兒童睡眠與飲食行為問題處理-1兒童飲食行為問題及處理

一、概述

兒童的進(jìn)食過程是喂養(yǎng)的過程，孩子會自己吃飯時稱進(jìn)食。兒童飲食行為問題涉及到兒童的本身，也涉及到照養(yǎng)人和兒童的關(guān)系， 進(jìn)食只涉及兒童本人，喂養(yǎng)涉及到兒童與照養(yǎng)人的相互關(guān)系。

喂養(yǎng)問題涉及范圍很廣 ， 兒科醫(yī)生和兒童保健醫(yī)生經(jīng)常遇到，比例較高，比較輕的有孩子挑食，嚴(yán)重時會影響到生長發(fā)育，隨著嚴(yán)重程度的增加，解決的難度增加，發(fā)生率也在下降。孩子吃飯不好，可能會因?yàn)樯碚系K，影響了孩子的食欲，臨床上需要首先排除有無這方面的疾病，在排除疾病的同時，也要觀察孩子在進(jìn)食或者喂養(yǎng)過程中有無特別行為問題，如喂飯時，家長有無不良的喂養(yǎng)習(xí)慣，如果有，要給予糾正。當(dāng)孩子的營養(yǎng)受到嚴(yán)重影響時，營養(yǎng)師還要進(jìn)行詳細(xì)的咨詢和指導(dǎo)，幫助解決孩子的喂養(yǎng)問題。有些兒童有嚴(yán)重的疾病，因而造成了喂養(yǎng)困難，如腦癱的孩子，其肢體受障礙的同時，口腔肌肉也不協(xié)調(diào)，所以會出現(xiàn)很嚴(yán)重的喂養(yǎng)問題。有專門研究發(fā)現(xiàn)，腦癱的孩子大約80%都會出現(xiàn)喂養(yǎng)問題，單靠兒科醫(yī)生和營養(yǎng)師解決問題比較困難，還需要康復(fù)醫(yī)生、 口 腔 功能專家、消化科、免疫科醫(yī)生 共同進(jìn)行會診和指導(dǎo)。

二、兒童常見 9 大飲食行為問題

出現(xiàn)喂養(yǎng)問題時，在喂養(yǎng)過程中，孩子和照養(yǎng)人經(jīng)常發(fā)生沖突，造成喂養(yǎng)問題發(fā)生惡性循環(huán)，使喂養(yǎng)問題越來越嚴(yán)重，甚至影響到孩子體重身高的增長。兒童常見的飲食行為問題有九大種，分別為：吃的少、吃的慢、對食物不感興趣、拒絕某些食物、 不愿嘗試新的食物 、 強(qiáng)烈偏愛某些質(zhì)地或某些類型的食物、在吃飯時做其他事情（看電視、打游戲機(jī)等） 、 吃飯地點(diǎn)不固定 、 吃飯時需要一些小道具 。

第一，吃的少。有的孩子吃的是真少，吃兩口就不再吃了，食欲極差，但有的孩子吃的還可以，是家長認(rèn)為孩子吃的不夠多，需要醫(yī)生認(rèn)真地分析，了解孩子究竟吃了多少。第二是吃的慢。這種情況在兒童中非常常見。第三是不愿意嘗試新的食物，總是抵觸新的食物。這種抵觸新食物的能力，又稱拒新的反映，是嬰兒時期添加輔食過程中常出現(xiàn)的情況。第四是強(qiáng)烈的偏愛某種質(zhì)地或某種類型的食物。如有的孩子特別喜歡吃肉，有的孩子喜歡吃甜食，這樣會造成營養(yǎng)的不均衡。第五，有的孩子在吃飯時看電視、玩玩具、打游戲、讓家長講故事等，即吃飯不專心。第六是吃飯地點(diǎn)不固定。甚至家長在后邊追著喂，這種情況也都存在。第七是吃飯的時候需要小道具，這也是分心的一種狀況。第八是對食物不感興趣。第九是拒絕一些食物，堅(jiān)決不吃。

有調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 約 40% 兒童存在挑食偏食問題，其比例隨著年齡的增長而上升（ PPT8 ）。 如果孩子長期存在的挑食偏食，微營養(yǎng)素的攝入要受影響，甚至主要的提供熱量的營養(yǎng)素也會受影響，孩子的整個的營養(yǎng)狀況和生長發(fā)育都要受到影響。

