常見胸腔疾病不典型表現(xiàn)的急診處置-5不典型心肌梗死的表現(xiàn)與誤診分析
不典型心肌梗死的表現(xiàn)與誤診分析北京大學(xué)人民醫(yī)院 樓濱城
一、目錄 本講分三部分：第一部分為不典型表現(xiàn)；第二部分為誤診分析；第三部分是總結(jié)五個胸部疾病不典型變現(xiàn)與誤診誤治。 二、不典型表現(xiàn) 不典型表現(xiàn)分五個題目：一、不典型表現(xiàn)的癥狀與病種；二、不典型表現(xiàn)的相關(guān)因素；三、無痛機制；四、異位疼機制；五、不典型心電圖。 （一）不典型表現(xiàn)的癥狀與病種 文獻：“心肌梗死誤診的大樣本流行病學(xué)調(diào)查” - 廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院急診科王承輝，發(fā)表于 2008 年 5 月的中國誤診學(xué)雜志。 自萬方中文數(shù)據(jù)庫，檢索了 1998 年以來 10 年內(nèi)臨床資料齊全的 91 篇論文，誤診心肌梗死 2697 例患者，男 1862 例，女 835 例，最小 21 歲，最大 93 歲。經(jīng)本文講者檢索 7 篇不典型文獻。綜合如下： 占誤診癥狀與病種第一位的是消化系統(tǒng)癥狀，占 27.32% 。此百分數(shù)是王承輝綜述中的數(shù)據(jù)，但是癥狀和病種是加上我所總結(jié)的 7 篇論文的病種和癥狀，使大家有個大概明確的概念。癥狀：上腹疼，惡心、嘔吐、腹瀉。病種：急、慢性胃炎、急性胃腸炎、消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、闌尾炎、胰腺炎、胃穿孔。 第二位，循環(huán)系統(tǒng)疾病，占 25.57% 。癥狀：呼吸困難、胸悶氣憋，心慌氣短、心悸、心衰、休克、心律失常。疾?。盒募〔 ⒉「]綜合征，急性左心衰竭、心律失常。 第三位，呼吸系統(tǒng)疾病，占 22.18% 。癥狀：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、喘息。疾?。荷细?、支氣管炎、肺心病、肺炎、肺部感染、支氣管哮喘。 第四位，神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，占 19.65% 。癥狀：暈厥、頭暈、抽搐、癱瘓、昏迷、煩躁不安、精神錯亂。疾病：癲癇、 TIA 、短暫性腦缺血、腦卒中。 第五位，異位痛 , 占 5.28% 。癥狀：牙痛，咽痛，頸項痛，肩背痛，頭痛，下頜痛，（上肢麻木，足趾痛，下腹痛），這些癥狀是很特殊的。疾?。貉乐苎?，頸椎病，肩周炎。 第六位，其他。癥狀：無不適（可以有無任何癥狀心肌梗死）、局限性胸痛、乏力、大汗。疾?。豪哕浌恰⒆笮乇谲浗M織痛、尿潴留、更年期綜合征、甲減、低鉀血癥。 （二）不典型表現(xiàn)的相關(guān)因素 文獻：江蘇征儀人民醫(yī)院與南京醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院一起合寫的《急性不典型心肌梗死早期誤診 58 例臨床分析》（在以上 5 節(jié)課程中，這篇是唯一經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)計算的文獻）。 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析有四個因素對誤診有較大影響： 第一，年齡大于 70 歲。大于 70 歲的這個年齡組誤診率危險性為小于 70 歲年齡組的 3.826 倍。 70 歲以上患者的誤診率高達 16.16% ，而 70 歲以下誤診率僅為 4.74% ，兩者相比差異有高度顯著性， P 值小于 0.01 。 第二，是否患有糖尿病。糖尿病組誤診率為 19.67% ，非糖尿病組誤診率為 8.81% ，糖尿病組誤診率為非糖尿病組的 1.829 倍。 第三，下壁心肌梗塞誤診率最高為 22.52% 。 