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婦科腫瘤的規(guī)范化診療-4子宮內膜癌的診斷與腹腔鏡治療

子宮內膜癌的診斷與腹腔鏡治療

北京協(xié)和醫(yī)院向陽

一、子宮內膜癌的發(fā)病趨勢

（一）全球范圍內子宮內膜癌的發(fā)病情況

子宮內膜癌是一類常見的婦科惡性腫瘤。 2005 年的報道顯示，全球范圍內子宮內膜癌占女性惡性腫瘤總數(shù)的 7% ，占婦科惡性腫瘤 20 ～ 30% ；每年新發(fā)病例占女性惡性腫瘤的 3.9% ，每年死亡病例占女性惡性腫瘤的 1.7% 。美國 2010 年的一份報道則顯示子宮內膜癌的發(fā)病率居美國婦科惡性腫瘤第一位， 2010 年子宮體癌新發(fā)病例 43470 例，占女性惡性腫瘤 6% ；新增死亡病例 7950 例，占女性惡性腫瘤 3% 。

（二）我國子宮內膜癌的發(fā)病情況

在我國，子宮內膜癌的發(fā)病率居女性生殖道腫瘤第二位，僅次于宮頸癌，但是在一些發(fā)達的城市，如北京、上海，它的發(fā)生率已經(jīng)超過了宮頸癌，而居女性婦科惡性腫瘤的首位。

近年來，我國子宮內膜癌的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，成為嚴重威脅女性健康的生殖道惡性腫瘤。究其原因，可能與我們生活習慣的改變、生活習慣飲食結構的西方化、肥胖人群的增加、平均壽命的延長以及圍絕經(jīng)期或者絕經(jīng)以后非正規(guī)激素替代治療的應用等因素有關。

雖然發(fā)展中國家子宮內膜癌的發(fā)病率低于發(fā)達國家，但其死亡率顯著高于發(fā)達國家。 2009 年的統(tǒng)計資料顯示，發(fā)達國家的病死率為 21% ， 5 年生存率為 82% ；而發(fā)展中國家的病死率為 34% ， 5 年生存率為 67% 。這說明在發(fā)展中國家對于子宮內膜癌的早診、早治、規(guī)范地處理還有待進一步地提高。如果這種病人能夠盡早地治療盡早地處理，她的生存率就會得到明顯地提高。

二、子宮內膜癌的診斷、分型和分期

（一）診斷

90% 的患者早期癥狀為不規(guī)則陰道出血，能早期發(fā)現(xiàn)早期就診。其中 75% 的患者發(fā)現(xiàn)時為早期（ FIGO I-II ），早期明確診斷的患者， 5 年生存率可達 65% ～ 92% 。子宮內膜癌診斷的方式主要有：

1. 影像學檢查。包括超聲檢查和 MRI 術前評估子宮肌層浸潤深度。

2. 子宮內膜活檢。

3. 分段診刮。

4. 宮腔鏡檢查。

5. 血 CA125 檢測。

（二）分型

子宮內膜癌可分為 I 型即雌激素依賴型和Ⅱ型即非激素依賴型兩大型。

1. I 型：雌激素依賴型。臨床上 80% 以上的內膜癌都是屬于 I 型。多見于絕經(jīng)期 / 圍絕經(jīng)期婦女，一般合并肥胖、高血糖、高血脂癥等代謝疾病，多伴子宮內膜不典型增生。 G1/G2 ，分期早，進展慢。常見類型為子宮內膜腺癌，對孕激素治療有反應。

2. Ⅱ型：非激素依賴型。臨床上相對比較少見，包括一些特殊類型的比如內膜漿乳癌、內膜透明細胞癌等類型。Ⅱ型多發(fā)生于絕經(jīng)后的婦女，跟雌激素幾乎是沒有關系，患者的預后要明顯的差于 I 型。Ⅱ型子宮內膜癌對雌激素治療無反應。

（三）分期

2009 版的 FIGO 子宮內膜分期。由表中可見，子宮內膜癌可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ四期。

1 、Ⅰ期指腫瘤局限于宮體。無浸潤或 <50% 肌層浸潤為Ⅰ A ，≥ 50% 肌層浸潤為Ⅰ B 。

2 、Ⅱ期指腫瘤累計宮頸間質，但是未播散到子宮外。

3 、Ⅲ期指腫瘤局限性和 / 或區(qū)域性擴散。侵及子宮漿膜和 / 或附件為Ⅲ A ，陰道和 / 或宮

旁受累為Ⅲ B ，轉移到盆腔和 / 或腹主動脈旁淋巴結為Ⅲ C 。而Ⅲ C 又分為Ⅲ C1 和Ⅲ C2 ，盆腔淋巴結陽性為Ⅲ C1 ，腹主動脈旁淋巴結陽性，無論盆腔淋巴結是否陽性均為Ⅲ C2 。

