肺癌的規(guī)范化診療-5肺癌的中醫(yī)治療

一、概述

肺癌屬于中醫(yī)積聚范疇，為五積之一。中醫(yī)文獻中尚未見有肺癌之病名，但有不少類似肺臟腫瘤的記載。

《素問·咳論篇》“肺咳之狀，咳而喘息，甚則唾血，而面浮氣逆”類似于肺癌上腔靜脈壓迫的表現。

《景岳全書·積聚論治》“勞嗽，聲啞，聲不能出或喘息氣促者，此肺臟積也，必死”，指出肺癌是死癥。

《素問·玉機真藏論》詳細記載了晚期肺癌發(fā)熱、胸痛引肩背、惡液質的癥狀，曰：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形，期六月死 ... 內痛引肩項，期一月死 ... 內痛引肩項，身熱，脫肉破月囷，真藏見，十月之內死 ... 腹內痛，心不便，肩項身熱，破月囷脫肉，眶陷，真藏見，目不見人，立死 ... ”這是祖國醫(yī)學文獻中最早對肺癌臨床癥狀及晚期惡病質的描述，不但有癥狀，而且還有對生存期的預計。

對肺癌的病機目前多傾向于正虛為本，由于正氣虛損，陰陽失調，邪毒乘虛入肺，邪滯于肺，導致肺臟功能失調，肺氣膹郁，宣降失司。氣機不利，血行受阻，津液失于輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻絡脈，于是邪氣瘀毒膠結，日久形成肺部積塊。

因此，肺癌是因虛而得病，因虛而致實，是一種全身屬虛，局部屬實的疾病。

正氣虛損是形成肺癌的內在依據，癌瘤是全身性疾病的局部表現。

二、病理機制

（一）痰濕阻肺

痰濕是臟腑功能失調，水液代謝的局部障礙而引起的病理產物，在肺癌的發(fā)生發(fā)展過程中，痰濕阻肺是其主要的病理機制之一。

（二）熱毒內結

在肺癌的病變過程中，熱毒內結是其常見的病變機制。熱，為陽盛所致，《素問·陰陽應象大論》曰：“陽盛則熱?！被?，則為熱之甚者，在致病過程中，兩者有共同的特點。熱之所生，既可由外邪如風熱、暑熱入侵人體所致，亦可由臟腑功能失常、陰陽氣血失調所內生，如肝火亢盛、肺經郁熱等。此外，過食辛熱厚味或不良嗜好，亦可致火熱內生，如嗜酒、長期吸煙，煙酒之熱燥內蘊于體內，遂成癌瘤，若結于肺，則為肺癌。

（三）氣滯血瘀

氣滯血瘀，積留不去，癌瘤乃成。在肺癌形成和發(fā)展的過程中，機體隨之而出現一系列相應的癥狀，癥見胸悶，胸痛，背痛，痛處不移，痛而拒按，甚者如針刺刀割，唇甲青紫，面色黧黑，痰中見暗紅血絲或血塊，肌膚甲錯，舌質青紫或有瘀斑瘀點，脈澀等。

（四）氣陰兩虛

肺主氣，其性喜潤惡燥，其質嬌脆，易為病邪所傷，風、熱、燥、煙毒、疫癘等外邪內犯，或宿疾如癆瘵等，或因藥石攻伐，治療失當，均易造成肺之氣陰耗損。肺癌為邪毒、痰濁、瘀血在肺中相互搏結，積蓄日久而成，?；療峄?，耗傷肺中氣陰，故氣陰兩虛，是肺的重要病機之一。

三、劉嘉湘教授研究

（一）劉嘉湘教授研究 310 例肺癌證候分布

（ PPT7 ）

如圖所示，圖表為劉嘉湘教授研究 310 例肺癌癥候分布。

辨證為“正虛”（陰虛、氣陰兩虛、脾虛痰濕、陰陽兩虛）者共有 302 例，占所有患者總數的 97.42% ，而辨證分型屬于“邪實”（氣滯血瘀）者 8 例，僅占 2.58% 。其中陰虛和陰兩虛共 248 例，占總數的 80% 。

綜合分析以上結果，肺癌屬“正虛”證候者占絕大多數，支持肺癌以“正虛”為本的學術觀點。

（二）劉嘉湘教授研究 368 例肺癌患者的臨床分期和辨證類型關系

（ PPT8 ）

如圖所示，圖表為劉嘉湘教授研究 368 例肺癌患者的臨床分期和辨證類型關系。

氣虛以Ⅱ期病人為多，氣陰兩虛以Ⅲ期為主，陰虛及陰陽兩虛以Ⅳ期為多。中醫(yī)證型在西醫(yī)分期的各期分布中有極顯著差異（ p<0.005 ）。

提示：原發(fā)性肺癌隨著病期由早到晚發(fā)展，病邪由淺入深，其虛證由氣虛向氣陰兩虛、陰陽兩虛發(fā)展。

中醫(yī)認為，氣屬陽在表，陰津屬陰在里，邪毒入侵，先耗氣傷氣，故早期以氣虛者為多，隨之病邪入里，進一步耗氣傷陰而出現氣陰兩虛之證。至晚期，病邪深入，虛證由氣虛向氣陰兩虛、陰陽兩虛發(fā)展。