第四，就診時間。 <1h 誤診的危險為≥ 1h 的 0.619 倍，就診時間 <1h 較≥ 1h 的早期誤診率高 (P<0.05) 。 （三）無痛機制 1 、年齡 第一，高齡的因素與血管因素 — 冠狀動脈病變時間長，側(cè)支循環(huán)豐富，多發(fā)生于小分支而非主干支，對疼痛的敏感性降低。 第二，心肌因素 — 因長期冠狀動脈供血不足，使心肌發(fā)生退化性改變，心肌的感受性下降。所以，多發(fā)生在年齡較大、已有心肌硬化的冠心病患者。 第三，自主神經(jīng)因素 — 心臟的自主神經(jīng)變性，痛閾增高，同時敏感性以及反應(yīng)性下降。 第四，腦循環(huán)障礙，存在腦循環(huán)障礙的患者易發(fā)生無痛性心肌梗死，特別是陣發(fā)性的暈厥和嚴重的心律失常以及因為傳導(dǎo)發(fā)生阻滯患者，心排血量下降，使腦部嚴重缺血、缺氧、供血不足、導(dǎo)致意識障礙和感覺遲鈍，對疼痛的反應(yīng)低下。 第五，老年人并存多發(fā)病，易掩蓋不典型心梗的癥狀，如既往有膽囊炎，膽石癥病史的老人出現(xiàn)腹痛，容易誤診為慢性膽囊炎急性發(fā)作。 2 、糖尿病 據(jù)報道約 40% 糖尿病患者無疼痛感覺，這是由于糖尿病患者的心臟交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)發(fā)生形態(tài)學(xué)異常，其密度改變和神經(jīng)纖維減少及破裂，特別是交感神經(jīng)的痛覺纖維，可導(dǎo)致痛覺沖動傳入阻礙。 3 、下壁心肌梗死 常表現(xiàn)為上腹痛伴惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。個別患者可有反射性隔肌痙攣而出現(xiàn)厄逆或不同程度的上腹部肌緊張，極易誤診為外科急腹癥。因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當心肌缺血缺氧時刺激迷走神經(jīng)，這是下壁心肌梗死產(chǎn)生腹痛的重要原因。 4 、就診時間 首診時間越長，癥狀表現(xiàn)越充分，越容易正確診斷。急性心肌梗死早期由于梗死時間短，向血中釋放的致痛物質(zhì)少，可因臨床表現(xiàn)不典型而忽略心電圖檢查，或心電圖尚未出現(xiàn)異?；騼H表現(xiàn)為 T 波改變而未引起重視。 （四）異位疼的機制 所謂異位疼，就不是心前區(qū)疼，實際上就是放射疼。 放射痛有以下幾個機制：疼痛的范圍，實際上胸疼的范圍，心臟、血管、氣管、食道，這些感覺神經(jīng)都先到一個胸背部神經(jīng)節(jié)，胸背部神經(jīng)節(jié)支配的是胸部、上（頸）、中部、下（上腹）部，所以上（頸）到上腹部都屬于胸背部神經(jīng)節(jié)支配。 放射性疼痛的機制：心臟、肩部等軀體神經(jīng)都交匯到脊髓后角。因此心絞疼或心臟出血引起的疼痛都會放射到肩部（見幻燈 26 ） 。 （五）不典型的心電圖 1 、急性心肌梗死早期，心電圖尚無異?；騼H有 T 波改變，誤診 15 例。 2 、正后壁及右室心肌梗死在常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中，不出現(xiàn)梗死圖形，但可有 V1-2 導(dǎo) R 波升高并伴有高而對稱 T 波，此時需加做 V7-9 及 V3R-5R 則可出現(xiàn)梗死圖形，誤診 2 例。 3 、非 Q 波心肌梗死心電圖可表現(xiàn)為 ST 段壓低及或 T 波倒置，無 Q 波，誤診 5 例。 4 、小灶性心肌梗死或原位再梗死，無典型心電圖表現(xiàn)，誤診 8 例。 5 、合并左束支傳導(dǎo)阻滯，心電圖只表現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，誤診 4 例。 6 、 A 型預(yù)激合并前間隔心梗時，由于 V1 的頂激波與 QRS 波群均向上，看不出梗死圖形，誤診 l 例。 