xiàn)

1. 放射學(xué)檢查

雙手正位相、高分辨 CT 對確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)損害以及有無肺間質(zhì)纖維化有非常重要的意義。

PPT10 左圖是中晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的雙手正位像，除明顯指偏外，患者的關(guān)節(jié)半脫位非常明顯，且存在雙腕骨性融合，還可以看到關(guān)節(jié)面下囊變。右圖是相對早期的類風(fēng)濕肺纖維化，肺纖維化好發(fā)于胸膜下，可以看到胸膜下有一些網(wǎng)格影。

2. 核磁共振

多運(yùn)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期，骨質(zhì)破壞不明顯，普通 X 光片檢測不出時，核磁共振可為明確患者的滑膜炎提供確診依據(jù)。

3. 超聲檢查

近年來關(guān)節(jié)超聲開展得越來越廣泛，對于診斷和評估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有重要意義。

PPT11 左圖是正常的關(guān)節(jié)囊超聲圖像，白色的線是骨質(zhì)，骨皮質(zhì)之間淡淡的灰色是滑膜，正常情況下滑膜可以表現(xiàn)成淡灰色而且落在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，無腫大。但在右上圖上可以回聲減低，顏色變黑且體積增大，出現(xiàn)滑膜的增生、水腫。右下圖更明顯，滑膜水腫增厚，關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)受損。當(dāng)滑膜水腫增厚時用關(guān)節(jié)超聲能量多普勒測水流信號，如果病人處在滑膜炎急性期，可以看到水流信號增加，可以判斷滑膜水腫是急性的還是相對慢性的以及程度。

超聲檢查無創(chuàng)，且較簡便，能快速判斷病情，在很多醫(yī)院風(fēng)濕科的臨床醫(yī)生自己都可以操作。

PPT12 顯示的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)受損的超聲表現(xiàn)。骨增殖造成骨邊緣呈不規(guī)則狀，邊界不清晰，超聲表現(xiàn)為骨皮質(zhì)不連續(xù)，常常伴有急性滑膜炎改變。骨侵蝕是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特征性改變，通過 X 線發(fā)現(xiàn)骨侵蝕的特異性較高，但早期病變的檢出敏感性較差，而超聲在診查早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生骨侵蝕方面作用非常重要。色譜和超聲可以在病程不超過 3 個月的早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中發(fā)現(xiàn)骨侵蝕，檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于普通 X 線片。大量研究已證實(shí)，在很多關(guān)節(jié)部位如手腕、肩關(guān)節(jié)，超聲檢查發(fā)現(xiàn)骨侵蝕的敏感性優(yōu)于 X 線。

（五）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.RF

2. 抗 CCP

3.ESR 、 CRP

4. 抗核抗體譜

類風(fēng)濕有時和其他的結(jié)締組織病一起發(fā)生，稱為重疊綜合征?？购丝贵w譜的化驗(yàn)有時可以提示其他結(jié)締組織病的診斷。

（六）特殊類型

1. 回紋型風(fēng)濕癥

表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作，好發(fā)于手指、腕、肩、膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)完全消退。緩解期實(shí)驗(yàn)室檢查和 X 線檢查均正常，滑膜液和滑膜組織也沒有類風(fēng)濕急性期的特征性改變，這種患者在反復(fù)中容易被診斷為精神癥狀。發(fā)作期由于關(guān)節(jié)明顯紅腫且起病突然，容易被誤診為痛風(fēng)，但血尿酸水平正常。 50% 的患者在初次發(fā)病的多年后發(fā)展成為持續(xù)性的滑膜炎，且出現(xiàn)類風(fēng)濕的其他特征性表現(xiàn)。

2.Felty 綜合征

其典型三聯(lián)征為多關(guān)節(jié)炎、脾腫大及中性粒細(xì)胞減少。多伴有淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少、發(fā)熱或體重減輕的癥狀?；颊哳愶L(fēng)濕因子高效價陽性，但發(fā)病機(jī)制不清，激素和免疫制劑的使用要積極些。

3. 緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征 (RS3PE)

臨床表現(xiàn)為對稱性的手背部凹陷性水腫、腱鞘及手關(guān)節(jié)炎的急性炎癥，足關(guān)節(jié)均可受累， RF 陰性。對小劑量激素的反應(yīng)非常敏感。

