多種病癥圍術(shù)期安全與麻醉的監(jiān)測管理-5快通道手術(shù)對術(shù)后譫妄的影響
快通道手術(shù)對術(shù)后譫妄的影響北京大學(xué)人民醫(yī)院 安海燕
這個題目涉及到了三方面問題：一個是說什么是快通道手術(shù)。還有就是術(shù)后譫妄的一系列問題，以及如何把這兩個快通道手術(shù)和譫妄之間的關(guān)系闡述清楚。 那么術(shù)后譫妄是我們臨床非常常見的一個綜合征，大家應(yīng)該是都非常熟悉的，因為我們在臨床上或多或少都能遇到。那么發(fā)生率它報道上有非常大的差異，這是為什么？因為是這樣，就是說我們不同的研究涉及的人群不一樣，包括就是說它診斷的標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，有時候我們會把譫妄放進去，有的人會把一些，就是潛在的譫妄也會放進去，包括一些認(rèn)知的功能障礙，還有關(guān)鍵我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)如果不一樣的話，有人用的是DSM-4，后邊我們會提到。還有就是很多人用這個KMSU的量表，以及其他的一系列精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。那么標(biāo)準(zhǔn)不一樣，所以說最終的發(fā)生率也不一樣。 那么此外還有一部分人把癡呆和譫妄產(chǎn)生了一定的就是混淆，實際上在臨床上有些我們術(shù)后的病人很難區(qū)分開，這些都決定了這個術(shù)后的譫妄發(fā)生率是不一樣的。那么總體而言，我們這個老年患者的發(fā)病率明顯是高于青中年的。此外，就是說我們術(shù)后譫妄有哪些不利的因素，大家都非常明確。就是說術(shù)后譫妄發(fā)生以后會增加住院時間，對吧？然后會增加病人的一些并發(fā)癥的發(fā)生率。那么到最后有可能就會增加什么？他的死亡率。 那么譫妄的診斷，這個DSM是美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會的一個診斷標(biāo)準(zhǔn)，那么它被認(rèn)為是譫妄的一個金標(biāo)準(zhǔn)，但是它確實是適合于我們就是精神科?？漆t(yī)生，對于麻醉科醫(yī)生來說，我們可能用的更多的還是KMSU。那么我們把這個拿出來，是因為這上非常明確的告訴我們，譫妄是應(yīng)該屬于一個什么樣的狀態(tài)？ 首先他應(yīng)該有一個意識障礙，那么一般來說病人會伴有一個注意力的這種集中能力，以及持續(xù)和變換能力的減低。然后此外他的認(rèn)知會發(fā)生改變。那么大家最常見的，很多病人說我不知道，不知道自己在醫(yī)院了，然后有時候會看到一些幻覺，跟我們說，在天花板上會有演這個小電影，然后有人會，更嚴(yán)重的會覺得這個玻璃上有些人要來害他。那么所以說譫妄的發(fā)生是很危險的，那么他如果說覺得玻璃上有人害他，他有可能會有沖動，去打它的這個沖動，那么有可能會出現(xiàn)墜樓的事件。 那么除了認(rèn)知的改變，就是說它的發(fā)生是在短時間內(nèi)發(fā)生的，一般來說是在術(shù)后的1天到3天，有的人會持續(xù)到一周。那么術(shù)后譫妄，它在一天內(nèi)往往是有波動的。大家如果遇到的話會發(fā)現(xiàn)，病人往往在夜間是比較明確的，那么白天他會相對安靜，所以就是陪他的家屬以及護工是非常辛苦。此外還有值班醫(yī)生，所以他們一般出現(xiàn)譫妄都會叫我們麻醉科醫(yī)生去看。 那么還有一個非常大的特點，就是說你通過他的病史、體檢，包括化驗檢查，你不會找到一個特別明確的客觀指標(biāo)來指出他有什么問題。那么往往我們認(rèn)為它是一些一般軀體情況下直接的一個生理性的后果。 那么譫妄它不僅僅在我們術(shù)后會出現(xiàn)，包括像一些藥物依賴他截斷以后，以及一些藥物中毒等等都會出現(xiàn)譫妄。