4 、Ⅳ期指累及膀胱和（或）腸黏膜，和 / 或遠處轉移。僅累及膀胱和（或）腸黏膜為

Ⅳ A ，遠處轉移，包括腹腔轉移或腹股溝淋巴結轉移者為Ⅳ B 。

三、子宮內膜癌的治療

子宮內膜癌的治療方法包括手術治療、放射治療、化學治療和孕激素治療。其中手術治療為主要的治療方法，放射治療是主要的輔助治療方法，化學治療主要用于晚期患者，孕激素治療用于晚期患者和要求保留生育功能的年輕患者。

盡管絕大多數(shù)子宮內膜癌病灶局限于子宮，但是全面分期手術仍然是早期子宮內膜癌的首選治療。 2009 年修訂的 FIGO 分期中推薦的全面分期手術包括：全子宮雙附件切除，雙側盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除。

最新的 2015 年的 NCCN 指南指出，對于早期的 I 期的局限在子宮的內膜癌，它的標準術式是全子宮雙附件切除以及分期手術，對于懷疑有宮頸間質受累的 II 期的病例，按宮頸癌的術式做廣泛的子宮切除加上雙附件切除以及手術分期以及淋巴的清掃。

四、腹腔鏡在治療子宮內膜癌中的應用

（一）腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤的歷史

腹腔鏡應用于婦科惡性腫瘤的治療，已經(jīng)超過 25 年，最早是 1989 年 Querleu & Nezhat 開始腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃， 1992 年 Dargent 報道了腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃和腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛子宮切除，同年，美國 Nezhat 報道了首例腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結切除， Childers 等率先報道了早期子宮內膜癌腹腔鏡分期手術。 1994 年 Dargent 報道了腹腔鏡下盆腔淋巴結切除聯(lián)合經(jīng)陰道根治性子宮頸切除， 2003 年 Possover 報道了腹腔鏡下改良的保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除。

（二）腹腔鏡手術治療子宮內膜癌的指征

1. 腹腔鏡分期手術，手術范圍同開腹手術： FIGO I-II 期；

2. 腹腔鏡再分期手術，主要進行淋巴結切除術：初次手術未進行全面分期手術的患者；

3. 腹腔鏡手術探查，確認子宮外無病灶：早期內膜癌需要保留生育功能的患者。

（三）腹腔鏡手術的可行性

1. 手術技巧不斷成熟。

2. 手術器械越來越先進。各種能量器械如超聲刀、結扎束 ligasure 、百克鉗、脈沖式雙極電凝器、 PK 刀等使得大夫的操作越來越精細，對周圍組織的熱損傷越來越小，對細小血管和淋巴管的處理越來越穩(wěn)妥，可以很好的預防和減少術中出血和術后淋巴瘺。使得腹膜后淋巴結切除的干凈程度同開腹術沒有什么區(qū)別，甚至比開腹更準確更到位，切除的更徹底。腹腔鏡下淋巴結切除率為 85% ～ 93% ，手術分期的準確性可達 100% 。

（四）腹腔鏡 VS 開腹臨床經(jīng)驗薈萃分析

我們選擇了 2002 年至 2012 年期間 9 篇有關腹腔鏡手術對比開腹手術治療內膜癌的報道，共計 1 千多的病例，分析腹腔鏡手術對比開腹手術的優(yōu)缺點如下：

1. 手術時間：腹腔鏡組的手術時間是要長于開腹。其原因可能是腹腔鏡手術剛開展，大家不是很熟練，手術操作方面比較小心，所以耗費的時間要長一些?，F(xiàn)在來看的話，腹腔鏡手術的時間是要短于開腹手術。

2. 術中平均出血量：出血量方面，腹腔鏡手術明顯地少于開腹手術，腹腔鏡下要求盡量是無血的狀態(tài)下去完成手術。

3. 平均住院時間：腹腔鏡組住院時間明顯短于開腹手術組的住院時間。

4. 盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃數(shù)目：開腹手術組和腹腔鏡手術組在盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結清掃數(shù)目方面，兩者相當。手術有效性可以做到和開腹手術一樣干凈。

5. 治療效果：無進展生存率和總生存率在開腹和腹腔鏡兩組手術方式下都是在 85% 左右，兩組相當，說明腹腔鏡手術的有效性和安全性和開腹是一樣的。

綜上， 9 個隨機對照研究結果分析表明，腹腔鏡手術組較開腹組手術時間雖長，但術中出血量少、術后并發(fā)癥發(fā)生率低，不影響盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除數(shù)量，兩組總生存率、無瘤生存率無統(tǒng)計學差異。

美國婦科腫瘤學組的 GOG Lap2 研究，對 2616 例內膜癌患者按 2 ： 1 比例進行腹腔鏡與開腹手術對比，其中 25.8% 的腹腔鏡組患者因為暴露困難中轉開腹手術。研究的結果顯示：術中合并癥兩組相當，術后中重度不良反應腹腔鏡組少于開腹組（ 14% vs 21% ， p<0.001 ）；腹腔鏡組的患者住院時間明顯短于開腹組，術后 6 個月生活質量評分更高；兩組患者 5 年生存率幾乎相同 (89.8%) ，兩組總的復發(fā)率分別為 11.4% 和 10.2% 。所以，美國 SGO 婦科腫瘤協(xié)會，認為腹腔鏡手術可以作為子宮內膜癌治療的一個標準手術路徑。

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