肺癌的規(guī)范化診療-5肺癌的中醫(yī)治療

一、概述

肺癌屬于中醫(yī)積聚范疇，為五積之一。中醫(yī)文獻(xiàn)中尚未見有肺癌之病名，但有不少類似肺臟腫瘤的記載。

《素問·咳論篇》“肺咳之狀，咳而喘息，甚則唾血，而面浮氣逆”類似于肺癌上腔靜脈壓迫的表現(xiàn)。

《景岳全書·積聚論治》“勞嗽，聲啞，聲不能出或喘息氣促者，此肺臟積也，必死”，指出肺癌是死癥。

《素問·玉機(jī)真藏論》詳細(xì)記載了晚期肺癌發(fā)熱、胸痛引肩背、惡液質(zhì)的癥狀，曰：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動(dòng)形，期六月死 ... 內(nèi)痛引肩項(xiàng)，期一月死 ... 內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱，脫肉破月囷，真藏見，十月之內(nèi)死 ... 腹內(nèi)痛，心不便，肩項(xiàng)身熱，破月囷脫肉，眶陷，真藏見，目不見人，立死 ... ”這是祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中最早對(duì)肺癌臨床癥狀及晚期惡病質(zhì)的描述，不但有癥狀，而且還有對(duì)生存期的預(yù)計(jì)。

對(duì)肺癌的病機(jī)目前多傾向于正虛為本，由于正氣虛損，陰陽失調(diào)，邪毒乘虛入肺，邪滯于肺，導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)，肺氣膹郁，宣降失司。氣機(jī)不利，血行受阻，津液失于輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈，于是邪氣瘀毒膠結(jié)，日久形成肺部積塊。

因此，肺癌是因虛而得病，因虛而致實(shí)，是一種全身屬虛，局部屬實(shí)的疾病。

正氣虛損是形成肺癌的內(nèi)在依據(jù)，癌瘤是全身性疾病的局部表現(xiàn)。

二、病理機(jī)制

（一）痰濕阻肺

痰濕是臟腑功能失調(diào)，水液代謝的局部障礙而引起的病理產(chǎn)物，在肺癌的發(fā)生發(fā)展過程中，痰濕阻肺是其主要的病理機(jī)制之一。

（二）熱毒內(nèi)結(jié)

在肺癌的病變過程中，熱毒內(nèi)結(jié)是其常見的病變機(jī)制。熱，為陽盛所致，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陽盛則熱?！被?，則為熱之甚者，在致病過程中，兩者有共同的特點(diǎn)。熱之所生，既可由外邪如風(fēng)熱、暑熱入侵人體所致，亦可由臟腑功能失常、陰陽氣血失調(diào)所內(nèi)生，如肝火亢盛、肺經(jīng)郁熱等。此外，過食辛熱厚味或不良嗜好，亦可致火熱內(nèi)生，如嗜酒、長期吸煙，煙酒之熱燥內(nèi)蘊(yùn)于體內(nèi)，遂成癌瘤，若結(jié)于肺，則為肺癌。

（三）氣滯血瘀

氣滯血瘀，積留不去，癌瘤乃成。在肺癌形成和發(fā)展的過程中，機(jī)體隨之而出現(xiàn)一系列相應(yīng)的癥狀，癥見胸悶，胸痛，背痛，痛處不移，痛而拒按，甚者如針刺刀割，唇甲青紫，面色黧黑，痰中見暗紅血絲或血塊，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)青紫或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀等。

（四）氣陰兩虛

肺主氣，其性喜潤惡燥，其質(zhì)嬌脆，易為病邪所傷，風(fēng)、熱、燥、煙毒、疫癘等外邪內(nèi)犯，或宿疾如癆瘵等，或因藥石攻伐，治療失當(dāng)，均易造成肺之氣陰耗損。肺癌為邪毒、痰濁、瘀血在肺中相互搏結(jié)，積蓄日久而成，?；療峄穑膫沃袣怅?，故氣陰兩虛，是肺的重要病機(jī)之一。

