骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診療-1骨關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診治-病因病機

一、骨關(guān)節(jié)炎

（一）定義

骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。

（二）流行病學(xué)

本病中年后多發(fā)， 40 歲人群患病率為 10%-17% ， 60 歲以上可達 50% ，而 75 歲以上高達 80% 。本病最終致殘率可達 53% 。

（三）發(fā)病原因

目前認為骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、遺傳等因素相關(guān)。

（四）病理特點

關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。

（五）好發(fā)部位

關(guān)節(jié)炎好發(fā)于人體負重大的關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等。

二、骨痹的定義

中醫(yī)沒有“骨關(guān)節(jié)炎”的病名，但從骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)來看，屬于中醫(yī)“骨痹”范疇。中醫(yī)對骨痹的定義是因氣血虧虛，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致氣血運行不暢，筋骨失 養(yǎng) 的病證。主要表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)沉重、僵硬、疼痛，甚則畸形強直、拘攣屈曲。

三、骨痹的歷史沿革

“骨痹”病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問 · 痹論》中認為 ： “ 風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也 …… 以冬遇此者為骨痹 …… 痹在于骨則重 …… 骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！敝赋龆靖惺茱L(fēng)、寒、濕邪是骨痹的病因?！端貑?· 長刺節(jié)論》篇：“病在骨，則骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！敝赋龉潜缘陌l(fā)病部位在骨，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)的沉重、疼痛為主要特點。

《素問 · 氣穴論》篇中說： “ 積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹 ……” 指出骨痹的發(fā)病原因為寒邪久羈，氣血失調(diào)。 在 《金匱要略》 “ 中風(fēng)歷節(jié)病 ” 篇中提到的 “ 盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸 ” 癥狀與骨痹的臨床表現(xiàn)頗為相似。在孫思邈的《備急千金要方》中提到“骨極”，認為骨痹可發(fā)展為骨極，癥狀為牙齒苦痛，手足酸痛，不能久立，屈伸不利，身痹，骨髓酸，是骨痹累及腎的后果，臨床表現(xiàn)有腎虛的表現(xiàn)。

而宋代《圣濟總錄》中記載了治療骨痹的 6 種方法，主要從腎虛及寒濕論治。清代醫(yī)學(xué)家張璐指出：“骨痹者 …… 其證痛，苦攻心，四肢攣急，關(guān)節(jié)浮腫?！碑?dāng)代李濟仁主編的《痹證通論》和路志正主編的《痹病論治學(xué)》都將骨痹作為一個獨立的疾病論述。

從骨痹的歷史沿革可以看到，由《黃帝內(nèi)經(jīng)》的提出到當(dāng)代專著中作為一個獨立的病名，骨痹逐步發(fā)展、充實、形成一個完整的理論體系。

四、 骨痹的病因病機

（一）病因

1. 感受外邪

風(fēng)、寒、濕邪侵襲人體，或濕熱之邪侵襲人體，留滯筋骨、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)、氣血運行不暢，關(guān)節(jié)氣血閉阻不通，不通則痛發(fā)，病為骨痹。

2. 正氣虧虛

《內(nèi)經(jīng)》非常強調(diào)正氣虧虛在痹病發(fā)生中的作用，提出 “ 風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人 ” ， “ 不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”，都指出如果人體的正氣充足，即使外感風(fēng)、寒、濕熱等病邪也不能導(dǎo)致痹病的發(fā)生。 在 《諸病源候論》中： “ 痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹也 …… 由人體虛，腠理開，風(fēng)邪在于筋故也 ” 。指出正氣虧虛為痹病發(fā)生的重要原因?！端貑?· 逆調(diào)論》 “ 腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也 …… 故不能凍栗，病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也 ” 。指出腎虛髓減是骨痹的病因。以上論著都指出人體正氣虧虛，外邪易于侵襲，導(dǎo)致骨痹的產(chǎn)生，強調(diào)正氣虧虛在骨痹發(fā)病中的作用。

腎藏精，主骨生髓，腎虛則骨弱髓空，不能束骨而利關(guān)節(jié)。肝腎同源，腎精不足則不能滋生肝陰肝血。肝主筋，肝體不足，則不能滋榮筋腱，以致筋攣節(jié)痛，這是骨痹的病因。

3. 痰瘀痹阻

痰主要是因為飲食不節(jié)，損傷脾胃，或外感濕邪，郁而生痰，痰濕內(nèi)停所致。而瘀血是因為痹久入絡(luò)，血行遲緩，從而瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，凝聚骨節(jié)，使經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，發(fā)為骨痹。清代王清任《醫(yī)林改錯 · 卷下》中提出瘀血可以致痹。而葉天士在《臨證指南醫(yī)案卷七》 “ 痹 ” 篇中提出 “ 久病入絡(luò) ” 的學(xué)術(shù)思想。認為 “ 風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò) ” 。指出痹證日久，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，并且提出運用蟲類藥治療痹證。

