常見泌尿外科疾病的診斷與治療-1三孔腹腔鏡前列腺癌根治術

一、前列腺癌發(fā)病率

PPT2 顯示了前列腺癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病情況，紅色表示前列腺高發(fā)，綠色表示前列腺癌相對低發(fā)。隨著歐美前列腺癌 PSA 篩查的廣泛開展，前列腺癌成為歐美老年男性的常見疾病以及死亡原因。在歐美國家 2012 年資料顯示有 1/6 的人罹患前列腺癌，其中 1/30 死于前列腺癌。近年來隨著我國 PSA 篩查的廣泛開展，前列腺癌發(fā)病率也顯著上升。

前列腺癌 離我們并不遙遠，下面出現(xiàn)的這些名人都是 前列腺癌的患者 ，美國前總統(tǒng)里根，法國前總統(tǒng)密特朗，南非前總統(tǒng)曼德拉，日本的明仁天皇，泰國前總理，美國國務卿鮑威爾，歐斯卡影帝，臺灣著名作家李敖以及世界著名的金融大亨默多克，這些人罹患 前列腺癌后 并沒有都全部選擇 前列腺癌根治術 作為自己的治療方式，比如默多克就選擇了放療來治療自己的 前列腺癌 ， 前列腺癌 治療方式的選擇需要結合患者的年齡、一般狀況以及臨床分析來共同決定。 前列腺癌根治術 作為 前列腺癌 早期的一種治療方式被廣泛采用。

二、前列腺的解剖位置

前列腺作為男性生殖系統(tǒng)的重要生殖結構位于男性骨盆的最底端，這給前列腺癌根治術帶來了很大的困難，因為骨盆底端的操作空間非常狹小，周圍的重要臟器又非常多，下方有尿道，周圍有神經(jīng)血管，后方有直腸，上方有精囊以及膀胱等重要結構，熟悉前列腺的解剖對完成前列腺癌根治術有非常重要的作用。精巧的手術操作可以避免周圍臟器的損傷取得良好的手術效果。

三、前列腺癌根治術的步驟

第一步，進行盆底筋膜的處理以及 DVC 的縫扎。盆底筋膜的分離 , 用超聲刀結合鉗子在盆底進行鈍性的分離操作，在到達 盆底筋膜 以后再用超聲刀進行銳性的分離。除了恥骨前列腺韌帶以及陰部內(nèi)動脈分支以外周圍的解剖結構都是一個相對無血管的層面。 DVC 的處理，對手術的后續(xù)出血非常重要，從 DVC 的一側(cè)橫向進行縫合，完成一個 8 字縫合以后進行打結將 DVC 縫扎。

第二步，進行膀胱的分離與重建。膀胱頸的分離與重建，膀胱頸的找尋需要結合尿管的牽拉以及操作器械對附近組織的感知和腹膜外脂肪的分布，在判斷好膀胱頸位置以后用超聲刀進行膀胱頸的分離。膀胱頸的分離需要操作非常精細，對周圍的尿道進行適當?shù)谋Ａ粢垣@得術后良好的控尿效果。在進行膀胱頸的分離操作的同時也要注意保護雙側(cè)輸尿管口避免造成術中損傷。

第三步，進行精囊的找尋。精囊的找尋，在膀胱頸的深方可以看到精囊和輸精管的結構。用雙極或者鉗子夾持一側(cè)的輸精管予以離斷，離斷后繼續(xù)分離出旁邊的精囊結構。精囊的周圍有很多小血管，要用超聲刀止血并逐步完成分離。在精囊周圍以及輸精管周圍有很多細小的動脈分支，對這些動脈分支進行細致的處理可以避免術中出血過多，保持視野的清晰。此處操作需要小心謹慎否則會有可能損傷深方的直腸。

第四步，對狄氏筋膜以及外側(cè)韌帶進行處理。狄氏筋膜的處理和側(cè)韌帶的處理，側(cè)韌帶當中有神經(jīng)血管素結構也就是 NVB ，神經(jīng)血管素對患者的術后勃起功能有至關重要的作用，筋膜內(nèi)技術可以完整的保留神經(jīng)血管素。筋膜間和筋膜外技術都對神經(jīng)血管素有不同程度的損傷。是否選擇筋膜內(nèi)技術需要結合患者的術前分期以及患者對勃起功能的要求。對于臨床上考慮第三期也就是筋膜已經(jīng)被突破的病人不應該采用筋膜內(nèi)技術進行手術操作，否則會造成腫瘤切除的不完整影響患者術后的腫瘤控制。側(cè)韌帶當中的神經(jīng)血管素并不是呈一個線性的分布，它像一個扇子一樣分布在前列腺的側(cè)方。神經(jīng)血管素當中除了包含重要的神經(jīng)結構之外還包括眾多的血管，在進行神經(jīng)血管素分離的同時我們要不斷的進行止血操作以保持清晰的術野。

第五步，保留遠端的尿道。在處理遠側(cè)尿道之前我們先要分離之前結扎的 DVC ，在 DVC 的前方就是遠側(cè)尿道。尿道的保留長度非常有講究，尿道保留越長對患者術后的尿控越有利。但是對于位于尖部的腫瘤患者來說如果保留過長尿道可能會造成術后的切緣陽性。所以尿道保留的長度需要結合患者術前的病例情況。

第六步，完成尿道膀胱頸的吻和。膀胱和尿道的吻合，這是整個前列腺癌根治術最耗時的一個步驟。采用的是單針的連續(xù)縫合，先在膀胱頸上縫合一針固定打結然后進行后壁的縫合。結合術中的不同情況后壁通?？p合 4-6 針。在完成后壁縫合之后要把膀胱頸與尿道接起來。然后將尿管放置于膀胱頸之內(nèi)繼續(xù)完成前壁的縫合。在完成前壁縫合之后進行打結結束整個縫合操作。最后放置引流管并將切除的前列腺標本從腹腔中取出。

這六大步驟與三類術后并發(fā)癥息息相關，它們分別是出血、直腸損傷以及尿失禁。在進行盆底筋膜的處理以及 DVC 的縫扎的時候要進行嚴格而精細的操作，以防止后續(xù) DVC 的松動造成嚴重的出血反應。在進行精囊找尋狄氏筋膜處理以及遠端尿道保留的時一定要小心直腸，以避免直腸損傷。在膀胱頸的分離與重建以及尿道保留和最后的吻合工作中，要進行精細的操作以給患者帶來術后良好的尿控效果。

三孔法前列腺癌根治術主要是采用 trocar 的分布，中間是腹腔鏡的觀察切口以及最后取出標本的切口，兩邊分別是兩個操作口。如果三個 trocar 不能完成手術還可以再打第四個 trocar 或者第五個 trocar 以幫助術者完成手術。