（七）病程特點(diǎn)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為慢性病程，在不同的患者表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。

1. 持續(xù)加重

最多見。

2. 頓挫型

表現(xiàn)出好好壞壞。

3. 自限性

最少見的。病人表現(xiàn)出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎后治療效果非常好或病程非常短，慢慢便治愈。但是不能忽視難治性類風(fēng)濕，這類患者不僅持續(xù)加重，而且給予治療并沒有得到有效控制，最終造成反復(fù)發(fā)生的滑膜炎，骨質(zhì)破壞持續(xù)進(jìn)展，目前尚無好的治療方法。

PPT16 的圖表顯示的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的不同病程特點(diǎn)。橫坐標(biāo)是時間，縱坐標(biāo)是疾病活動度。紅線是在急性活動后慢慢趨于緩和，病情活動度消失。綠線是慢性進(jìn)展、反復(fù)加重的過程。黃線是頓挫型間斷發(fā)作。

PPT17 圖片反映的是病程特點(diǎn)與病情進(jìn)展之間的關(guān)系。橫坐標(biāo)是時間，縱坐標(biāo)是嚴(yán)重程度。曲曲折折的實(shí)線反映的是功能障礙在持續(xù)加重，細(xì)虛線反映的是炎癥曲曲折折，但一直沒有完全緩解。間斷的虛線表示骨質(zhì)損害在進(jìn)行性加重。

（八）診斷標(biāo)準(zhǔn)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)又稱為分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.1987 年美國風(fēng)濕病學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)

包括 7 項：

（ 1 ）晨僵：關(guān)節(jié)及其周圍晨僵大于 1 小時。

（ 2 ） 3 個或以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎。

（ 3 ）手關(guān)節(jié)炎。

（ 4 ）對稱性關(guān)節(jié)炎。

（ 5 ）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。

（ 6 ）血清類風(fēng)濕因子陽性。

（ 7 ） X 線改變：手、腕。

滿足其中 4 條，并且持續(xù)時間大于 6 周，即可診斷。

2.2009 年的診斷標(biāo)準(zhǔn)

這一標(biāo)準(zhǔn)主要采用積分法，從患者的 4 個方面進(jìn)行評分并進(jìn)行累加，如果 ≧ 6 分便可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 4 個方面是：

（ 1 ）受累關(guān)節(jié)數(shù)：越多小關(guān)節(jié)受累，評分越高，最多可記 5 分。

（ 2 ）血清學(xué)抗體檢測：包括類風(fēng)濕因子和抗 CCP 抗體，只要有 1 項呈低度陽性（超過正常值 3 倍）可記 3 分。

（ 3 ）滑膜炎持續(xù)時間： ≧ 6 周記 1 分

（ 4 ）血沉或 CRP ：如果增高可記 1 分。

1987 年的標(biāo)準(zhǔn)和 2009 年的標(biāo)準(zhǔn)相比，前者包括了癥狀特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了時間性，更重要的是強(qiáng)調(diào)了影像學(xué)的變化。 2009 年的新標(biāo)準(zhǔn)更強(qiáng)調(diào)抗體的檢測。這兩個標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合使用， 2009 年新標(biāo)準(zhǔn)更適合疾病的早期診斷，在改善患者預(yù)后方面做得較好。但如果 X 光片已看到明確的關(guān)節(jié)破壞，其他方面達(dá)不到 2009 年的新標(biāo)準(zhǔn)，還是需要結(jié)合 7 條老標(biāo)準(zhǔn)來看。

（九）評估方法

常用的評估指標(biāo)有以下幾種：

1.DAS

疾病活動性評分（ Disease activity score, DAS ）最初是設(shè)計用來幫助臨床醫(yī)生判斷疾病活動情況，以調(diào)整 DMARDS 的治療，經(jīng)過修改后成為 DAS28 ，現(xiàn)在多用于歐洲的臨床藥物研究。它是根據(jù)患者的癥狀、體征、 DAS 評分和炎性指標(biāo)化驗(yàn)綜合做出判斷。