那么我們術(shù)后譫妄是相對比較特殊，但它的優(yōu)勢在于這部分病人，大部分在最后都能康復(fù)。那么個別的病人可能最后會發(fā)展為一個慢性的一個認(rèn)知功能損傷。 明確了譫妄是什么，我們最關(guān)鍵的說，要知道哪些因素會導(dǎo)致病人出現(xiàn)譫妄。那么在圍術(shù)期，就是非常重要的一點，現(xiàn)在大家提到就是復(fù)合應(yīng)用藥物，在過去可能提的不多。就是說你在短時間內(nèi)，如果應(yīng)用多種藥物會明顯的增加患者術(shù)后譫妄的發(fā)生。所以我們盡量要避免在短時內(nèi)應(yīng)用3種以上的藥物，當(dāng)然這個問題在我們麻醉科短效手術(shù)期間可能會出現(xiàn)的比較明確。 那么除了這個應(yīng)用多種藥物以外，還有就是跟患者一個并存疾病有關(guān)系，跟他目前的一個狀態(tài)，他是不是本身有這個神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是癡呆，如果已經(jīng)有了癡呆的病人，那么術(shù)后他出現(xiàn)譫妄的幾率是很高的。所以將來如果大家遇到有老年癡呆的病人，因為現(xiàn)在生活質(zhì)量高了以后，很多老年癡呆的病人還是會做手術(shù)。那么在之前就是需要跟家屬提這些事情，還有包括我們做無痛胃腸鏡的時候，像我們醫(yī)院篩的比較松，老年癡呆的病人也會來做這個無痛的胃腸鏡，那么一般我們會給他只開鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，但這時候就是盡量，大家要注意，避免使用過多的鎮(zhèn)靜藥，盡量只給他止痛藥。然后術(shù)后，就是做完之后要給家屬交待這個問題。 此外就是還有這個手術(shù)操作，手術(shù)操作最明顯的是兩種手術(shù)，一個就是骨科手術(shù)，還有心血管手術(shù)。那么除了上述這些因素對它影響以外，這兩類手術(shù)有比較大的一個特點。那么心血管手術(shù)，主要就是指這個體外循環(huán)的手術(shù)。那么體外循環(huán)大家知道，在它這個體外循環(huán)下它是一個，就是血流速度很慢，然后同時他的血液會被稀釋，此外還會有一些什么臍栓的形成。那么這些它都會形成大腦的一些微血栓，以及它供血和供氧的不足，導(dǎo)致術(shù)后一個譫妄的發(fā)生率增高。那么此外就是說還有這個骨科的手術(shù)，骨科手術(shù)它比較大的特點，大家知道他在術(shù)后會有一個什么？比較長時間的高凝狀態(tài)，包括術(shù)中，它是一個應(yīng)激比較強的手術(shù)，所以他術(shù)中的炎癥反應(yīng)是比較重的。那么這一系列的問題，導(dǎo)致這類的病人最后出現(xiàn)這種腦供血、供氧不夠的情況也相對比較多。包括像脊柱的病人，他因為俯臥位，那么俯臥位的時候請大家注意，就是我們大腦的它這種，會出現(xiàn)一個什么，相對的腦，腦灌注的不足，需要大家注意的，就是我們擺體位的時候，盡量擺成這個軸位，不要頭位過低。 除了這些，當(dāng)然就是還有整個圍手術(shù)期的一些影響。包括像放置尿管，然后包括這些疼痛、壓力等等這些，后邊我們提到為什么這些會促使病人術(shù)后出現(xiàn)一個譫妄的問題。 那么現(xiàn)在新的文獻比較確切的認(rèn)為，一個就是患者的高齡，還有一個就是說術(shù)前有這個認(rèn)知，本身有認(rèn)知功能損害的病人，他術(shù)后是容易出現(xiàn)這個術(shù)后譫妄。 那么比較明確的促發(fā)因素，就是現(xiàn)在提到比較重要的位置，就是這個復(fù)合應(yīng)用多種藥物。在之前有一個概念，就是查出來的文獻會認(rèn)為，就是麻醉和術(shù)后的譫妄關(guān)系不大。但是說就是，因為畢竟在我們麻醉過程中我們會應(yīng)用大量的藥物，所以說這個負(fù)荷應(yīng)用多種藥物，如果是術(shù)后譫妄一個比較明顯的促發(fā)因素，那么我們麻醉，實際上對術(shù)后的譫妄還是有影響的。