婦科腫瘤的規(guī)范化診療-4子宮內(nèi)膜癌的診斷與腹腔鏡治療
子宮內(nèi)膜癌的診斷與腹腔鏡治療北京協(xié)和醫(yī)院 向陽(yáng)
一、子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病趨勢(shì) （一）全球范圍內(nèi)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病情況 子宮內(nèi)膜癌是一類(lèi)常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤。 2005 年的報(bào)道顯示，全球范圍內(nèi)子宮內(nèi)膜癌占女性惡性腫瘤總數(shù)的 7% ，占婦科惡性腫瘤 20 ～ 30% ；每年新發(fā)病例占女性惡性腫瘤的 3.9% ，每年死亡病例占女性惡性腫瘤的 1.7% 。美國(guó) 2010 年的一份報(bào)道則顯示子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率居美國(guó)婦科惡性腫瘤第一位， 2010 年子宮體癌新發(fā)病例 43470 例，占女性惡性腫瘤 6% ；新增死亡病例 7950 例，占女性惡性腫瘤 3% 。 （二）我國(guó)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病情況 在我國(guó)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率居女性生殖道腫瘤第二位，僅次于宮頸癌，但是在一些發(fā)達(dá)的城市，如北京、上海，它的發(fā)生率已經(jīng)超過(guò)了宮頸癌，而居女性婦科惡性腫瘤的首位。 近年來(lái)，我國(guó)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，成為嚴(yán)重威脅女性健康的生殖道惡性腫瘤。究其原因，可能與我們生活習(xí)慣的改變、生活習(xí)慣飲食結(jié)構(gòu)的西方化、肥胖人群的增加、平均壽命的延長(zhǎng)以及圍絕經(jīng)期或者絕經(jīng)以后非正規(guī)激素替代治療的應(yīng)用等因素有關(guān)。 雖然發(fā)展中國(guó)家子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率低于發(fā)達(dá)國(guó)家，但其死亡率顯著高于發(fā)達(dá)國(guó)家。 2009 年的統(tǒng)計(jì)資料顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家的病死率為 21% ， 5 年生存率為 82% ；而發(fā)展中國(guó)家的病死率為 34% ， 5 年生存率為 67% 。這說(shuō)明在發(fā)展中國(guó)家對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的早診、早治、規(guī)范地處理還有待進(jìn)一步地提高。如果這種病人能夠盡早地治療盡早地處理，她的生存率就會(huì)得到明顯地提高。 二、子宮內(nèi)膜癌的診斷、分型和分期 （一）診斷 90% 的患者早期癥狀為不規(guī)則陰道出血，能早期發(fā)現(xiàn)早期就診。其中 75% 的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)為早期（ FIGO I-II ），早期明確診斷的患者， 5 年生存率可達(dá) 65% ～ 92% 。子宮內(nèi)膜癌診斷的方式主要有： 1. 影像學(xué)檢查。包括超聲檢查和 MRI 術(shù)前評(píng)估子宮肌層浸潤(rùn)深度。 2. 子宮內(nèi)膜活檢。 3. 分段診刮。 4. 宮腔鏡檢查。 5. 血 CA125 檢測(cè)。 （二）分型 子宮內(nèi)膜癌可分為 I 型即雌激素依賴型和Ⅱ型即非激素依賴型兩大型。 1. I 型：雌激素依賴型。臨床上 80% 以上的內(nèi)膜癌都是屬于 I 型。多見(jiàn)于絕經(jīng)期 / 圍絕經(jīng)期婦女，一般合并肥胖、高血糖、高血脂癥等代謝疾病，多伴子宮內(nèi)膜不典型增生。 G1/G2 ，分期早，進(jìn)展慢。常見(jiàn)類(lèi)型為子宮內(nèi)膜腺癌，對(duì)孕激素治療有反應(yīng)。 2. Ⅱ型：非激素依賴型。臨床上相對(duì)比較少見(jiàn)，包括一些特殊類(lèi)型的比如內(nèi)膜漿乳癌、內(nèi)膜透明細(xì)胞癌等類(lèi)型。Ⅱ型多發(fā)生于絕經(jīng)后的婦女，跟雌激素幾乎是沒(méi)有關(guān)系，患者的預(yù)后要明顯的差于 I 型。Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌對(duì)雌激素治療無(wú)反應(yīng)。 （三）分期 2009 版的 FIGO 子宮內(nèi)膜分期。由表中可見(jiàn)，子宮內(nèi)膜癌可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ四期。 1 、Ⅰ期指腫瘤局限于宮體。無(wú)浸潤(rùn)或 <50% 肌層浸潤(rùn)為Ⅰ A ，≥ 50% 肌層浸潤(rùn)為Ⅰ B 。 2 、Ⅱ期指腫瘤累計(jì)宮頸間質(zhì)，但是未播散到子宮外。 