常見腫瘤疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治亮點(diǎn)解讀-3結(jié)直腸癌的中西醫(yī)結(jié)合診療

一、 概念

結(jié)直腸癌是結(jié)腸癌、直腸癌等的統(tǒng)稱，是指發(fā)生在盲腸、闌尾、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸及肛門等部位的惡性腫瘤。

二、流行病學(xué)

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤發(fā)病之一， 發(fā)病率在全身腫瘤中位列第五， 位列全球發(fā)病率的第三位； 死亡率在全身腫瘤中位列第五，全球 死亡率排名第四位，每年約 600000 死亡病例。

自從二十世紀(jì) 80 年代以來，一些發(fā)達(dá)國(guó)家的結(jié)直腸癌死亡率正在不斷下降。但是在醫(yī)療條件不好的地區(qū)，如中美、南美和中國(guó)的農(nóng)村地區(qū)，結(jié)直腸癌的死亡率仍在不斷上升中。

本病的危險(xiǎn)因素包括：

（一）社會(huì)人口因素：跟年齡呈正相關(guān)，年齡越大則發(fā)病率越高；且發(fā)病率男性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于女性。

（二）醫(yī)療因素：與家族史高度相關(guān)，既往史如炎癥性腸病、糖尿病、 HP 感染等都呈正相關(guān)。

（三）生活方式因素：與吸煙、過多飲酒、肥胖等正相關(guān)，與體育鍛煉負(fù)相關(guān)

（四）飲食因素：與高脂飲食等呈正相關(guān)，多食水果、蔬菜、魚類、豆制品等則可減少發(fā)病。

三、診斷

（一）病史和體征

對(duì)于無特殊癥狀、僅有輕微或者不特異臨床癥狀者，以下情況需要警惕：

1. 腸功能疾患或其他慢性疾病癥狀：

（ 1 ）大便習(xí)慣和性狀改變，如大便帶血或粘液、便秘、腹瀉或兩者交替及排便不盡，大便變形、變細(xì)等

（ 2 ）腹部不適，隱痛或脹氣

（ 3 ）貧血、消瘦、乏力

（ 4 ）腹部觸及腫塊等

2. 急性腸梗阻癥狀

3. 急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎癥狀

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1. 大便潛血檢查：應(yīng)連續(xù)檢查 3 天的大便，每次取 2 個(gè)標(biāo)本

2. 血清癌胚抗原（ CEA ）：診斷的敏感性和特異性不強(qiáng)，對(duì)估計(jì)預(yù)后，監(jiān)測(cè)療效及復(fù)發(fā)有一定幫助

3. 其它血清相關(guān)抗原：血清 CA19 － 9 等

（三）影像學(xué)檢查

1.X 線檢查：結(jié)腸氣鋇雙重對(duì)比造影；有 2.1% 的新診斷結(jié)直腸癌患者當(dāng)時(shí)就有肺部轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸癌分期時(shí)常常推薦做一個(gè) X 光片

2.B 超、 CT 、 MRI 等檢查：直腸腔內(nèi)超聲可判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度、周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移；術(shù)前 CT 、 MRI 可了解肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移等，但是研究顯示 CT 排除肝轉(zhuǎn)移的敏感性要略低于 MRI ，特別是對(duì)于那些直徑小于 1cm 的病灶。

（四）內(nèi)窺鏡和病理活檢

1. 內(nèi)窺鏡檢查：目前診斷大腸癌最有效、最安全、最可靠的檢查方法

2. 組織及細(xì)胞學(xué)診斷：大腸癌脫落細(xì)胞學(xué)檢查，內(nèi)窺鏡下活檢，手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)確診