而且文獻認(rèn)為這個復(fù)合應(yīng)用多種藥物甚至于可以大過這個手術(shù)本身導(dǎo)致的這個應(yīng)激反應(yīng)。 此外就是跟病人的身體，衰退的身體狀態(tài)有很大的關(guān)系。還有就是電解質(zhì)失衡、感染，這些都是比較明確的一個促發(fā)因素。 那么譫妄到底是怎么發(fā)生的？到現(xiàn)在為止這個不是很清楚。那么現(xiàn)在還有很多像我們北醫(yī)系統(tǒng)北大醫(yī)院一直在做這方面研究，然后包括人民醫(yī)院我們也有一個亞?？七@個研究組，還有像長安醫(yī)院一直都在做，做了這么多年，沒有人敢說把這個譫妄發(fā)生的機制研究清楚了。但大體上來說是這三方面：一個就是這個抗膽堿能系統(tǒng)，那么抗中樞的抗膽堿能系統(tǒng)它涉及到了像注意、認(rèn)知以及睡眠這方面。那么說單鍵能遞質(zhì)的衰退，會導(dǎo)致一個術(shù)后發(fā)生譫妄，它是比較明確的。所以說現(xiàn)在這個抗膽堿藥，我不知道在其他醫(yī)院，像在我們醫(yī)院就是，大部分是病人都不用了。那么這個藥在國外也是，就是醫(yī)院里基本上不用這個藥，因為它相對來說是個比較明確的誘因。 那么除了這個以外，就是還有人做這個睡眠。國外有人做，就是說他認(rèn)為他給病人，如果從住院，就是術(shù)前的前3天，他給病人模擬一個在住院期間的睡眠的規(guī)律，那么他認(rèn)為他可以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生。但是這個我倒不太推薦，因為接下來我們會講快通道手術(shù)，它的本身的目的就是說盡量能維持病人在一個接近于正常的狀態(tài)。但是它提出了一點，就是說這個睡眠狀態(tài)是能對患者術(shù)后的譫妄發(fā)生是有影響的。 那么第二方面就是炎癥，炎癥這個屬于很大的一塊了，那么就是說組織手術(shù)損傷以后，那么產(chǎn)生了這個炎癥反應(yīng)，其中導(dǎo)致了一個體液系統(tǒng)的失衡，那么它與這個術(shù)后譫妄有關(guān)。那么第三大部分，就是應(yīng)激反應(yīng)以后，導(dǎo)致這個皮質(zhì)醇激素的增加，有可能會促使這個譫妄的發(fā)生。 那么接下來我們就講第二個問題，什么是快通道手術(shù)？符合這個定義的快通道手術(shù)是在2004年才出現(xiàn)的。那么我們有很多混淆的概念，說你是不是縮短了手術(shù)的等候時間？包括像現(xiàn)在有很多像 “ 綠色通道 ” 手術(shù)，能不能算快通道手術(shù)？還有說有人提到過麻醉用了一些就是代謝很快，我能早期拔管，不讓病人回ICU，然后早回病房，這能不能算一個快通道手術(shù)？以及像日間手術(shù)算不算快通道手術(shù)？實際上這些都不能算，因為快通道手術(shù)它，大家知道，手術(shù)并不是指這個手術(shù)操作的這個過程，它涉及到整個包括術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)的過程，麻醉，以及術(shù)后康復(fù)這么整體的過程。 那么快通道手術(shù)，它實際上涉及了所有的方面。所以你說要是想實施快通道手術(shù)，那你必須是有外科醫(yī)生的參與，麻醉醫(yī)生的參與，以及各個科室的護士，還有包括非常重要的就是理療醫(yī)生。那么這個在我們國內(nèi)還是條件不是很充分，所以說在我們現(xiàn)在實施快通道手術(shù)的并不是很多。 那么快通道手術(shù)在國外最早是20世紀(jì)90年代最早提出，就是說是用于這個冠脈搭橋手術(shù)。那么真正它把這個名字提出來是2001年，是一個丹麥的醫(yī)生。他把這個概念提出來說，他推廣到各類手術(shù)，包括像骨科手術(shù)，胃腸這些手術(shù)都可以做。 