3 、Ⅲ期指腫瘤局限性和 / 或區(qū)域性擴(kuò)散。侵及子宮漿膜和 / 或附件為Ⅲ A ，陰道和 / 或?qū)m 旁受累為Ⅲ B ，轉(zhuǎn)移到盆腔和 / 或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)為Ⅲ C 。而Ⅲ C 又分為Ⅲ C1 和Ⅲ C2 ，盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性為Ⅲ C1 ，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性，無(wú)論盆腔淋巴結(jié)是否陽(yáng)性均為Ⅲ C2 。 4 、Ⅳ期指累及膀胱和（或）腸黏膜，和 / 或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。僅累及膀胱和（或）腸黏膜為 Ⅳ A ，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔轉(zhuǎn)移或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為Ⅳ B 。 三、子宮內(nèi)膜癌的治療 子宮內(nèi)膜癌的治療方法包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療和孕激素治療。其中手術(shù)治療為主要的治療方法，放射治療是主要的輔助治療方法，化學(xué)治療主要用于晚期患者，孕激素治療用于晚期患者和要求保留生育功能的年輕患者。 盡管絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌病灶局限于子宮，但是全面分期手術(shù)仍然是早期子宮內(nèi)膜癌的首選治療。 2009 年修訂的 FIGO 分期中推薦的全面分期手術(shù)包括：全子宮雙附件切除，雙側(cè)盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。 最新的 2015 年的 NCCN 指南指出，對(duì)于早期的 I 期的局限在子宮的內(nèi)膜癌，它的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是全子宮雙附件切除以及分期手術(shù)，對(duì)于懷疑有宮頸間質(zhì)受累的 II 期的病例，按宮頸癌的術(shù)式做廣泛的子宮切除加上雙附件切除以及手術(shù)分期以及淋巴的清掃。 四、腹腔鏡在治療子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用 （一）腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤的歷史 腹腔鏡應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的治療，已經(jīng)超過(guò) 25 年，最早是 1989 年 Querleu & Nezhat 開(kāi)始腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃， 1992 年 Dargent 報(bào)道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃和腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛子宮切除，同年，美國(guó) Nezhat 報(bào)道了首例腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除， Childers 等率先報(bào)道了早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡分期手術(shù)。 1994 年 Dargent 報(bào)道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除聯(lián)合經(jīng)陰道根治性子宮頸切除， 2003 年 Possover 報(bào)道了腹腔鏡下改良的保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除。 （二）腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的指征 1. 腹腔鏡分期手術(shù)，手術(shù)范圍同開(kāi)腹手術(shù)： FIGO I-II 期； 2. 腹腔鏡再分期手術(shù)，主要進(jìn)行淋巴結(jié)切除術(shù)：初次手術(shù)未進(jìn)行全面分期手術(shù)的患者； 3. 腹腔鏡手術(shù)探查，確認(rèn)子宮外無(wú)病灶：早期內(nèi)膜癌需要保留生育功能的患者。 （三）腹腔鏡手術(shù)的可行性 1. 手術(shù)技巧不斷成熟。 2. 手術(shù)器械越來(lái)越先進(jìn)。各種能量器械如超聲刀、結(jié)扎束 ligasure 、百克鉗、脈沖式雙極電凝器、 PK 刀等使得大夫的操作越來(lái)越精細(xì)，對(duì)周?chē)M織的熱損傷越來(lái)越小，對(duì)細(xì)小血管和淋巴管的處理越來(lái)越穩(wěn)妥，可以很好的預(yù)防和減少術(shù)中出血和術(shù)后淋巴瘺。