三、劉嘉湘教授研究

（一）劉嘉湘教授研究 310 例肺癌證候分布

（ PPT7 ）

如圖所示，圖表為劉嘉湘教授研究 310 例肺癌癥候分布。

辨證為“正虛”（陰虛、氣陰兩虛、脾虛痰濕、陰陽兩虛）者共有 302 例，占所有患者總數(shù)的 97.42% ，而辨證分型屬于“邪實(shí)”（氣滯血瘀）者 8 例，僅占 2.58% 。其中陰虛和陰兩虛共 248 例，占總數(shù)的 80% 。

綜合分析以上結(jié)果，肺癌屬“正虛”證候者占絕大多數(shù)，支持肺癌以“正虛”為本的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

（二）劉嘉湘教授研究 368 例肺癌患者的臨床分期和辨證類型關(guān)系

（ PPT8 ）

如圖所示，圖表為劉嘉湘教授研究 368 例肺癌患者的臨床分期和辨證類型關(guān)系。

氣虛以Ⅱ期病人為多，氣陰兩虛以Ⅲ期為主，陰虛及陰陽兩虛以Ⅳ期為多。中醫(yī)證型在西醫(yī)分期的各期分布中有極顯著差異（ p<0.005 ）。

提示：原發(fā)性肺癌隨著病期由早到晚發(fā)展，病邪由淺入深，其虛證由氣虛向氣陰兩虛、陰陽兩虛發(fā)展。

中醫(yī)認(rèn)為，氣屬陽在表，陰津?qū)訇幵诶?，邪毒入侵，先耗氣傷氣，故早期以氣虛者為多，隨之病邪入里，進(jìn)一步耗氣傷陰而出現(xiàn)氣陰兩虛之證。至晚期，病邪深入，虛證由氣虛向氣陰兩虛、陰陽兩虛發(fā)展。

從病因病機(jī)分析也證明以“正虛”為基礎(chǔ)的辨證分型符合肺癌的病機(jī)特點(diǎn)，反映了肺癌“正虛”的演變規(guī)律。

四、辨證論治

（一）肺脾氣虛證：

久嗽痰稀、胸悶氣短、神疲乏力、腹脹納呆、浮腫便溏，舌質(zhì)淡苔薄，邊有齒痕，脈沉細(xì)。

治法：健脾補(bǔ)肺，益氣化痰。

推薦方藥：六君子湯加減。生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、清半夏、陳皮、桔梗、生苡仁、川貝、杏仁等。

（二）肺陰虛證：

咳嗽氣短、干咳痰少、潮熱盜汗、五心煩熱、口干口渴、聲音嘶啞，舌赤少苔、或舌體瘦小、苔薄，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰潤肺，止咳化痰。

推薦方藥：麥味地黃湯加減。麥冬、生地黃、牡丹皮、山萸肉、五味子、鹽知母、浙貝母、全瓜蔞、夏枯草等。

（三）氣滯血瘀證：

咳嗽氣短而不爽、氣促胸悶、心胸刺痛或脹痛、痞塊疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄，脈弦或澀。

治法：行氣活血，化瘀解毒。

推薦方藥：四物湯加減。當(dāng)歸尾、赤芍、仙鶴草、苡仁、夏枯草、元胡、貝母、莪術(shù)等。

（四）痰熱阻肺證：

痰多嗽重、痰黃黏稠、氣憋胸悶、發(fā)熱、納呆，舌質(zhì)紅、苔厚膩、或黃，脈弦滑或兼數(shù)。

治法：清熱化痰，袪濕散結(jié)。

推薦方藥：二陳湯加減。陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、黨參、生苡仁、杏仁、瓜蔞、黃芩、葦莖、金蕎麥、魚腥草、半枝蓮、白花蛇舌草等。

（五）氣陰兩虛證：

咳嗽有痰或無痰、神疲乏力、汗出氣短、口干發(fā)熱、午后潮熱、手足心熱、有時(shí)心悸，舌質(zhì)紅苔薄或舌質(zhì)胖有齒痕，脈細(xì)。

治法：益氣養(yǎng)陰。

推薦方藥：沙參麥門冬湯加減。生黃芪、沙參、麥門冬、百合、元參、浙貝、杏仁、半枝蓮、白花蛇舌草等。

（六）對(duì)癥加減

1、咳嗽：加杏仁、桔梗、貝母、紫菀、甘草等。

2、咳血：加仙鶴草、茜草、白茅根、大小薊、藕節(jié)炭等。

3、胸痛：加元胡、威靈仙、白芍、白屈菜、白芷、徐長卿等。

4、胸水：加葶藶子、茯苓、豬苓、龍葵、車前草、椒目等。

5、發(fā)熱：加銀柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。

（七）辨病用藥

在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用 2 ～ 3 味具有明確抗癌作用的中草藥，如白花蛇舌草、白石英、半枝蓮、半邊蓮、魚腥草、金蕎麥等