因為我們現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)展以后，我們有很好的技術(shù)，我們用現(xiàn)代的這種治療理念，在并不改變外科操作這個條件下，我們能夠把病人的什么，恢復(fù)提高到比較好的狀態(tài)，我們能把過去長時間的住院時間縮短到3 — 5天。那么我們快通道手術(shù)它是強調(diào)什么？有幾方面非常強調(diào)。就是術(shù)后鎮(zhèn)痛，然后還有一個胃腸功能恢復(fù)，以及早期下床活動。 （幻燈8）那么從這張圖我們可以看到，就是說快通道手術(shù)怎么做。你看從圖中就能看到，實際上你做一個快通道手術(shù)是需要一個整體上醫(yī)院的，醫(yī)院制度下必須支持你才能做得起來。 （幻燈9）那么首先我們看第一條就是調(diào)整手術(shù)操作。它的調(diào)整手術(shù)操作都指哪些方面？大家可以看到，你看它就是主張要避免放置這個，就是盡量，如果沒有必要，不放置這個鼻胃管，然后避免灌腸，然后早期拔除尿管，或者不說需要放就不放了。以及要用這個微創(chuàng)的技術(shù)，就是說像腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)，然后包括像機器人手術(shù)。 （幻燈10）那么這是外科系統(tǒng)的，那么除了這個，就是說你看，還提到非常重要的，就是說我們麻醉，還有鎮(zhèn)痛，這是非常重要的一方面。 那么麻醉怎么辦？它這個快通道手術(shù)不是所有病人都適用，就是說我們要把這個病人優(yōu)化，就是說如果有很多合并癥的病人，你可以經(jīng)過治療以后，再把它提到手術(shù)日程，那它也可以進到快通道手術(shù)當(dāng)中。但是本身我們是要挑狀態(tài)比較好的快通道手術(shù)。狀態(tài)比較好的病人才能進到快通道手術(shù)這個整個流程。 那么縮短禁食時間是指什么？我們現(xiàn)在還是要求病人，基本上要禁食6 — 8個小時，水是4 — 6個小時，每個醫(yī)院可能有不同的。那么現(xiàn)在國外的文獻循證醫(yī)學(xué)他認(rèn)為禁水2個小時就夠了，就是2個小時這個水就可以從胃里排空了。但是大家如果有興趣可以看看，做無痛胃腸鏡的時候，有的病人會不聽話，他不會聽你說，他有時候可能還喝了水，你看看2個小時是不是能把這個水排干凈，實際上它是可以排干凈的的。 那么除了這兩個小時禁水，他禁食是控制在6個小時，就是6個小時之前你還可以吃一些固體的食物。但他做到是有營養(yǎng)支持為基礎(chǔ)的，就是說他要吃喝這些碳水化合物的，所以這些是需要有就是營養(yǎng)師的這些支持。 那么此外非常重要的一點，就是要阻斷傷害性刺激傳入。大家都知道，就是說我們麻醉當(dāng)中就是置管內(nèi)麻醉，還有神經(jīng)阻滯，它是能夠阻斷這個就是有害的這種傷害性的感受性，就是刺激往中樞傳遞。所以說在快通道手術(shù)的麻醉中，硬膜外麻醉、腰麻以及神經(jīng)阻滯是一個非常重要的環(huán)節(jié)。術(shù)后我們要預(yù)防這個惡心、嘔吐，然后在術(shù)中要盡量維持體溫，避免低體溫的發(fā)生。 然后藥物的選擇，要選擇這些代謝比較快的，術(shù)后可以早期拔管的，以及術(shù)中的液體的維持。不僅是術(shù)中還有術(shù)后，那么現(xiàn)在大家提倡避免液體過剩，這是我們可能容易出現(xiàn)的問題。就是說你給了病人過多的液體，反而是影響病人術(shù)后的康復(fù)的。那么還有非常重要一點，就是多模式鎮(zhèn)痛，那么在快通道手術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛有一個具體的不講，大家都能理解。但是有一點要注意，它是盡量減少阿片類藥物用量的，為什么？大家都知道，阿片類藥物吃完以后很多病人不能下地，是為什么？他頭暈，一下地他就頭暈。就是說阿片類藥物的這個頭暈、惡心、嘔吐，還有這個對胃腸功能抑制的這個，就是它會導(dǎo)致胃腸麻痹，這個副作用是非常明確的。