使得 腹膜后淋巴結(jié)切除的干凈程度同開(kāi)腹術(shù)沒(méi)有什么區(qū)別， 甚至比開(kāi)腹更準(zhǔn)確更到位，切除的更徹底。腹腔鏡下淋巴結(jié)切除率為 85% ～ 93% ，手術(shù)分期的準(zhǔn)確性可達(dá) 100% 。 （四）腹腔鏡 VS 開(kāi)腹臨床經(jīng)驗(yàn)薈萃分析 我們選擇了 2002 年至 2012 年期間 9 篇有關(guān)腹腔鏡手術(shù)對(duì)比開(kāi)腹手術(shù)治療內(nèi)膜癌的報(bào)道，共計(jì) 1 千多的病例，分析腹腔鏡手術(shù)對(duì)比開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)如下： 1. 手術(shù)時(shí)間：腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間是要長(zhǎng)于開(kāi)腹。其原因可能是腹腔鏡手術(shù)剛開(kāi)展，大家不是很熟練，手術(shù)操作方面比較小心，所以耗費(fèi)的時(shí)間要長(zhǎng)一些?，F(xiàn)在來(lái)看的話，腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間是要短于開(kāi)腹手術(shù)。 2. 術(shù)中平均出血量：出血量方面，腹腔鏡手術(shù)明顯地少于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡下要求盡量是無(wú)血的狀態(tài)下去完成手術(shù)。 3. 平均住院時(shí)間：腹腔鏡組住院時(shí)間明顯短于開(kāi)腹手術(shù)組的住院時(shí)間。 4. 盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目：開(kāi)腹手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組在盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面，兩者相當(dāng)。手術(shù)有效性可以做到和開(kāi)腹手術(shù)一樣干凈。 5. 治療效果：無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率在開(kāi)腹和腹腔鏡兩組手術(shù)方式下都是在 85% 左右，兩組相當(dāng)，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)的有效性和安全性和開(kāi)腹是一樣的。 綜上， 9 個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果分析表明，腹腔鏡手術(shù)組較開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間雖長(zhǎng)，但術(shù)中出血量少 、 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低 ， 不影響盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)量 ， 兩組總生存率、無(wú)瘤生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組的 GOG Lap2 研究，對(duì) 2616 例內(nèi)膜癌患者按 2 ： 1 比例進(jìn)行腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比，其中 25.8% 的腹腔鏡組患者因?yàn)楸┞独щy中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。研究的結(jié)果顯示：術(shù)中合并癥兩組相當(dāng)，術(shù)后中重度不良反應(yīng)腹腔鏡組少于開(kāi)腹組（ 14% vs 21% ， p<0.001 ）；腹腔鏡組的患者住院時(shí)間明顯短于開(kāi)腹組，術(shù)后 6 個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分更高；兩組患者 5 年生存率幾乎相同 (89.8%) ，兩組總的復(fù)發(fā)率分別為 11.4% 和 10.2% 。所以，美國(guó) SGO 婦科腫瘤協(xié)會(huì)，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)可以作為子宮內(nèi)膜癌治療的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)路徑 。 聲明：以上內(nèi)容來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法，不代表本公司也持此立場(chǎng)，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國(guó)熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
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