（五）病理類型

1. 分布 ： 一般以直腸癌分布最多，約占大腸癌的 3/5 ，向上則逐漸減少，到盲腸又增多

2. 組織學(xué)分類：

(1) 腺癌：占大腸癌中近 4/5

(2) 黏液癌：占大腸癌中近 1/5

(3) 未分化癌：占約 2%

(4) 其他：鱗癌、腺鱗癌、小細(xì)胞癌等，均罕見

（六）病理分期

1.TNM 分期：按局部浸潤(rùn)深度（ T 分期）、淋巴轉(zhuǎn)移情況（ N 分期）和是否有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移（ M 分期）分期

2.Dukes 分期

病理分期 + 患者活動(dòng)狀況評(píng)分 + 年齡 + 有無基礎(chǔ)疾病等決定患者的初始治療模式，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)決定是否需要新輔助治療及輔助治療。

四、治療

（一）手術(shù)治療。

外科手術(shù)治療仍是結(jié)直腸癌的中心和重點(diǎn)。包括直腸癌全系膜切除術(shù)（ TME ）、全結(jié)腸系膜切除術(shù)（ CME ）以及腹腔鏡手術(shù)等；外科、腫瘤科、消化科、放射科、病理科、肝膽外科 、胸外科等多學(xué)科合作，改善了患者的生活質(zhì)量。

但是僅憑外科治療很難進(jìn)一步改善患者的生存，生存率的改善有賴于新輔助、輔助治療的綜合治療。

（二）新輔助治療：包括術(shù)前化療和放療。

1. 結(jié)腸癌不推薦行新輔助治療

2. 對(duì)于 II/III 期直腸癌，推薦行術(shù)前放化療。術(shù)前放化療能夠降低局部復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)生存

3. 對(duì)于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，術(shù)前化療能夠縮小轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)灶，提高手術(shù)切除率手術(shù)效果。肝或肺轉(zhuǎn)移的患者，如果轉(zhuǎn)移瘤可切除，應(yīng)先行 2~3 個(gè)月的術(shù)前化療（ FOLFIRI 、 FOLFOX 或 XELOX ） , 然后分期或同期切除轉(zhuǎn)移灶及原發(fā)灶，術(shù)后應(yīng)給予輔助化療，術(shù)前與術(shù)后化療總時(shí)程為 6 個(gè)月

（三）輔助治療

1. 結(jié)直腸癌術(shù)后輔助治療人群為 III 期和高危的 II 期患者（微衛(wèi)星灶高度不穩(wěn)定者除外）。輔助化療可以減少患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)生存

2. 術(shù)后最佳輔助化療方案為 FOLFOX 或 XELOX 方案，若患者體力狀況較差，可采用 5-FU/LV 或卡培他濱單藥化療。輔助化療一般應(yīng)使用 24 周，即 21 天重復(fù)的方案用 8 周期 ,14 天重復(fù)的方案用 12 周期

（四）靶向治療

1. 結(jié)直腸癌輔助治療中目前無任何使用靶向藥物的依據(jù)

2. 靶向藥物聯(lián)合化療可提高晚期結(jié)直腸癌療效，且不良反應(yīng)沒有明顯增加

3.FOLFIRI 方案是西妥昔單抗聯(lián)合治療的唯一選擇。 KRAS 突變可作為療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)

4. 無論患者 KRAS 基因是否有突變，晚期腸癌患者均能從貝伐單抗聯(lián)合化療方案中獲益， FOLFOX+Bev 不顯著延長(zhǎng) OS ， FOLFIRI 方案是貝伐單抗聯(lián)合治療的更優(yōu)選擇

（五）維持治療

1. 維持治療至疾病進(jìn)展優(yōu)于間歇治療及無治療。維持治療可延長(zhǎng)疾病控制時(shí)間、 PFS

2. 依據(jù)指南推薦，氟尿嘧啶類與靶向藥物可作為維持治療的選擇

3. 考慮生活質(zhì)量、療效、方便、安全、價(jià)格等方面因素，卡培他濱是晚期結(jié)直腸癌維持治療藥物的最佳選擇。

（六）西醫(yī)治療的挑戰(zhàn)