（二）病機

骨痹的主要病機為：經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，筋骨失養(yǎng)。

（三）病位

骨痹的病位主要在骨，可涉及筋、肉、關(guān)節(jié)，與肝脾腎密切相關(guān)。肝主筋，脾主肉，腎主骨，故與肝脾腎密切相關(guān)。

（四）病性

多虛實夾雜。實表現(xiàn)為風(fēng)、寒、濕、熱、外邪，以及痰、瘀等內(nèi)生的病理產(chǎn)物；虛為肝脾腎氣血虧虛。

五、 骨關(guān)節(jié)炎的診斷

骨關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床癥狀、體征，并結(jié)合輔助檢查。

（一）癥狀

1. 疼痛

疼痛是骨關(guān)節(jié)炎的主要癥狀，也是導(dǎo)致功能障礙的主要原因。疼痛以負重關(guān)節(jié)及雙手最易受累。疼痛的特點為隱匿發(fā)作、持續(xù)鈍痛，多發(fā)生于活動后，休息可以緩解。隨著病情進展，關(guān)節(jié)活動可因疼痛而受限，甚至休息時也可發(fā)生疼痛?！?

2. 晨僵和粘著感

晨僵提示滑膜炎的存在。但和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同，時間比較短暫，幾分鐘至十幾分鐘，一般不超過 30 分鐘。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的晨僵往往大于 1 小時。

3. 其他癥狀

隨著病情進展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣曲、不穩(wěn)定。由于關(guān)節(jié)表面吻合性差、肌肉痙攣和收縮、關(guān)節(jié)囊收縮以及骨刺等引起機械性閉鎖，可發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙。

（二）體征

1. 關(guān)節(jié)腫脹

因局部骨性肥大或滲出性滑膜炎引起關(guān)節(jié)腫脹，在急性炎癥期可伴局部溫度增高，甚至關(guān)節(jié)積液和滑膜肥厚，嚴重者可見關(guān)節(jié)畸形、半脫位等。

2. 壓痛和被動痛

受累關(guān)節(jié)局部可有壓痛，尤其是有關(guān)節(jié)積液的，壓痛較明顯。有時雖無壓痛，但被動活動時可發(fā)生疼痛。

3. 關(guān)節(jié)活動彈響 ( 骨摩擦音 )

關(guān)節(jié)活動彈響以膝關(guān)節(jié)多見。在活動時可以聽到 “ 咔噠 ” 聲。主要是為軟骨缺失和關(guān)節(jié)欠光整所致，關(guān)節(jié)面粗糙、不光整，活動時產(chǎn)生摩擦，故稱為骨摩擦音。

4. 活動受限

由于骨贅、軟骨喪失、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣以及關(guān)節(jié)破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限。

（三） 常見受累關(guān)節(jié)

1. 手

手關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)常見的受累關(guān)節(jié)之一。表現(xiàn)為遠端指間關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大，稱赫伯登（ Heberden ）結(jié)節(jié)。而出現(xiàn)在近端指間關(guān)節(jié)伸兩側(cè)骨性膨大，稱為布夏爾（ Bouchard ）結(jié)節(jié)，好發(fā)于中指和示指?？砂橛薪Y(jié)節(jié)局部輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關(guān)節(jié)受累后其基底部骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形。這些都是骨關(guān)節(jié)炎在手部的特征性表現(xiàn)。

2. 膝關(guān)節(jié)

原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎影響膝關(guān)節(jié)最為常見。患者常訴關(guān)節(jié)有咔噠音，走路時感疼痛，休息后可以減輕，久坐久站時覺關(guān)節(jié)僵硬，走動及放松肌肉后僵硬感消失。癥狀時輕時重，甚至每天可有差別。關(guān)節(jié)腫大常由于骨質(zhì)增生，也可以由少量的關(guān)節(jié)積液所致，如果關(guān)節(jié)出現(xiàn)急性腫脹，往往提示關(guān)節(jié)腔出血。

3. 脊柱關(guān)節(jié)

常見的受累關(guān)節(jié)為頸椎，如鉤椎關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生可使頸神經(jīng)根穿離椎間孔時受到擠壓，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的頸部局限性的疼痛，可放射至前臂和手指，表現(xiàn)為手指麻木及活動欠靈活等。