五、治療

治療肺癌的中醫(yī)大法可分為“扶正”與“祛邪”兩大類。

（一）扶正

“養(yǎng)正積自除”，補(bǔ)虛是治積之本，扶正中藥應(yīng)用于肺癌的各個(gè)時(shí)期

1、扶正中藥配合手術(shù)治療

林洪生等的研究結(jié)果表明 : 采用扶正培本為主中藥輔助治療非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者，可以明顯改善患者癥狀，增加患者體重，提高患者卡氏評(píng)分，調(diào)節(jié)患者 NK 細(xì)胞及 T 細(xì)胞亞群，延長生存期，并減少復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，無嚴(yán)重不良反應(yīng)

2、扶正中藥配合化療

應(yīng)用扶正中藥減輕化療副反應(yīng)，始于 60 年代，張代釗教授研制的“扶正沖劑”（后更名為“健脾益腎方”）自 70 年代后期正式開始進(jìn)行臨床觀察，配合化療的減毒效應(yīng)，后列為國家六五攻關(guān)題，此題已于 1985 年通過專家鑒定，并獲衛(wèi)生部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。研究證實(shí)健脾益腎方可減輕化療毒副作。

3、扶正中藥配合放療

有研究表明，放療期間應(yīng)用益氣養(yǎng)陰、扶正解毒、活血化瘀等方劑配合放療，可以增加肺癌對(duì)放療的敏感性，大大減少放療毒副反應(yīng)，使放療的順利完成率大大提高。

放射性肺炎養(yǎng)陰清肺湯化裁：當(dāng)歸 10g ，沙參 10g ，生黃芪 15g ，丹參 10g ，百合 20g ，紫菀 10g ，沙參 20g ，石斛 20g ，川貝母 10g ，枇杷葉 10g ，杏仁 10g ，木蝴蝶 10g 。

4、扶正中藥用于維持治療

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腫瘤治療的認(rèn)識(shí)和理念的更新，提出了“腫瘤的維持治療”這一概念，其含義是用 1-2 種毒副作用相對(duì)較輕的化療藥或靶向藥物，在腫瘤穩(wěn)定期間長期的、間斷的給予治療，維持體內(nèi)腫瘤的穩(wěn)定狀態(tài)，達(dá)到延長生存期的目的。

這一治療方法和中醫(yī)長期以來主張的“帶瘤生存”理念是相一致的。中醫(yī)自古即有“祛邪不傷正，扶正不留邪”的治療原則，是指要將抗癌（祛邪）與扶正有機(jī)的結(jié)合起來，使人體與腫瘤保持一個(gè)相對(duì)長期的穩(wěn)定狀態(tài)，稱為“與瘤共存”。

扶正中藥 適合用于維持治療。

（二）攻邪

1、活血化瘀法

郁仁存等 - 固本祛瘀Ⅰ號(hào)（生黃芪、太子參、茯苓、枸杞子、菟絲子、雞血藤、淫羊藿、參三七、丹參）配合化療，能夠改變血液高凝狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，由于機(jī)體免疫功能低下及血液高凝狀態(tài)與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)，故認(rèn)為活血化瘀有可能進(jìn)一步減少腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)活血化瘀對(duì)腫瘤的作用可有以下幾個(gè)方面 : 抗腫瘤作用、配合放、化療增效增敏作用、改善血液流變學(xué)異常，消除微循環(huán)障礙、對(duì)免疫功能等方面的調(diào)理作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌癥伴有血液黏度的升高，為腫瘤轉(zhuǎn)移創(chuàng)造了良好的條件，而活血化瘀藥有抗凝、抗纖溶、降低血液黏稠度的作用，對(duì)防止或減少癌栓的形成和轉(zhuǎn)移具有意義。