1. 手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率高

2. 放化療不良反應(yīng)多

3. 患者生活質(zhì)量差

五、結(jié)直腸癌的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

（一）概述

結(jié)直腸癌屬于中醫(yī)的腸蕈、臟毒、腸癖、癥瘕、鎖肛痔、便血等范疇。關(guān)于其形成的病因，古代文獻(xiàn)亦有不少記載，如《靈樞 · 水脹篇》云：“腸蕈如何？”曰：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系。癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生，共始生也，大如雞卵。”

《證治匯補(bǔ) · 腹脅門 · 積聚》云：“積之始生，因起居不時(shí)，憂恚過度，飲食失節(jié)，脾胃虧損，邪正相搏，結(jié)于腹中，或因內(nèi)傷外感氣郁誤補(bǔ)而致?！?/p>

而對(duì)于其病機(jī)的探討，《醫(yī)字金鑒 · 外科心法》云：“此病有內(nèi)外陰陽之別，發(fā)于外者，由醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊(yùn)注于肛門，兩旁腫突形如桃李，大便秘結(jié)，小水短赤，甚則肛門重墜緊閉，下氣不通，刺痛發(fā)錐”，“發(fā)于內(nèi)者，兼陰虛濕熱下注肛門，內(nèi)結(jié)蘊(yùn)腫，刺痛如錐?！?《景岳全書 · 論治》云：“凡脾腎不足，及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化，正氣不行，則邪滯得以居之?！?/p>

概而言之，本病的病因病機(jī)可分為三類：

1. 情志不暢。憂思郁怒，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，或肝氣犯胃，運(yùn)化失司，濕熱內(nèi)生，阻滯腸道，日久積聚成積。

2. 飲食不節(jié)。 嗜食肥膩、辛辣、醇酒厚味，損傷脾胃，醞濕生熱，濕熱下注

3. 外邪、體質(zhì)因素。

（二）中醫(yī)治療時(shí)機(jī)

1. 結(jié)腸癌：盡量手術(shù)切除

（ 1 ）病變局限于粘膜、粘膜下層，淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，術(shù)后定期觀察，可行中醫(yī)藥治療

（ 2 ）病變侵及肌層以外，或淋巴結(jié)（＋），術(shù)后需要輔助化療，中醫(yī)藥治療

2. 直腸癌：盡量手術(shù)切除

病變侵及直腸旁組織，酌情選擇術(shù)前放療或同步化放療。術(shù)后病變侵及深肌層或淋巴結(jié)（＋）者，則術(shù)后放療、化療、中醫(yī)藥治療

3. 晚期患者（或不宜不能手術(shù)患者）：中醫(yī)藥治療、酌情化療、放療、生物靶向治療等

（三）證型分類

一般來講，實(shí)證多濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀毒阻滯證、氣滯血瘀證，虛證多肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣血兩虛證。早期多氣滯血瘀、濕熱毒蘊(yùn)，中期則正虛邪實(shí)，晚期則脾腎虧虛、氣血衰敗。

1. 脾虛血虧，瘀毒內(nèi)結(jié)

癥狀：腹痛腹脹，腹瀉或便秘，或見便血，腹部腫塊，食少乏力，頭昏心悸，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱

治法：健脾養(yǎng)血，化瘀解毒

主方：四君子湯加減

2. 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀毒內(nèi)結(jié)

癥狀：腹部陣痛，里急后重，大便膿血，血色紫黯，肛門灼熱，舌質(zhì)紅或紫暗，苔黃膩，脈滑數(shù)

治法：清熱祛濕，化瘀解毒

主方：白頭翁湯加減

3. 脾胃虛寒，瘀毒內(nèi)結(jié)

癥狀：腹脹隱痛，久瀉不止，大便夾血，血色黯淡，或腹部腫塊，面色萎黃，四肢不溫，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)或沉遲