中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心2011年在全國部分城市做的抽樣調(diào)查，調(diào)查7個月到3歲兒童的飲食行為：第一， 不同年齡組兒童的進(jìn)餐時間（ PPT10 ） ： 結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，孩子自主吃飯的機(jī)會增多，進(jìn)餐的時間反而越來越長。推薦孩子吃飯時間要大于10分鐘，30分鐘內(nèi)吃完是最理想的狀態(tài)，不鼓勵孩子吃的非?？?，速度太快了，幾乎都沒有咀嚼，對孩子的身體發(fā)育不利。肥胖孩子的吃飯速度特別快，要囑咐他們吃慢一點(diǎn)，吃慢一點(diǎn)。但是很多的情況下是孩子吃飯速度太慢了；第二， 不同年齡組兒童挑食發(fā)生率（ PPT11 ）：也是隨年齡增長而增長， 小年齡的孩子挑食的比例稍低，4歲孩子的挑食的比例大約22%，3歲為20%以上；第三， 兒童飲食九大行為問題發(fā)生率（ PPT12） ：“ 吃的慢”所占比例最高，其次是“吃的少” ，再次是“吃飯的時候做其他事情”；第四， 家長鼓勵或誘導(dǎo)孩子吃飯的方法（ PPT13 ）： 最常 采用的是擁抱和表揚(yáng)，約占67.9%，即大部分的家庭對兒童吃飯應(yīng)用了正確的鼓勵和誘導(dǎo)方法，部分家長采用了使用玩具、講故事、看電視吃等不良的行為。對于不正確的行為，要重點(diǎn)宣傳，糾正家長的不良喂養(yǎng)行為。

三、飲食行為問題的診斷流程

國內(nèi)外專家共同研究討論出了兒童飲食行為問題的診斷流程（PPT14），有三個步驟：調(diào)查詢問、診斷分類和干預(yù)指導(dǎo)。家長報(bào)告孩子喂養(yǎng)困難，要詳細(xì)詢問喂養(yǎng)史，進(jìn)行系統(tǒng)的回顧，并且要做測量和體格檢查，首先要診斷有無潛在的病理原因，如困難、誤吸史、有無喂養(yǎng)疼痛、嘔吐或者腹瀉、有無生長發(fā)育不良和慢性心肺疾病，如果發(fā)現(xiàn)這些問題，需要到?？频娜ミM(jìn)行診斷和治療，如果孩子無上述問題，需要進(jìn)一步了其他信息，包括喂養(yǎng)習(xí)慣、問題行為以及父母和孩子在喂養(yǎng)上相互關(guān)系，找到喂養(yǎng)困難的原因并提供對癥治療，喂養(yǎng)困難可能不止一種，喂養(yǎng)困難分成了六個類型：精力好胃口差、對某種食物特別偏好、不良飲食習(xí)慣、父母過度關(guān)心、孩子害怕進(jìn)食、潛在疾病狀態(tài)，要進(jìn)行綜合判斷，根據(jù)其類型進(jìn)行綜合指導(dǎo)和干預(yù)。如果有疾病經(jīng)過治療以后，孩子如果的飲食行為仍有問題，同樣要進(jìn)行詳細(xì)的問診、體檢、對喂養(yǎng)困難進(jìn)行分類等，進(jìn)行評估和指導(dǎo)干預(yù)。

四、醫(yī)生的目標(biāo)

醫(yī)生首先要通過詢問， 掌握足夠的信息，為家長提供建設(shè)性的意見，應(yīng)該使父母 / 照養(yǎng)人離開診室時，對喂養(yǎng)問題有新的認(rèn)識，認(rèn)識到強(qiáng)迫喂養(yǎng)的危害，并有信心實(shí)施恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

五、醫(yī)生的責(zé)任

醫(yī)生的責(zé)任： 評估 兒童 生長和營養(yǎng)狀況、關(guān)注進(jìn)食中的互動和發(fā)育行為、提供喂養(yǎng)實(shí)踐中的指導(dǎo)。