7 、心房梗死只表現(xiàn) P 波與 P-R 段改變，無典型心梗表現(xiàn)，誤診 1 例。 8 、患者因早期臨床表現(xiàn)不典型，未行心電圖檢查， 22 例。 三、誤診分析 （一）肺栓塞和主動脈夾層 主動脈夾層誤診為心肌梗塞、肺栓塞誤診為心肌梗塞，這里請參照主動脈夾層和肺栓塞誤診講義學(xué)習。 （二）心肌病與心肌炎 1 、梗阻性肥厚型心肌病誤診 病例：男， 51 歲，患者于 30 分鐘前無明顯誘因頭痛，以后枕部為主，繼之雙眼黑朦， 意識不清，呼之不應(yīng)， 15 分鐘后意識恢復(fù)（心肌病很容易引起暈厥）。心電圖示 ：竇性心率， V1-V4 導(dǎo) ST-T 段抬高 0.1 -0.3cm 。心肌酶正常。 初步診斷： 冠心病，急性前壁心肌梗死。 第二天主任查房：發(fā)現(xiàn)患者心臟向左擴大，心尖部可聞及收縮中期噴射音。心肌酶正常。心電圖： V1 ～ V4 導(dǎo) ST 段抬高 0.3 ～ 0.5cm , 凹面向上 , V5 導(dǎo) R 波達 4.8cm ，左室高電壓，考慮為肥厚性或梗阻性心肌病。 梗阻性肥厚型心肌病心電圖特點： ST 段抬高 , 弓背朝下； T 波都是正向高聳； V4,V5 導(dǎo)聯(lián)有典型的左室肥厚或左室高電壓 , 左束支傳導(dǎo)阻滯圖形； ST 段壓低時 ,T 波倒置。 急性心肌梗死心電圖： ST 段弓背向上 , 呈典型 ” 紅旗飄飄 ” 樣。 且有動態(tài)變化 可資鑒別 2 、心肌炎誤診心肌梗死 病例：女， 30 歲，因咽喉燒灼感，吞咽時疼痛加劇，偶嘔吐到某縣醫(yī)院．診斷為 “ 急性食道炎 ” ； T 38 ℃ 。第三天輸液時突然出現(xiàn)右上腹痛，胸悶，心悸，面色蒼白，惡心。T 38.5 ℃ ，P180 次／分， R 30 次／分，血壓測不到。心電圖示：急性廣泛前壁心梗、短陣室速、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，心律不齊。 診斷：急性心肌梗死。予利多卡因 0.1 、生脈 30 ml 靜推，并予心電監(jiān)護、吸氧、營養(yǎng)心肌、擴冠等治療。 2 分后心跳驟停，搶救無效。 病理診斷：急性淋巴細胞性全心炎，左前壁大片心肌溶解壞死．急性肺、肝、腎等全身內(nèi)臟淤血、水腫，心包腔、胸腹腔積液，急性全心衰竭。心肌炎實際上就是心臟心肌的一種壞死，很容易表現(xiàn)為心肌梗塞類似癥狀。 文獻：（ 1 ）遼寧電力中心醫(yī)院：報道急性病毒性心肌炎誤診為心肌梗死失誤分析（ 32 例）；（ 2 ）湖北孝感市中心醫(yī)院心內(nèi)科 報道重癥心肌炎誤診為心肌梗死 29 例分析。 3 、中毒性心肌病誤診 中毒性心肌炎是毒物直接侵犯心肌、冠狀動脈導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、水腫和代謝障礙，使心肌細胞除極化過程受到抑制，失去電激動能力，且產(chǎn)生溶細胞毒作用，導(dǎo)致大片心肌細胞溶解、壞死、凋亡；同時釋放大量血管活性激肽及兒茶酚胺，致冠狀動脈痙攣、心肌缺血及發(fā)生嚴重的血管炎，并可導(dǎo)致廣泛彌散的出血。心電圖可有廣泛的損傷，類似心梗的心電圖。極易誤診為心肌梗死。 但是：（ 1 ）本病是可逆性地，中毒性心肌炎心電圖是可逆的；而急性心肌梗死時 AMI 他的心電圖是進行性改變。 本病病理性 Q 波可消失和 ST 段抬高可多變，若炎癥得到控制，心肌供血改善，由此引起的改變可逆轉(zhuǎn)。而 AMI 系冠脈血流中斷導(dǎo)致的心肌缺血，損傷、壞死，呈進行性改變，隨病程進展 Q 波逐漸加深、加寬，這是不同的地方。（ 2 ）本病可有 ST 段抬高，但無對應(yīng)的 ST 段壓低，病理性 Q 波與 ST 段抬高發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)不吻合，不能用某支冠脈阻塞來解釋，且 ST — T 變化亦有別于 AMI 。