如因椎體后緣的骨贅可突向椎管而擠壓脊髓，引起下肢、繼而上肢麻木、無力，甚而四肢癱瘓。椎動脈受壓時可出現(xiàn)基底動脈供血不足的表現(xiàn)，如頭暈。胸椎的退行性變較少發(fā)生。在腰椎，腰 4-5 ，腰 5- 骶 1 是最易發(fā)生椎間盤突出之處，主要癥狀為腰痛伴坐骨神經(jīng)痛。

4. 髖關(guān)節(jié)

髖關(guān)節(jié)的原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎在我國較為少見。繼發(fā)性的髖關(guān)節(jié)炎常由股骨頭或股骨頸骨折后缺血性壞死引起，或先天性髖脫位，或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等引起。臨床表現(xiàn)主要為髖部疼痛，當(dāng)病情發(fā)展嚴重時，髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，代償性腰椎前凸，下背部疼痛，甚至不能行走。檢查髖關(guān)節(jié)局部壓痛，活動受限， “ 4” 字試驗陽性。

5. 足

跖趾關(guān)節(jié)受累常見，除出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和骨性肥大外，還可出現(xiàn)踇外翻畸形。

（四）輔助檢查

1. 骨關(guān)節(jié)病的輔助檢查包括血尿常規(guī)、血沉、蛋白電泳、免疫復(fù)合物、補體等的檢查，往往這些指標(biāo)正常。

類風(fēng)濕因子及抗核抗體檢查往往陰性或極低度的陽性。

3. 伴有滑膜炎者 C 反應(yīng)蛋白 、血沉（ ESR ）可以輕度升高。

（五）影像學(xué)檢查

1. 骨關(guān)節(jié)炎的 X 線表現(xiàn)

X 線檢查對于診斷骨關(guān)節(jié)炎非常重要。主要表現(xiàn)有以下幾點：

（ 1 ）非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄。

（ 2 ）軟骨下骨硬化和（或）囊性變。

（ 3 ）關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅的形成。

（ 4 ）伴或不伴不同程度的關(guān)節(jié)積液。

（ 5 ）部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。

2. 骨關(guān)節(jié)炎的 B 超表現(xiàn)

（ 1 ）軟骨低回聲模糊、消失。

（ 2 ）半月板的撕裂、變性。

（ 3 ）髕腱炎、肌腱炎。

（ 4 ）關(guān)節(jié)間隙不對稱性的狹窄、變形，骨贅的形成。

（ 5 ）關(guān)節(jié)面下囊性變。

（ 6 ）腘窩囊腫、髕上囊腫、滑膜增厚。

B 超在骨關(guān)節(jié)炎診斷中的重要性越來越受到重視，對早期病變的發(fā)現(xiàn)以及對關(guān)節(jié)周圍軟組織病變的診斷有重要的診斷意義。

3. 骨關(guān)節(jié)炎的核磁（ MRI ）表現(xiàn)

可以顯示關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、半月板及關(guān)節(jié)腔積液等病變。如關(guān)節(jié)軟骨病變，膝交叉韌帶松弛變性，半月板變性、撕裂，滑囊和纖維囊病變。 MRI 對這些病變的診斷優(yōu)于 X 線。

（六） 膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷

膝骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床 + 放射學(xué)標(biāo)準診斷。包括以下 6 條：

1. 近 1 個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。

2.X 線片（站立或負重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成。

3. 關(guān)節(jié)液（至少 2 次）清亮、黏稠，白細胞（ WBC ） <2000/ml 。

4. 中老年患者年齡（≥ 40 歲）。

5. 晨僵≤ 30min 。

6. 活動時有骨摩擦音（感）。

滿足上述 1+2 條，或 1+3+5+6 條，或 1+4+5+6 條，可診斷為 膝骨關(guān)節(jié)炎。

（七）髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準

也是依據(jù)臨床 + 放射學(xué)標(biāo)準來診斷。主要有以下 4 條：

1. 近 1 個月內(nèi)反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛。

2. 血沉 ≤20mm/h 。

3.X 線示骨贅形成。

4.X 線示髖關(guān)節(jié)間隙變窄。

滿足上述 1+2+3 條，或 1+2+4 條，或 1+3+4 條者， 可以診斷為 髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

（八） 手骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準

主要有以下 5 條：

1.1 個月來大多數(shù)日子手痛、發(fā)酸、晨僵。

2. 雙側(cè)的第 2 、 3 指遠指和近端指間關(guān)節(jié)以及第 1 腕掌關(guān)節(jié) 10 個指定關(guān)節(jié)中 2 個或 2 個以上關(guān)節(jié)出現(xiàn)硬性組織肥大。

3. 指關(guān)節(jié)腫脹不多于 2 個。

4.1 個以上遠端指間關(guān)節(jié)腫脹。

5. 以上 10 個指定的指關(guān)節(jié)中 1 個或 1 個以上關(guān)節(jié)畸形。