肝性腦病的診療及預(yù)防-5肝性腦病的治療進(jìn)展
肝性腦病的治療進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 楊昭徐
一、門診肝性腦病處理簡明流程 對一些疑似的病進(jìn)行篩查，看看有沒有肝功能的損害，有沒有隱形的肝功能損害，比如有肝硬化的改變，有脾大，脾功能亢進(jìn)，有沒有精神神經(jīng)方面顯性的改變，如果兩方面都有，符合肝性腦病的是顯性的。如果沒有只能做智能測試，或者做電生理的檢查，來確定有沒有輕微的肝性腦病，如果確定有輕微的肝性腦病，從 0-5 這5個(gè)階段，應(yīng)該來搜尋一下有沒有誘因，實(shí)際上即明確了診斷，又提供了治療的策略。如果發(fā)現(xiàn)誘因，要采取對策，一個(gè)要消除誘因，又要采取對策。如果沒有發(fā)現(xiàn)誘因，那就是輕微的肝性腦病，進(jìn)一步按各期進(jìn)行處理。有誘因的按照顯性的肝性腦病，按照 I 到 IV 來分別處理。如果沒有的，在 III IV 期，應(yīng)急診可能要送到 ICU 監(jiān)護(hù)，做一個(gè)慢性病的急性危重癥來對待。如果沒有這方面改變，或輕微的肝性腦病，主要用兩個(gè)重要的藥物（ 乳果糖和利福昔明 ），減輕癥狀，延緩復(fù)發(fā)，也可以考慮進(jìn)一步用一些其他的藥， 考慮用甲硝唑和鋅劑 。 二、及早識(shí)別和去除肝性腦病發(fā)病誘因 對以下十個(gè)誘因我們要認(rèn)真搜尋： ① 不適當(dāng)?shù)母叩鞍罪嬍?，了解病人飲食。不適合使用雞蛋。 ② 上消化道出血，時(shí)間很長，血容量減少， ③ 低血容量和低氧血癥， ④ 感染，肺部等， ⑤ 低鉀堿中毒：嘔吐、腹瀉、大量利尿排鉀、放腹水， ⑥ 低血糖，酒精中毒等， ⑦ 長期便秘，已發(fā)生肝性腦病。 ⑧ 氮質(zhì)血癥， ⑨ 藥物：如損肝藥物、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥，沒有過獎(jiǎng)準(zhǔn)字號(hào)的藥物，有損害。 ⑩ 麻醉與手術(shù)。要早期識(shí)別誘因，來預(yù)防其他因素個(gè)別處理。 三、減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收 1. 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、肝性腦病適量蛋白質(zhì)，改善肝代謝功能糾正營，養(yǎng)失衡和長期維護(hù)營養(yǎng)平衡 Ⅰ ～ Ⅱ 期患者不必禁食，應(yīng)限制口服蛋白質(zhì)在（＜ 20g/d ），不超過半個(gè)雞蛋， 3 ～ 5 天。 Ⅲ ～ Ⅳ 期， 24 ～ 48 小時(shí)禁腸內(nèi)補(bǔ)蛋白質(zhì)，病情改善前靜脈滴注葡萄糖、支鏈氨基酸補(bǔ)充熱量?；謴?fù)期：蛋白攝入量為 0.8 ～ 1.0g /kg/d 。營養(yǎng)以植物蛋白為主，保證熱能供應(yīng)（30kcal/d）及維生素補(bǔ)充，高糖食品，維生素 A 、維生素 E 。 2 清潔腸道 （ 1 ）口服或鼻飼乳果糖、乳梨糖、 聚乙二醇 。 （ 2 ）重癥的病人采取清潔灌腸，用生理鹽水或稀醋酸溶液，保持弱酸的環(huán)節(jié)。 3. 乳果糖、乳梨糖 乳果糖 30 ～ 60g/d ，分 3 次口服。乳梨糖 30 ～ 40g/d ，3 次口服也可下鼻伺。