從病因病機分析也證明以“正虛”為基礎的辨證分型符合肺癌的病機特點，反映了肺癌“正虛”的演變規(guī)律。

四、辨證論治

（一）肺脾氣虛證：

久嗽痰稀、胸悶氣短、神疲乏力、腹脹納呆、浮腫便溏，舌質淡苔薄，邊有齒痕，脈沉細。

治法：健脾補肺，益氣化痰。

推薦方藥：六君子湯加減。生黃芪、黨參、白術、茯苓、清半夏、陳皮、桔梗、生苡仁、川貝、杏仁等。

（二）肺陰虛證：

咳嗽氣短、干咳痰少、潮熱盜汗、五心煩熱、口干口渴、聲音嘶啞，舌赤少苔、或舌體瘦小、苔薄，脈細數。

治法：滋陰潤肺，止咳化痰。

推薦方藥：麥味地黃湯加減。麥冬、生地黃、牡丹皮、山萸肉、五味子、鹽知母、浙貝母、全瓜蔞、夏枯草等。

（三）氣滯血瘀證：

咳嗽氣短而不爽、氣促胸悶、心胸刺痛或脹痛、痞塊疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄，脈弦或澀。

治法：行氣活血，化瘀解毒。

推薦方藥：四物湯加減。當歸尾、赤芍、仙鶴草、苡仁、夏枯草、元胡、貝母、莪術等。

（四）痰熱阻肺證：

痰多嗽重、痰黃黏稠、氣憋胸悶、發(fā)熱、納呆，舌質紅、苔厚膩、或黃，脈弦滑或兼數。

治法：清熱化痰，袪濕散結。

推薦方藥：二陳湯加減。陳皮、半夏、茯苓、白術、黨參、生苡仁、杏仁、瓜蔞、黃芩、葦莖、金蕎麥、魚腥草、半枝蓮、白花蛇舌草等。

（五）氣陰兩虛證：

咳嗽有痰或無痰、神疲乏力、汗出氣短、口干發(fā)熱、午后潮熱、手足心熱、有時心悸，舌質紅苔薄或舌質胖有齒痕，脈細。

治法：益氣養(yǎng)陰。

推薦方藥：沙參麥門冬湯加減。生黃芪、沙參、麥門冬、百合、元參、浙貝、杏仁、半枝蓮、白花蛇舌草等。

（六）對癥加減

1、咳嗽：加杏仁、桔梗、貝母、紫菀、甘草等。

2、咳血：加仙鶴草、茜草、白茅根、大小薊、藕節(jié)炭等。

3、胸痛：加元胡、威靈仙、白芍、白屈菜、白芷、徐長卿等。

4、胸水：加葶藶子、茯苓、豬苓、龍葵、車前草、椒目等。

5、發(fā)熱：加銀柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。

（七）辨病用藥

在辨證論治的基礎上，可以加用 2 ～ 3 味具有明確抗癌作用的中草藥，如白花蛇舌草、白石英、半枝蓮、半邊蓮、魚腥草、金蕎麥等

五、治療

治療肺癌的中醫(yī)大法可分為“扶正”與“祛邪”兩大類。

（一）扶正

“養(yǎng)正積自除”，補虛是治積之本，扶正中藥應用于肺癌的各個時期

1、扶正中藥配合手術治療

林洪生等的研究結果表明 : 采用扶正培本為主中藥輔助治療非小細胞肺癌術后患者，可以明顯改善患者癥狀，增加患者體重，提高患者卡氏評分，調節(jié)患者 NK 細胞及 T 細胞亞群，延長生存期，并減少復發(fā)與轉移的趨勢，無嚴重不良反應

2、扶正中藥配合化療

應用扶正中藥減輕化療副反應，始于 60 年代，張代釗教授研制的“扶正沖劑”（后更名為“健脾益腎方”）自 70 年代后期正式開始進行臨床觀察，配合化療的減毒效應，后列為國家六五攻關題，此題已于 1985 年通過專家鑒定，并獲衛(wèi)生部科技進步二等獎。研究證實健脾益腎方可減輕化療毒副作。

3、扶正中藥配合放療

有研究表明，放療期間應用益氣養(yǎng)陰、扶正解毒、活血化瘀等方劑配合放療，可以增加肺癌對放療的敏感性，大大減少放療毒副反應，使放療的順利完成率大大提高。

放射性肺炎養(yǎng)陰清肺湯化裁：當歸 10g ，沙參 10g ，生黃芪 15g ，丹參 10g ，百合 20g ，紫菀 10g ，沙參 20g ，石斛 20g ，川貝母 10g ，枇杷葉 10g ，杏仁 10g ，木蝴蝶 10g 。

4、扶正中藥用于維持治療

近年來，隨著現代醫(yī)學對腫瘤治療的認識和理念的更新，提出了“腫瘤的維持治療”這一概念，其含義是用 1-2 種毒副作用相對較輕的化療藥或靶向藥物，在腫瘤穩(wěn)定期間長期的、間斷的給予治療，維持體內腫瘤的穩(wěn)定狀態(tài)，達到延長生存期的目的。