治法：溫陽健脾，化瘀解毒

主方：黃土湯加減

4. 脾虛下陷，瘀毒內(nèi)結(jié)

癥狀：腹部墜脹，食少乏力，氣短懶言，大便稀溏，甚則脫肛，或腹部腫塊，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力

治法：益氣健脾，化瘀解毒

主方：補(bǔ)中益氣湯加減

5. 手術(shù)后、化療、放療期間：

（ 1 ）手術(shù)后 (1 月 )

治法：健脾和胃，補(bǔ)益氣血

主方：八珍湯加減

（ 2 ）化療期間

治法：健脾益腎

主方：脾腎方加減

（ 3 ）放療期間

治法：益氣養(yǎng)陰

主方：四君子湯合沙參麥冬湯加減

（四）中成藥的應(yīng)用

1. 口服：

（ 1 ）平癌片： 8 ～ 10 片，口服， 3 次 / 日
（ 2 ）癌復(fù)康： 8 ～ 10 片，口服， 3 次 / 日
（ 3 ）肝喜合劑： 30ml ， 口服， 3 次 / 日
（ 4 ）消癌平： 4 片，口服， 3 次 / 日
（ 5 ）參蓮膠囊： 4 粒，口服， 3 次 / 日
（ 6 ）復(fù)方斑蝥膠囊： 2 片，口服， 2 次 / 日

（ 7 ）鴉膽子油口服液： 20ml ，口服， 3 次 / 日

2. 靜脈滴注：

（ 1 ）復(fù)方苦參注射液： 10 ～ 20ml 加入 200ml 生理鹽水中靜脈滴注， 1 次 / 日。以總量 200ml 為一個(gè)療程，可連續(xù)使用 2 ～ 4 個(gè)療程

（ 2 ）康艾注射液： 20 ～ 40ml ， 1 次 / 日，用 5 ％葡萄糖注射液或生理鹽水 250ml ～ 500ml 稀釋后靜脈滴注， 30 天為一療程

（ 3 ）消癌平注射液： 20 ～ 50ml ， 1 次 / 日，用 5 ％～ 10 ％葡萄糖注射液或 0.9 ％氯化鈉適量稀釋后靜脈滴注， 15 天為一療程

（ 4 ）鴉膽子油乳注射液：一次 20 ～ 30ml ，用 5 ％葡萄糖注射液或生理鹽水 250ml ～ 500ml 稀釋后靜脈滴注， 1 日 1 次， 14 ～ 21 天為一療程

六、中西醫(yī)結(jié)合

（一）時(shí)機(jī)的選擇

1 ．圍手術(shù)期

在圍手術(shù)期，或兩次化療之間、化療之后，都可以選擇中醫(yī)治療。

2. 靶向治療期

因中藥組方靈活多變，可以根據(jù)個(gè)體不同考慮不同的藥物和劑量，聯(lián)合靶向化療藥可能會(huì)取得更好的療效。

3. 扶正期

兩次化療之間 是用中藥的好時(shí)機(jī)，可減少西藥的不良反應(yīng)，增加體質(zhì)，為下一步化療作準(zhǔn)備。

（二）應(yīng)用

1. 分階段應(yīng)用。病情的發(fā)展多由從實(shí)證到虛實(shí)夾雜，再到虛證，疾病剛開始時(shí)多實(shí)，手術(shù)之后多虛，進(jìn)補(bǔ)藥后又呈實(shí)或虛實(shí)夾雜證，需要根據(jù)虛實(shí)不同來分階段應(yīng)用。

2. 分部位應(yīng)用。應(yīng)根據(jù)根據(jù)病變發(fā)生的不同的部位選擇不同的藥物及相應(yīng)的劑量。

3. 輪換應(yīng)用。藥效作用并非一成不變的，應(yīng)根據(jù)病機(jī)的發(fā)展，選擇好的時(shí)機(jī)使用有效的藥物，輪換的運(yùn)用。