目的是降低結(jié)腸 PH 值，使氨變?yōu)殇@鹽排出，抑制結(jié)腸內(nèi)分解蛋白質(zhì)的細(xì)菌，改變生長條件?？箖?nèi)毒素作用，有利于消除便秘等。比較安全、不良反應(yīng)少，個(gè)別人有腹脹的感覺，但可以耐受，可長期應(yīng)用對輕微肝性腦病的病人是很好的治療藥和預(yù)防藥。 4. 口服抗生素 控制腸道感染 （ 1 ）利福昔明代替青霉素，長期服用對腎臟有毒素，是口服后腸道吸收極少的廣譜抗生素對需氧菌、厭氧菌、 G+菌或 G-菌有效，多中心隨機(jī)雙盲對照（新霉素、乳果糖）臨床研究結(jié)論是：療效好、安全、耐受性好、起效快、與其它藥物相互作用少、細(xì)菌耐藥少、性能價(jià)格比好值得推薦。 （ 2 ）甲硝唑 但副作用較大，有腹痛、腹脹現(xiàn)象，所以在應(yīng)用中要關(guān)注其副作用。 5. 調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境 益生菌是含有活菌或死菌（菌體及代謝成分）的生物制品，可以提供有益的環(huán)節(jié)。第二類益生元是一種不被宿主消化的食物成分，能選擇性地被有益菌利用促其繁殖，增進(jìn)宿主健康，如乳果糖等。發(fā)酵后利用其作為能源來繁殖，對人類有益，保持熱酸環(huán)節(jié)，有力與吸收，第三類是叫做合生元含益生菌和益生元兩種成分的微生態(tài)制品，在臨床上可以使用，達(dá)到協(xié)調(diào)作用，也可使用。 根據(jù)隨機(jī)對照臨床研究表明，經(jīng)益生菌、益生元或合生原制劑的治療，肝性腦病患者糞便中非產(chǎn)尿素酶的乳酸菌菌量顯著增加，血氨明顯降低，輕微肝性腦病，智能測試恢復(fù)正常，認(rèn)識(shí)功能增進(jìn)，生命健康質(zhì)量改善，這些都是非常好的辦法，值得大家探討和使用。 四、肝硬化患者腸道菌群失調(diào) （一）特點(diǎn) 1. 結(jié)腸菌群中細(xì)菌的總數(shù)增多： G- 桿菌顯著增多，如大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。 2. 正常結(jié)腸內(nèi)占優(yōu)勢的厭氧菌數(shù)量顯著減少：如雙歧桿菌、真桿菌、擬桿菌。 3. 正常位于結(jié)腸內(nèi)及小腸下段的某些菌種上移：如擬桿菌、銅綠假單孢菌、梭菌。 4. 回腸內(nèi)原稀少的糞鏈球菌大量繁殖、上移。 （二）原因 1. 肝硬化門脈高壓癥導(dǎo)致胃腸道淤血及組織水腫，影響腸腔內(nèi)環(huán)境。 2. 腸蠕動(dòng)減慢延遲，微絨毛損害，降低腸道的清除能力，提供過路菌接觸黏附黏膜的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致細(xì)菌過度生長而發(fā)生腸道菌群失調(diào)。 3. 腸黏膜內(nèi)的 pH 值下降，腸腔內(nèi)的 pH 上升，使細(xì)菌生長受到影響。 4. 腸腔內(nèi)膽鹽的缺乏。 五、腸道黏膜屏障破壞的后果 腸腔的細(xì)菌移位，腸黏膜發(fā)生損害，細(xì)菌可以發(fā)生移位，大體上有兩種移位?？v向方面，腸道黏膜破損后破壞腸道黏膜屏障，透過腸壁到腸系膜淋巴結(jié)，或者通過門靜脈逆流到肝臟，可以通過血流遠(yuǎn)隔到其他臟器，發(fā)生感染，甚至敗血癥，膿毒素血癥。另一條途徑是從腸，從低位到高位，甚至上段的食管通過下咽到氣管到肺，這種細(xì)菌移位本身存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)整腸道菌菌方面有效的策略和措施。 