DAS28 包括人體 28 個關(guān)節(jié)的壓痛計數(shù)，腫脹計數(shù)， ESR 或 CRP 的水平以及病人的自身綜合評估四個項目，應(yīng)用如下公式加以運(yùn)算，最后得出一個分?jǐn)?shù)，用來評估類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的疾病活動性。公式如下： DAS(4) = 0.54 × sqrt(RAI) + 0.065 × (swollen28) + 0.33 × Ln(ESR) + 0.0072 × GH 。

28 個關(guān)節(jié)包括：腕（ 2 個）、肘（ 2 個）、肩（ 2 個）、膝（ 2 個）、雙手近指關(guān)節(jié)（ 10 個）、掌指關(guān)節(jié)（ 10 個）。

DAS28>5.1 提示病情高度活動； DAS28<3.2 提示病情低度活動； DAS28<2.6 提示病情緩解。

2.CDAI

關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、醫(yī)生的評估和患者的評估，四部分的得分為 CDAI 。 CDAI<2.8 意味著臨床緩解。作為治療目標(biāo)，較方便使用。

3.SDAI

SDAI 是在 CDAI 的基礎(chǔ)上增加了一個炎性指標(biāo)。

二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別

（一）骨關(guān)節(jié)炎

第一，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎都是慢性疼痛的疾病，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疼痛程度較重，持續(xù)時間較長。第二，兩者都可以發(fā)生于手關(guān)節(jié)，呈對稱性，但骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生在手關(guān)節(jié)時往往形成特征性的 Heberden 結(jié)節(jié)；第三，晨僵方面，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的晨僵持續(xù)時間很長，骨關(guān)節(jié)炎相對程度輕、時間短；第三，影像學(xué)方面，除退行性改變外，都可以見到關(guān)節(jié)面下的囊變，但是骨關(guān)節(jié)炎的囊變相對較少，且退行性改變多表現(xiàn)為骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨變薄等特點(diǎn)。

鑒別要點(diǎn)是：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)滑膜炎的表現(xiàn)，腫脹、壓痛、盆腔改變很突出，且類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有特異性的抗體，屬于一種系統(tǒng)性損害的疾病。

（二）痛風(fēng)

1. 相似點(diǎn)

均以關(guān)節(jié)腫痛為主要表現(xiàn)，手關(guān)節(jié)可受累，呈多發(fā)性，影像學(xué)可看到關(guān)節(jié)骨質(zhì)受損。

2. 鑒別要點(diǎn)

痛風(fēng)引起的關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)時間較短，雖然可以發(fā)生于手關(guān)節(jié)，但更多發(fā)的是下肢關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)受累，慢性反復(fù)發(fā)作后容易在局部形成突出的、龐大的痛風(fēng)石。而類風(fēng)濕造成的關(guān)節(jié)損害最終以關(guān)節(jié)畸形改變?yōu)橹?，影像學(xué)檢查可以看到毀損型關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，嚴(yán)重的骨質(zhì)受損。痛風(fēng)的骨質(zhì)受損表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下紅石樣的骨質(zhì)破壞，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面的損害，而且在超聲檢查下可以看到痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)有高回聲的晶體。

痛風(fēng)主要表現(xiàn)為腎臟損害，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為肺臟損害。

痛風(fēng)往往急性起病，腫痛劇烈，而類風(fēng)濕作為一種慢性疾病，起病相對隱匿。

痛風(fēng)中青年高發(fā)，而且往往合并其他代謝綜合征，高血壓、高血脂、冠心病者容易合并痛風(fēng)，血尿酸顯著升高；而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則有特異性的抗體。

PPT28 圖片上患者左手第二掌指關(guān)節(jié)有明顯的灼熱疼痛，形成局部腫塊，顏色稍發(fā)紅，尖端指關(guān)節(jié)畸形，化驗(yàn)檢查類風(fēng)濕因子陽性，血尿酸顯著增高，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作在第二掌指關(guān)節(jié)形成痛風(fēng)石。