（ 3 ）胸痛是 AMI 最早出現(xiàn)的癥狀，但本例胸痛于發(fā)病次日出現(xiàn)，實為心肌炎累及心包和胸膜所致。文獻有急性氯化鏹中毒導(dǎo)致心肌損害誤診為病毒性心肌炎的報道。 （三）損傷心肌的疾病 文獻： 1 、北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院與宣武醫(yī)院報告《原發(fā)性甲狀腺功能減退癥誤診為急性心肌梗死 12 例臨床分析》 甲減導(dǎo)致多系統(tǒng)功能損害?？捎行貝灐⑿那皡^(qū)疼痛等癥狀，有心電圖改變、心肌酶升高。極易誤診為心梗。 （ 1 ）本組心電圖： ST 段下降 0.05 ～ 0.2mv 8 例， T 波倒置或低平 5 例，心房顫動 2 例，竇性心動過緩 2 例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 1 例。 （ 2 ） 12 例患者血清心肌酶學(xué)： CK 顯著升高為 510 ～ 2720U ／ L （參考值 24 ～ 195U/L ）； CK-MB 升高 3 例為 33 ～ 67 U ／ L （參考值 0-U/L ）； LDH 升高 4 例為 350 — 700U ／ L( 參考值 24 ～ 195 U ／ L) ； AST 升高 5 例為 55 ～ 123U ／ L （參考值 0-40U/L ） 2 、山西省人民醫(yī)院報告 《低鉀血癥誤診為急性非 Q 波型心肌梗死 13 例臨床分析》 13 例患者均有胸悶、心悸、上腹部不適伴惡心、嘔吐等癥狀。 心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián) ST 段下移、延長， T 波倒置，酷似冠狀 T 波。 有的患者心電圖顯示 T 波有逐漸加深的動態(tài)演變，以急性非 Q 波型心肌梗死收入監(jiān)護病房，經(jīng)動態(tài)觀察，及查血鉀確診低鉀血癥。 3 、陜西武功縣人民醫(yī)院報告《 系統(tǒng)性硬化病誤診為心肌梗死 1 例》 病例：女， 46 歲。以心前區(qū)疼痛 1 天入院。 1 天前無明顯原因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛不適，伴心悸、氣短、惡心，上腹部不適，休息不緩解。急查心電圖示急性前問壁心肌梗死，頻發(fā)室性早搏。查 CK 681 U ／ L ， CK-MB 79.2 U ／ L ， LDH 436 U ／ L ，診斷：冠心病、心肌梗死、頻發(fā)室性早搏 。 治療 7 天后癥狀無緩解。追問病史得知 2 年前始出現(xiàn)全身酸痛不適、乏力、怕冷，雙手皮膚粗糙漸變堅硬。營養(yǎng)差，面色晦暗，面無表情，皮紋消失，面部肌肉僵硬，結(jié)合其無冠心病易患因素及相關(guān)類似病史?？紤]系統(tǒng)性硬化病 ? 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院查抗核抗體 (+) ，抗 scl-70 抗體 (+) 。確診為系統(tǒng)性硬化病。 系統(tǒng)性硬化病是一種原因不明的彌漫性結(jié)締組織病，以皮膚和某些內(nèi)臟的小血管壁增生、管腔阻塞而造成皮膚廣泛的纖維化和臟器功能不全為主要特點。可累及皮膚、消化道、肺部、心臟、泌尿系、神經(jīng)精神系統(tǒng)。如累及心肌，可見心肌纖維變性和間質(zhì)纖維化引起的心律失常、心臟擴大、急慢性心包炎及左心衰竭。如引發(fā)心絞痛，心電圖可表現(xiàn)為心肌缺血，心律失常，亦可有心肌酶學(xué)改變。 （四）疼痛相關(guān)疾病 1 、帶狀皰疹誤診為急性前間壁心肌梗死。 2 、食管裂孔疝誤診為下壁心肌梗死 2 例。 3 、心肌梗死誤診為急腹癥二例。 4 、心肌梗死一例誤診為頸椎病。 5 、以咽痛為主要癥狀的心肌梗死誤診 1 例。 （五）其他 1 、 BrugADa 綜合征誤診為急性前間壁心肌梗死 1 例。 2 、右冠狀動脈缺如誤診為心肌梗死 12 年 1 例。 