六、腸道營養(yǎng)支持 1. 補(bǔ)充其它重要營養(yǎng)物質(zhì) 鋅是尿素循環(huán)的輔酶。肝硬化患者因營養(yǎng)不良和利尿劑促使尿排鋅增多常伴鋅缺乏。鋅缺乏因減少了對谷氨酰胺合成酶的激活，從而減少氨的清除可誘發(fā)肝性腦病。鋅水平與血氨水平負(fù)相關(guān)，足量的鋅可誘導(dǎo)腸細(xì)胞內(nèi)的金屬硫蛋白對銅的親和作用，鋅可干擾銅等二價(jià)陽離子在腸道的吸收，被金屬硫蛋白結(jié)合的銅不能被吸收，隨糞便排出。鋅制劑藥源較廣、價(jià)格低廉、安全、服用方便、副作用小、可長期服用。每日補(bǔ)充 600mg 鋅可以降低血氨。鋅的作用需要較長時(shí)間口服，至少需要 3 周。 2. 維生素 B1 慢性肝病的晚期階段腸伴有硫胺素（維生素 B1）缺乏，氨毒性及硫胺素缺乏可導(dǎo)致三羧酸循環(huán)酶限速酶（α - 酮戊二酸脫氫酶）活性降低，促使腦細(xì)胞線粒體氧化性損傷、細(xì)胞能量障礙和促炎癥因子釋放。在一些肝性腦病患者在去氨治療后神經(jīng)精神癥狀未完全消除，可能部分的與此有關(guān)。 3. 左旋肉堿 左旋肉堿是廣泛存在于機(jī)體內(nèi)的一種特殊氨基酸，在肝組織中非常豐富。是人體長鏈脂肪酸代謝產(chǎn)生能量必需的一種物質(zhì)，臨床試驗(yàn)證實(shí)其對肝性腦病的治療有效，可降低血氨改善肝性腦病的精神癥狀。根據(jù)報(bào)道隨機(jī)雙盲安慰劑對照治療輕微肝性腦病 125 例結(jié)果血氨水平降低，多項(xiàng)智能測驗(yàn)進(jìn)步或恢復(fù)正常。這個(gè)左旋肉堿是有良好的治療作用的。 七、急性加重期的處理 （一）重點(diǎn)措施 1. 用冰帽降低顱內(nèi)溫度、減少能量消耗保護(hù)腦細(xì)胞。 2. 靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇，深昏迷者考慮氣管插管給氧。 3. 苯妥英鈉通過對 Na-K -ATP 酶的影響，降低腦水腫，有利于防止肝性腦病發(fā)展至Ⅲ～Ⅳ期。 4. 異丙酚通過抑制組織代謝而降低中樞血流，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓。 5. 乙酰半胱氨酸具有良好的抗氧化應(yīng)激作用，可以增加心輸出量、增加組織的氧攝取和利用而改善組織的低氧狀態(tài)。 （二）常用藥物 1.L- 鳥氨酸 - L- 門冬氨酸（商品名雅博司） 能直接參與肝細(xì)胞代謝，激活兩個(gè)重要的解氨毒酶：氨甲酰磷酸合成酶、谷氨酰合成酶。能促進(jìn)體內(nèi)的尿素循環(huán)（鳥氨酸循環(huán)）而降低血氨減少氨的來源，大概使用 10~20g/d 靜脈滴注。副作用小，有良好的解讀作用。在急性加重期選用。 2. 精氨酸 可結(jié)合氨促進(jìn)鳥氨酸尿素循環(huán)而使氨在形成尿素的過程中被清除，降低血氨，但此過程需借助于良好的肝臟功能來完成，肝功能良好才能完成在肝功能衰竭時(shí)缺乏精氨酸酶和鳥氨酸氨甲基酰轉(zhuǎn)移酶而不能發(fā)揮去氨作用，臨床已少用。對于輕的病人有一定作用。肝功能存在正常功能，由于該制劑含氯化氫，有氯離子，現(xiàn)多用于治療堿中毒。所以沒有完全被取消。 3. 氟馬西尼（商品名安易醒） 它是 苯二氮卓 GABA / BZ 復(fù)合受體拮抗劑，臨床多用于拮抗苯二氮卓藥物中毒或麻醉殘余作用，改善意識(shí)障礙?