所以說在多模式，就是快通道手術(shù)的鎮(zhèn)痛過程中我們是盡量減少阿片類用藥，你要用什么？神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛，那么阿片類藥物的用量是要降低的。 （幻燈12）那么這兩方面，就是調(diào)整手術(shù)操作以及調(diào)整麻醉和鎮(zhèn)痛，它最終是為了減少手術(shù)，減小手術(shù)應(yīng)激。那么應(yīng)激這件事實際上我們提了很多年，但這件事情你怎么能夠把它縮小，盡管我們采取這么多措施，它很難完全避免，因為我們知道，手術(shù)的這個創(chuàng)傷以后會引起這個下丘腦室旁核它釋放促皮質(zhì)激素釋放激素，以及它會使我們的下丘腦垂體腎上腺這個軸被激活，它必然會分泌糖皮質(zhì)激素，還有分泌兒茶酚胺增加，那增加以后，它對機體有好的作用，但是它也有壞的作用，它會產(chǎn)生什么？高分解代謝。然后會產(chǎn)生促使炎癥的發(fā)生等等這些。那么這些都是影響術(shù)后康復(fù)的。 那么除了這兩大部分，手術(shù)和麻醉，那么它在，早期你看它有看護者教育和患者教育，就是進到快通道手術(shù)的患者，他要了解他整個的治療過程。那么他知道他術(shù)后有可能會發(fā)生什么問題，所以等他出現(xiàn)的時候，我理解他就不會那么激動，所以他這個心態(tài)就會比較平和，那么他體內(nèi)的這個兒茶酚胺就會釋放減少。 那么除了這兩塊還有術(shù)后，術(shù)后它是鼓勵早期進食的。就是術(shù)后4 — 6個小時就鼓勵病人要喝這些碳水化合物了，還有就是鼓勵病人早期下床。那么如果你做到了這些所有的環(huán)節(jié)，你就實現(xiàn)了快通道手術(shù)。 那么實現(xiàn)快通道手術(shù)，可以維持內(nèi)環(huán)境的一個穩(wěn)態(tài)，然后降低應(yīng)激反應(yīng)，充分的一個術(shù)后鎮(zhèn)痛，利于患者的一個早期的下床活動，以及胃腸功能的恢復(fù)。 接下來就要明確這個快通道手術(shù)和譫妄之間有什么關(guān)聯(lián)。 在今年2012年有一篇新的文章，這是第一篇出現(xiàn)了就是快通道手術(shù)和譫妄之間到底有什么關(guān)系？那么他是選擇了225例這個非癡呆的患者，平均年齡是70歲。然后他采取了就是說這個快通道手術(shù)麻醉的要求，比如說標(biāo)準(zhǔn)化，然后限制阿片類藥物的用量。然后術(shù)前他肯定要篩查，就是用MMSE篩查這個癡呆的病人，篩出。 那么他平均的住院時間是2.6天，那么平均隨訪了是12天，他隨訪是用了這個DSM-4的這個診斷標(biāo)準(zhǔn)，他沒有用KMSU，他認(rèn)為用這個金標(biāo)準(zhǔn)更全面。那么隨訪頻率是差不多8個小時至少做一次。那么來看看他的麻醉方法，大部分都用的是腰麻，然后做不了椎管內(nèi)麻醉的才會選擇全麻，但是在國外是這樣，就是說如果病人他覺得對手術(shù)操作比較緊張，他的術(shù)中是要泵異丙酚。然后就是維持一個鎮(zhèn)靜效果比較好。那么最后他的結(jié)果是什么？這個快通道手術(shù)，快通道成型術(shù)的這個是剛才那個研究的結(jié)果，他沒有一例發(fā)生這個譫妄。 那么另外一例我們就是，因為他沒有做這個對照研究，我們挑了就是近期一個骨科手術(shù)的術(shù)后譫妄的評估的結(jié)果。那么那例他也是骨科的手術(shù)，那么他是發(fā)生率是3.6% — 28%。那么為什么會有這樣的結(jié)果？因為骨科手術(shù)患者術(shù)后實際上他的并發(fā)癥相對是要多的，那他的并發(fā)癥多了以后，住院時間就會延長。而這個快通道手術(shù)他住院時間比較短，能夠迅速的恢復(fù)到一個常規(guī)的生活狀態(tài)。大家有時候可能不能，有時候會想為什么住院時間長就會發(fā)生率高，住院時間短就會發(fā)生率高。