3 、心肌梗死合并大面積腦梗死誤診 1 例分析。 4 、早期復(fù)極綜合征誤診為急性前壁心肌梗死 1 例。 四、總結(jié) （一）不典型表現(xiàn)癥狀（見幻燈 58 ） 對于不典型表現(xiàn)的癥狀，心力衰竭表現(xiàn)為呼吸（臥 ) 、消化、腎臟、神經(jīng)（臥 ) 、精神（臥 ) 及其他幾個方面。（臥 ) 是什么意思呢？就是心力衰竭時，癥狀加重是在患者臥床或深夜的時候。 1 、心力衰竭：心力衰竭主要原因是心肌收縮力下降，心排出量下降，心排出量下降以后肺循環(huán)淤血、消化道系統(tǒng)淤血，腎臟血流增多，夜尿增加；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是由于心排血量不足，導(dǎo)致腦供血不足、缺血、缺氧，所以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重。 2 、肺栓塞可以引起心血管、呼吸、神經(jīng)、外科及其他系統(tǒng)癥狀。 3 、主動脈夾層：心血管、消化、呼吸、腎臟、神經(jīng)及其他癥狀。 4 、氣胸出現(xiàn)誤診的原因是：（ 1 ）年輕、病輕；（ 2 ） COPD 肺心病掩蓋了；（ 3 ）肺外的因素；（ 4 ）體征的因素或者查體不正規(guī)；（ 5 ）病變小或放射科的技術(shù)問題。 5 、心肌梗死可以表現(xiàn)為消化、心血管、呼吸、神經(jīng)、異位痛及其他。 （二）誤診分析 1 、心衰可以誤診為呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、腎病、神經(jīng)、精神系統(tǒng)、胸水（或胸腔積液）等疾病。 2 、肺栓塞最容易誤診為冠心病、肺炎，肺部感染加胸水、慢性心衰合并急、慢性肺栓塞。另外，肺栓塞的心電圖主要是 s1q3t3 ，還有組合心電圖。 3 、主動脈夾層容易誤診為冠心病，主要是因為他這個夾層對右冠狀動脈的壓迫，或者是掩蓋了冠狀動脈的開口，都可以引起心肌梗塞心電圖；影響到胸腔的疾病也可以表現(xiàn)為腹疼；腎臟、神經(jīng)、呼吸，再就是主動脈夾層也可以表現(xiàn)為胸腔積液。這里要注意：心衰、肺栓塞、主動脈夾層都可以有胸腔積液。 4 、氣胸， COPD 掩蓋了的心梗，也可以誤診為心梗，他可以有心電圖改變；哮喘，急腹癥、肺大皰誤診為氣胸，膈疝誤診為氣胸、肺大皰誤診為氣胸。 5 、心梗：誤診為 PE （肺栓塞）、 AD （主動脈夾層）；心肌病，心肌炎、心肌損傷性；甲減、低鉀血癥；疼痛相關(guān)的疾病以及其他。 （三）病史、體征、易感因素
（四）輔助檢查 1 、心電圖：肺栓塞的心電圖的的特點： s1q3t3 ；氣胸：主要是胸腔的 I 部低，遞降出現(xiàn)在 q 部；心梗：不典型的心電圖； 2 、血氣：肺栓塞有低氧血癥、低碳酸血癥，當然別的也可以有，但是這個明顯； 3 、酶學(xué)：肺栓塞、心梗、主動脈夾層酶學(xué)有改變； 4 、超聲：特別起到作用的是肺栓塞和 AD ； 5 、胸片：心衰胸片主要看肺淤血和心臟是不是增大。肺栓塞胸片也很重要，可以看有無片狀陰影并結(jié)合臨床。另外還有 AD 和氣胸也可通過胸片輔助診斷。 6 、 CT 、 MRI ：主要用于肺栓塞、主動脈夾層、氣胸的診斷及鑒別診斷。 課件來源：《華醫(yī)網(wǎng)》 版權(quán)所有：北京華醫(yī)網(wǎng)科技股份有限公司 轉(zhuǎn)載聲明：本微信公眾平臺和本公司官網(wǎng)只負責轉(zhuǎn)載課件內(nèi)容，如有侵權(quán)，請聯(lián)系我們刪除，謝謝！ 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點由網(wǎng)友個人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
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