（一）營養(yǎng)評估

1 ．體格測量

首先 要測量體重、身長或者叫身高（2歲以內(nèi)測量身長，2歲以上測量的是身高）和頭圍。如果是肥胖兒童還要增加測量項(xiàng)目，包括血壓測量。

2 ．生長評價

把體格的指標(biāo)繪制成圖， 觀察生長水平與軌跡 和增長的趨勢，包括體重增長的軌跡、身長增長的軌跡，以及頭圍增長的軌跡，評價其在同年齡、同性別的孩子中的生長水平目前所處等級。體重增長是最敏感的指標(biāo)，身長身高是遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀況的評價指標(biāo)。通過生長評價，對其現(xiàn)狀和生長歷史有清晰的認(rèn)識以后，進(jìn)行有針對性的喂養(yǎng)指導(dǎo)。

3 ．實(shí)驗(yàn)室檢查

測量血紅蛋白等指標(biāo)，更好 了解營養(yǎng)狀態(tài)。

4 ．膳食調(diào)查

膳食調(diào)查和營養(yǎng)計(jì)算能幫助醫(yī)生更清楚地了解孩子的進(jìn)食、每天吃的種類和量。便于在干預(yù)指導(dǎo)時，有更多的基礎(chǔ)資料，幫助家長調(diào)整孩子的飲食。

（二） 進(jìn)食中的互動和發(fā)育行為

注意在孩子的飲食過程中與照養(yǎng)人的互動和交流。

（三） 提供喂養(yǎng)實(shí)踐中的指導(dǎo)

還要根據(jù)其發(fā)育情況，觀察喂養(yǎng)行為是否合適， 根據(jù)發(fā)育培養(yǎng)進(jìn)餐行為。 如孩子到了一定年齡，要開始自己進(jìn)餐，要學(xué)會使用餐具，了解家長的態(tài)度和行為。按照膳食指南，做到平衡膳食，營養(yǎng)足夠。 如果家長 允許孩子自己吃飯，孩子的精細(xì)動作、適應(yīng)能力等都能得到了很大的鍛煉。指導(dǎo)父母和兒童互動，培養(yǎng)良好進(jìn)食習(xí)慣。

六、 醫(yī)生的任務(wù)

（一）預(yù)防飲食行為問題

在飲食營養(yǎng)方面，要指導(dǎo)家長根據(jù)膳食指南（膳食寶塔，PPT20），給孩子提供合理的平衡膳食。如小嬰兒奶吃的多，隨著年齡增長，開始以谷類為主，包括蔬菜、水果、肉，蛋，奶等，要合理地分布。

（二）識別飲食行為問題

要學(xué)會識別兒童在發(fā)育過程中的飲食行為問題。在健康體檢中，通過評估生長，如果發(fā)現(xiàn)兒童的生長發(fā)育有偏離，一定要詢問家長孩子的飲食情況。如果家長帶孩子看病，要進(jìn)行合理的診斷分類和指導(dǎo)。要積極地解決父母的焦慮，幫助共同來解決孩子的飲食問題。

（三）尋找病因

從生物（疾?。?、心理（父母、兒童、父母-兒童）、社會（ 家庭環(huán)境、育兒方式、父母期望） 各方面尋找病因，對癥處理。例如孩子有胃炎或其他腸道疾病，會造成食欲低下等情況。

（四） 處理

包括營養(yǎng)指導(dǎo)、行為矯正、口腔訓(xùn)練、增加運(yùn)動和生長監(jiān)測。

按照兒童膳食指南，給每個兒童制定個體化的營養(yǎng)方案，對兒童家長進(jìn)行具體的指導(dǎo)，了解喂養(yǎng)過程，糾正不良的行為習(xí)慣?？谇患∪獠粎f(xié)調(diào)、不愿意咀嚼的孩子，要做口腔的訓(xùn)練，訓(xùn)練仍然是要吃飯。兒童長牙的過程中要鍛煉咀嚼能力。孩子最起碼8個月內(nèi)不用加鹽，加鹽會增加腎臟負(fù)擔(dān)，如果小時候不加鹽，隨著年齡增長，孩子會喜歡菜的清香味道。要保持一定的運(yùn)動量，讓孩子自由跑動，不要限制孩子的活動，以免養(yǎng)成不愿意運(yùn)動和習(xí)慣。缺少運(yùn)動也影響胃腸道的蠕動，影響食欲，沒有饑餓感吃飯不香。另外醫(yī)生要告訴家長定期進(jìn)行生長監(jiān)測，以了解孩子的生長軌跡，適時進(jìn)行處理和調(diào)整。