常見泌尿外科疾病的診斷與治療-1復雜腎腫瘤腹腔鏡腎部分切除術

一、概述

PPT2-3 顯示的是一位患者的 CT, 2003年，體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤，于外院行開放右腎癌根治術。2013年，體檢發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤，行L.S.左腎部分切除術。

2014年歐洲明陽外科指南 中 T1期：保留腎單位，對患者正常腎臟結構一一保留，對于所有直徑小于等于七厘米的腫瘤，進行腎部分切除術；對于直徑大于七厘米的腎腫瘤來說，如果進行腎部分切除術，應結合術后病 理 對患者進行嚴密隨訪。

傳統(tǒng)體位是 患者的上身在手術床上與床的長軸平行。改良體位，患者的上身在手術床上不與床的長軸平行，而是向前有一個傾角，可增加操作的穩(wěn)定性和精確程度，減少術者的疲勞程度。

二、 復雜性 腎部分 切除術

（ 一） 特殊位置

特殊位置分為內(nèi)生型和中央型。內(nèi)生型，是在影像學及腹腔鏡下都不能在腎臟表面看到腫物，沒有明顯的外凸標記；中央型，是在術前的CT上看到腫物直接與腎有接觸或者直接浸潤。

1 、內(nèi)生型

PPT9-18 顯示的是 內(nèi)生 型 腎部分切除術的例子。CT上在腎的中央完全內(nèi)生一個脂肪的結構，是一個錯構瘤。腎臟表面完全看不到腫物， 腫物 完全內(nèi)生在腎臟的中央。腎錯構瘤做的是特殊的腎部分切除術，首先進行腎動脈的分離以及阻斷，這是腎部分切除術非常關鍵 的 一步，阻斷以后， 再 進行后續(xù)的操作時就可以大大減少出血，但是阻斷時間長短對腎功能可能造成一定的損害。對于腎臟的腎部分切除術的阻斷時間國際上目前公認的是30分鐘以內(nèi)，如果阻斷時間控制在30分鐘以內(nèi)認為不會對腎臟的功能造成永久性的影響。在阻斷了腎動脈以后，要對錯構瘤進行處理采用的是吸除術，首先剪開腎臟表面，暴露出 瘤 體里的脂肪成分，然后用吸引器進行吸除。錯構瘤還有一些血管成分，這些血管往往是一些不成熟的血管，容易造成術后出血，在術中除了要處理掉脂肪成分外，也要對不成熟的血管成分進行適當?shù)慕Y扎和處理，防止造成術后的延遲出血。把 瘤 腔基本上吸干凈后，往里 填塞 止血物質(zhì)，最后縫合創(chuàng)面，并且恢復腎臟的血供。

2 、中央型

PPT20-26 顯示的 是中心型 腎部分切除術的例子。 腎腺瘤， 術中 先 明 確腫瘤的邊界，然后沿邊界進行腫瘤的切除。

（ 二） 特殊類型

1 、 巨大腫瘤

術中的腫瘤非常大，這種腫瘤一般不是透明性的，一般是顯色性的，基本是偏良性的。

2 、 囊性腎腫物

多房 囊性腎癌 的切除 ，術中一定要保證腫瘤的完整性。

3 、孤立腎

孤立腎是 腎部分切除術的絕對適應癥，手術的風險很高，也有一定難度。

4 、 腎素瘤

腎 素瘤 體積非常大，手術以后，患者 的 高血壓完全解除。

三、 總結

腹腔鏡的腎部分切除術 的適用： 小于4厘米的是首選，小于7厘米的也 可 嘗試；腫瘤大于7厘米伴有 孤立腎 或其他絕對適應癥，術后應根據(jù)病 理 結果進行嚴密隨訪；年輕病人，或者 血液灌流差的 腫瘤 患者 。

關鍵點：腫瘤的切除和縫合，切除時應該保留一定安全邊界的腎，縫合必要時應采取反針縫合的方式；對熱 缺 血時間的控制。