2、清熱解毒法

如樸炳奎教授研制的肺瘤平膏除有敗醬草、白花蛇舌草清熱解毒外，還有黃芪、黨參、沙參、麥冬。共奏養(yǎng)陰清熱之功。

試驗(yàn)研究證實(shí)，清熱解毒法可直接抑制腫瘤細(xì)胞增殖、促進(jìn)細(xì)胞凋亡及基因表達(dá)、抑制細(xì)胞黏附與轉(zhuǎn)移、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、提高腫瘤抗原的表達(dá)、抑制血管生成等，

3、化痰祛濕法

李佩文用平肺方治療非小細(xì)胞肺癌 109 例，結(jié)果在改善癥狀方面中藥組優(yōu)于化療組，中藥組的生存時(shí)間為 13 、 7 個(gè)月，而化療組為 9.2 個(gè)月，提示中藥在治療晚期非小細(xì)胞肺癌方面有其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。

4、軟堅(jiān)散結(jié)法

現(xiàn)代研究證實(shí)鱉甲提取液對(duì)小鼠 S180 腹水肉瘤細(xì)胞、小鼠 H22 肝癌細(xì)胞和小鼠 Lewis 肺癌細(xì)胞體外生長有抑制作用。

王慧銘等的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明 : 鱉甲多糖能明顯抑制 S180 荷瘤小鼠腫瘤的生長，其作用機(jī)制可能是增強(qiáng)了荷瘤小鼠的非特異性免疫功能和細(xì)胞免疫功能。人參鱉甲丸具有保護(hù)肝細(xì)胞、抗肝纖維化、抑制肝細(xì)胞異常增生的作用，并能使癌組織周圍表達(dá)低下的 TGF- β 1 、 TGF- βⅡ R 含量顯著增加

5、以毒攻毒法

常用動(dòng)物藥有全蝎、蜈蚣、蟾蜍、壁虎、水蛭、虻蟲等；礦物藥有砒石、雄黃、硇砂等；植物藥有生半夏、生膽南星、巴豆、天南星、山豆根、山慈姑、貓爪草等。

蜈蚣主含蜈蚣素， 能使腫瘤細(xì)胞壞死、消失， 從而發(fā)揮抗癌作用， 還能增強(qiáng)人體網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能， 提高抗腫瘤能力。

蟾毒靈（ Bufalin ） 是蟾蜍的有效成分中之一，在低濃度時(shí)能有效誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化， 在高濃度時(shí)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。故蟾毒靈可能成為有價(jià)值的抗促癌劑或化學(xué)治療劑。蟾蜍毒素能抑制腫瘤生長， 誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。臨床觀察證明， 含有蟾蜍毒素的中藥制劑對(duì)肝癌、肺癌、胃癌、食管癌、直腸癌、白血病等具有明顯的抑制作用。

六、“王道”與“霸道”

林洪生教授認(rèn)為中醫(yī)歷來在治法上就有“王道”與“霸道”之別。

“王道”治法由漢代醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)；“霸道”治法由金代張子和所創(chuàng)。

“霸道”方長于攻逐 , 其力峻猛 , 往往看到某個(gè)癥狀明顯消失易被認(rèn)為“有效”；

“王道”方多用于扶正 , 其效緩 , 因氣血之生長本身就緩慢 , 易被誤認(rèn)為“無效”。

古人有比喻“王道”方為“君子” , 所謂不求功而有功 , 不言德而有德 , 猶如“無名英雄”其功妙在潛移默化之中。

七、小結(jié)

中日友好醫(yī)院張代釗教授認(rèn)為，肺癌早期患者往往有氣虛表現(xiàn)，多見乏力，中期部分患者出現(xiàn)陰虛合并氣虛，兼有內(nèi)熱癥狀；部分患者出現(xiàn)痰濕阻肺的表現(xiàn)；晚期瘀毒漸顯，伴有疼痛等癥狀，肺陰虛也漸漸發(fā)展至腎陰虛，導(dǎo)致肺腎陰虛，最終出現(xiàn)氣血雙虧、陰陽俱虛。