因為就是說這個譫妄它是一個精神狀態(tài)，如果說你處于一個日常比較常規(guī)的一個生活狀態(tài)中，他的發(fā)生率確實是明顯下降。所以快通道手術(shù)它有一個理念，就是說希望病人能夠盡量維持他日常的一個生活狀態(tài)，然后能迅速的，就是很快的從手術(shù)結(jié)束以后恢復(fù)到他一個正常的狀態(tài)，他能夠早期出院回家去休息。然后這樣更有利與他整體的一個恢復(fù)過程。 那么就是說心臟手術(shù)，心臟手術(shù)也有人觀察，因為本身心臟手術(shù)做快通道的是很多的。那么這個2012年這個薈萃分析就發(fā)現(xiàn)，就是說除了我們之前已經(jīng)講到的一些危險因素，那么保護因素之一就是快通道手術(shù)?？焱ǖ朗中g(shù)它能夠盡早的撤機，然后避免一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，然后反而能降低術(shù)后的一個譫妄的發(fā)生。 實際上譫妄沒有什么特別好的治療方法，主要就是對癥。所以說對于譫妄來說我們還是預(yù)防為主。那么怎么預(yù)防？實際上就是術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三方面。那么術(shù)前，就是說你要緩解病人的焦慮情緒，加強宣教，然后改善病人之前的這些狀態(tài)。實際上提到了這個術(shù)后譫妄這幾個預(yù)防的方式，大家知道，實際上它都涵蓋在了快通道手術(shù)的概念里面了。 那么術(shù)中我們盡量要維持充分的氧供，正常的血壓，這些水電解質(zhì)平衡，以及這個藥物的應(yīng)用。就是說盡量，剛才提到了，盡量避免在短期內(nèi)應(yīng)用太多3種以上的藥物。 此外就是說我們，這是比較早的他認(rèn)為就是說，研究顯示，就是現(xiàn)在也有人認(rèn)為譫妄的發(fā)生于麻醉方式無關(guān)，但如果說你提到這個藥物應(yīng)用方面的問題的話，那我覺得我們麻醉還是跟譫妄肯定還是有關(guān)系的。 那么術(shù)后的話就是說要早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，然后注意就是積極有效的鎮(zhèn)痛。此外這個光亮和黑暗周期，那么這個問題最明顯的是在ICU，因為在ICU他會有一個光線持久的照明，然后還有一些儀器的這些噪音，以及這個護士值班之間的這些走動。那么所以ICU的病人發(fā)生譫妄明顯要高于普通病房的患者。 根據(jù)我們前面講到的，你挑選了這個優(yōu)化病人進入快通道手術(shù)，那么在術(shù)前把他的生理狀態(tài)盡量維持正常，減少有創(chuàng)操作，比如說放置這個尿管，放置胃腸這個減壓管，以及灌腸等等，讓他術(shù)前處于一個比較正常的狀態(tài)。那么同時就是考慮一個比較合適的禁食水的時間。那么在我們麻醉這塊，就是說你一個是術(shù)中盡量用這個短效的藥物，然后采取一個控制阿片類用量的一個多模式鎮(zhèn)痛，還有就是術(shù)后的一個早期能下床，讓他有一個日常生理功能恢復(fù)。那么如果通過這些，從理論上，以及從現(xiàn)在文獻上來看，它確實可以減少術(shù)后這個，術(shù)后譫妄的發(fā)生。 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點由網(wǎng)友個人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
|
提交后請在“會員中心-我的表單”查詢反饋結(jié)果！ 繼培網(wǎng)：www.jipei.cc 統(tǒng)一客服：023-89119533 | |
* | |
* | |
* | |
* | |
* | |
提交
|
重慶英沐教育科技有限公司 ?www.jipei.cc ?2017-2024 繼培網(wǎng)版權(quán)所有