；?肝性腦病與 GABA / BZ 復(fù)合受體蓄積相關(guān)的基礎(chǔ)研究，已將該劑引入治療肝性腦病。對于 III ～ IV 期患者具有促醒作用。該藥起效作用快，半衰期短。起用量為 0.5 ～ 1mg 靜脈注射，或 1mg / h 持續(xù)靜脈滴注。對急性或亞急性發(fā)作有遏制效果，但不推薦不加選擇地常規(guī)應(yīng)用。 4. 納洛酮 納洛酮為特異性阿片類受體拮抗劑，易通過血腦屏障，能抑制垂體前葉釋放 β- 內(nèi)啡肽，使 β- 內(nèi)啡肽失活，阻斷 β- 內(nèi)啡肽所致的腦損傷，通過減輕中樞性呼吸抑制，提高神經(jīng)元的興奮性，促進(jìn)意識(shí)障礙患者清醒，肝性腦病內(nèi)源性 β- 內(nèi)啡肽等活性增加，作為興奮藥。此為治療提供應(yīng)用納洛酮的理論依據(jù)，但這類藥實(shí)際療效不一，國外近 20 年應(yīng)用不多，國內(nèi)有些報(bào)道。應(yīng)用不普遍，作為了解即可。 （三） 物理型人工肝或者生物型人工肝肝臟替代治療 物理型人工肝與腎衰竭時(shí)使用的血液透析的效果類似，通過高分子材料來清除，保持正常血液循環(huán)。生物型人工肝含有豬肝細(xì)胞、人肝細(xì)胞提取，這種新型的系統(tǒng)叫分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)——新型人工肝支持系統(tǒng)，就是取代肝臟工作。清除血漿白蛋白結(jié)合毒，不同情況下的肝性腦病患者都可以使用，對于急性肝衰竭患者，更要考慮，能減輕腦水腫，改善精神狀態(tài)對于肝硬化合并肝性腦病患者，可以減輕肝性腦病的程度，可作為肝移植的過渡療法。 2004 年有一些文獻(xiàn)分析， 治療肝衰竭的患者，人工肝支持系統(tǒng)僅限于慢性基礎(chǔ)急性發(fā)作的情況下才有效。對于急性肝衰竭的患者療效果仍有質(zhì)疑。所以目前用的較多的是慢性肝病患者。效果較好。 （四）肝細(xì)胞移植和肝移植 肝細(xì)胞移植和肝移植肝細(xì)胞移植是用人的肝細(xì)胞通過門靜脈、肝內(nèi)或脾內(nèi)移植；不斷新生干細(xì)胞。肝移植是肝器官整體移植，是治療包括重癥肝性腦病在內(nèi)的各種難治性肝病的有效方法 做內(nèi)外均有治療。對肝衰竭的患者，肝移植是最積極改善癥狀預(yù)防肝性腦病的治療。出現(xiàn)肝性腦病的肝硬化患者，不管其肝性腦病的程度和誘因如何， 預(yù)后都是不佳的。有研究報(bào)道肝性腦病第 1 次出現(xiàn)后，患者 1 年和 3 年的存活率分別是 42% 和 23% 。是術(shù)后不良的效果，這樣的病人大概有一般的病人受打擊。這樣的病人，只能進(jìn)行肝移植。對肝硬化患者，只要無禁忌證， 肝性腦病是肝移植的指征。但慢性肝性腦病的患者行肝移植后，神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)可能不會(huì)或僅有部分改善。因此，是否對持續(xù)性的肝性腦病患者， 在引起腦器官損害前進(jìn)行早期肝移植仍有爭論。如果盡早做，效果更好，神經(jīng)系統(tǒng)可以得到改善。 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
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