PPT29 顯示的是指關(guān)節(jié)旁痛風(fēng)石的超聲表現(xiàn)，痛風(fēng)石是尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)軟骨表面形成沉淀所產(chǎn)生的硬物結(jié)節(jié)。痛風(fēng)石常出現(xiàn)在指關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或背側(cè)，也可以出現(xiàn)在其他關(guān)節(jié)。超聲表現(xiàn)為低回聲與高回聲混雜，密度不均勻，伴或不伴有多普勒水流信號。

（三）銀屑病關(guān)節(jié)炎

銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種伴有銀屑病的炎癥性關(guān)節(jié)病變，受累關(guān)節(jié)可以出現(xiàn)腫脹、疼痛、晨僵，反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)毀損和畸形。根據(jù)受累關(guān)節(jié)的分布可以分為 5 種類型：第一種是對稱性多關(guān)節(jié)型，第二種是不對稱性小關(guān)節(jié)型，第三種是遠(yuǎn)端指尖關(guān)節(jié)炎型，第四種是殘毀性關(guān)節(jié)炎型，第五種是脊柱病型關(guān)節(jié)炎。第五種容易與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎區(qū)分。第一種最為多見，表現(xiàn)類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可以出現(xiàn)晨僵、多關(guān)節(jié)受累、多關(guān)節(jié)腫脹、結(jié)節(jié)。第二種多為 5 個以下關(guān)節(jié)受累，可以是大關(guān)節(jié)也可以是小關(guān)節(jié)，呈非對稱性分布，伴有腱鞘炎。第三種的特征是遠(yuǎn)端指尖關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)畸形，但沒有指側(cè)傾斜，疼痛程度較輕，常伴有指甲病變。第四型的關(guān)節(jié)破壞最為嚴(yán)重，多侵犯手足等多個關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骨質(zhì)溶解，銀屑病皮損最為嚴(yán)重。

銀屑病關(guān)節(jié)炎還有一些特征性的指甲病變，病變可侵蝕指甲頂端凹陷、夾板增厚、色澤發(fā)暗或有白甲，指甲表面有痛處。指甲病變嚴(yán)重時甚至可以有剝離。銀屑病關(guān)節(jié)炎的化驗(yàn)檢查，類風(fēng)濕因子陰性。

PPT31 顯示的是一例銀屑病關(guān)節(jié)炎患者，男性， 20 歲，病人遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)受累，屈曲畸形較明顯，手背上可以看到白色銀屑樣附著的皮屑，具有典型銀屑病的皮損，關(guān)節(jié)受累以遠(yuǎn)端指尖為主，類風(fēng)濕因子陰性，診斷并不難。但先出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的癥狀，而未出現(xiàn)皮膚病變時，診斷不太容易，對需要仔細(xì)檢查頭皮、手關(guān)節(jié)伸以及生殖器等部位，了解是否有皮損或指甲病變以確診。

（四）硬皮病

硬皮病發(fā)病較隱匿， 90% 患者以雷諾現(xiàn)象起病?；颊叱Ｔ诤浠蚯榫w激動時出現(xiàn)雙手的雷諾現(xiàn)象，手指變冷、變白、疼痛、麻木、對稱性的手指腫脹或僵硬、指腹變薄或凹陷，甚至引起潰瘍。硬皮病的皮膚病變通常分為三個時期：水腫期、硬化期和萎縮期，也會造成關(guān)節(jié)腫脹、不適、活動無力的現(xiàn)象。硬皮病患者的關(guān)節(jié)癥狀可以表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)疼痛，通常呈對稱性，部分患者出現(xiàn)活動障礙。晚期發(fā)生攣縮，使關(guān)節(jié)固定在基本位置，畸形有時與皮膚硬化有關(guān)。

PPT33 顯示的是一例典型的硬皮病導(dǎo)致的手關(guān)節(jié)畸形?；颊叩氖种?、皮膚有蠟樣光澤，手關(guān)節(jié)已呈攣縮畸形，不能恢復(fù)功能位，只能輕微活動。

三、小結(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性受累疾病，可造成非常嚴(yán)重的臟器受累，如肺間質(zhì)纖維化；除化驗(yàn)檢查外，影像學(xué)檢查十分必要；目前有 2 個診斷標(biāo)準(zhǔn)；即使類風(fēng)濕因子陰性，也不能排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，還需要結(jié)合患者其他的臨床表現(xiàn)綜合判斷。