這一治療方法和中醫(yī)長期以來主張的“帶瘤生存”理念是相一致的。中醫(yī)自古即有“祛邪不傷正，扶正不留邪”的治療原則，是指要將抗癌（祛邪）與扶正有機的結合起來，使人體與腫瘤保持一個相對長期的穩(wěn)定狀態(tài)，稱為“與瘤共存”。

扶正中藥 適合用于維持治療。

（二）攻邪

1、活血化瘀法

郁仁存等 - 固本祛瘀Ⅰ號（生黃芪、太子參、茯苓、枸杞子、菟絲子、雞血藤、淫羊藿、參三七、丹參）配合化療，能夠改變血液高凝狀態(tài)，調節(jié)機體免疫功能，由于機體免疫功能低下及血液高凝狀態(tài)與腫瘤復發(fā)轉移有關，故認為活血化瘀有可能進一步減少腫瘤的復發(fā)和轉移。

實驗研究證實活血化瘀對腫瘤的作用可有以下幾個方面 : 抗腫瘤作用、配合放、化療增效增敏作用、改善血液流變學異常，消除微循環(huán)障礙、對免疫功能等方面的調理作用。

現代醫(yī)學認為癌癥伴有血液黏度的升高，為腫瘤轉移創(chuàng)造了良好的條件，而活血化瘀藥有抗凝、抗纖溶、降低血液黏稠度的作用，對防止或減少癌栓的形成和轉移具有意義。

2、清熱解毒法

如樸炳奎教授研制的肺瘤平膏除有敗醬草、白花蛇舌草清熱解毒外，還有黃芪、黨參、沙參、麥冬。共奏養(yǎng)陰清熱之功。

試驗研究證實，清熱解毒法可直接抑制腫瘤細胞增殖、促進細胞凋亡及基因表達、抑制細胞黏附與轉移、增強機體免疫功能、提高腫瘤抗原的表達、抑制血管生成等，

3、化痰祛濕法

李佩文用平肺方治療非小細胞肺癌 109 例，結果在改善癥狀方面中藥組優(yōu)于化療組，中藥組的生存時間為 13 、 7 個月，而化療組為 9.2 個月，提示中藥在治療晚期非小細胞肺癌方面有其獨特優(yōu)點。

4、軟堅散結法

現代研究證實鱉甲提取液對小鼠 S180 腹水肉瘤細胞、小鼠 H22 肝癌細胞和小鼠 Lewis 肺癌細胞體外生長有抑制作用。

王慧銘等的實驗結果表明 : 鱉甲多糖能明顯抑制 S180 荷瘤小鼠腫瘤的生長，其作用機制可能是增強了荷瘤小鼠的非特異性免疫功能和細胞免疫功能。人參鱉甲丸具有保護肝細胞、抗肝纖維化、抑制肝細胞異常增生的作用，并能使癌組織周圍表達低下的 TGF- β 1 、 TGF- βⅡ R 含量顯著增加

5、以毒攻毒法

常用動物藥有全蝎、蜈蚣、蟾蜍、壁虎、水蛭、虻蟲等；礦物藥有砒石、雄黃、硇砂等；植物藥有生半夏、生膽南星、巴豆、天南星、山豆根、山慈姑、貓爪草等。

蜈蚣主含蜈蚣素， 能使腫瘤細胞壞死、消失， 從而發(fā)揮抗癌作用， 還能增強人體網狀內皮細胞機能， 提高抗腫瘤能力。

蟾毒靈（ Bufalin ） 是蟾蜍的有效成分中之一，在低濃度時能有效誘導腫瘤細胞分化， 在高濃度時誘導腫瘤細胞凋亡。故蟾毒靈可能成為有價值的抗促癌劑或化學治療劑。蟾蜍毒素能抑制腫瘤生長， 誘導細胞凋亡。臨床觀察證明， 含有蟾蜍毒素的中藥制劑對肝癌、肺癌、胃癌、食管癌、直腸癌、白血病等具有明顯的抑制作用。

六、“王道”與“霸道”

林洪生教授認為中醫(yī)歷來在治法上就有“王道”與“霸道”之別。

“王道”治法由漢代醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)；“霸道”治法由金代張子和所創(chuàng)。

“霸道”方長于攻逐 , 其力峻猛 , 往往看到某個癥狀明顯消失易被認為“有效”；

“王道”方多用于扶正 , 其效緩 , 因氣血之生長本身就緩慢 , 易被誤認為“無效”。

古人有比喻“王道”方為“君子” , 所謂不求功而有功 , 不言德而有德 , 猶如“無名英雄”其功妙在潛移默化之中。

七、小結

中日友好醫(yī)院張代釗教授認為，肺癌早期患者往往有氣虛表現，多見乏力，中期部分患者出現陰虛合并氣虛，兼有內熱癥狀；部分患者出現痰濕阻肺的表現；晚期瘀毒漸顯，伴有疼痛等癥狀，肺陰虛也漸漸發(fā)展至腎陰虛，導致肺腎陰虛，最終出現氣血雙虧、陰陽俱虛。