一、概述
避孕方法包括工具避孕法、藥物避孕法、女性絕育術和其它避孕法。本節(jié)課主要介紹藥物避孕法，其它避孕法包括緊急避孕、自然避孕法 等。 選擇避孕方法時要做到患者知情同意。
二、甾體激素避孕藥
宮內(nèi)節(jié)育器是高效可逆、經(jīng)濟實惠的避孕方法，但它存在出血、腹痛及穿孔等問題。
1956 年 Pincus 等人工合成甾體激素避孕藥， 1963 年國內(nèi)開始應用。甾體激素避孕藥被譽為 20 世紀最偉大發(fā)明之一，分為復合雌孕激素制劑、單純孕激素制劑。
（一）甾體激素避孕藥的分類
1. 復合雌孕激素制劑
復合雌孕激素制劑的的種類有：（ 1 ） 復方短效口服避孕藥，是一種片劑，每日口服，根據(jù)生活計劃周期性或長期連續(xù)使用；（ 2 ）長效注射針劑，是一種雌孕激素混合油劑，每月深部肌肉注射一次；（ 3 ）復方皮膚貼劑，也是雌孕激素混合油劑，為可貼在皮膚上的薄膜，其釋放的甾體激素經(jīng)皮膚吸收，每周更換一次；（ 4 ）復方陰道避孕環(huán)，是放置于陰道中的彈性圓環(huán)，其釋放的甾體激素經(jīng)陰道壁吸收，放置 3 周后可取出， 1 周后再放入新環(huán)。
2 ．單純孕激素制劑
單純孕激素制劑包括以下 4 種：第一種是 單純孕激素口服避孕藥。它是一種片劑，多數(shù)含有極低劑量的孕激素，因此需每日同一時間連續(xù)服用；第二種是單純孕激素針劑，其為孕激素油劑，每 2 到 3 個月深部肌肉注射一次；第三種是皮下埋植劑，為小硅膠棒，通過外科手術植入上臂中部內(nèi)側(cè)皮下，有效期 3-5 年；第四種是左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，它是宮內(nèi)孕激素避孕藥，每日釋放少量左炔諾孕酮入宮腔內(nèi)，有效期為 5 年。
（二） 甾體激素避孕藥的避孕原理
1 ．復方雌孕激素制劑
復方雌孕激素制劑的避孕原理在于：第一， 抑制排卵；第二，改變宮頸黏液性狀，阻止精子進入宮腔；第三改變子宮內(nèi)膜形態(tài)與功能。根據(jù) WHO 指南，每月使用的長效避孕針劑在最后一次注射后平均 5 個月恢復生育能力，而短效口服避孕藥停藥后生育能力立刻恢復。
2 ．單純的孕激素制劑
單純雌孕激素制劑的避孕原理在于：首先是 增加宮頸黏液粘稠度，阻止精子穿過 ；其次，它有 一定的抑制排卵功能，約有 40-50% 的女性應用 單純孕激素制劑后停止了排卵。 據(jù) WHO 統(tǒng)計，在最后一次注射長效醋酸甲羥孕酮和炔諾酮后，恢復生育能力平均需要 10 個月和 6 個月，口服避孕藥停藥后生育能力可立即恢復。
（三）甾體激素避孕藥的效果
激素類避孕藥的 避孕效果與對避孕方法的接受性和依從性相關。“象征性使用”的效果比“正確使用”（正確并堅持使用）的效果差?！跋笳餍允褂谩敝概詻]有正確使用技術類的避孕藥，而“正確使用”是指正確并且堅持按說明書使用。復合口服避孕藥、透皮貼劑和陰道環(huán)的效果相同，其失敗率在正確使用時為： Peal index 0.3 ，在象征性使用時為： Peal index 8 。對于單純孕激素制劑，服藥時間延遲 3 小時即可造成避孕失敗，這也其正確使用的重要性。對于皮下埋植劑、長效注射針劑和宮內(nèi)節(jié)育器因不依賴于每日應用，因此失敗率更低， Peal index 可達 0.05 。
（四） 復方短效口服避孕藥
1 ．種類
在我國有以下幾種 復方短效口服避孕藥 , 均為人工合成雌孕激素復合物 :(1) 避孕 1 號：炔雌醇 35ug + 炔諾酮 600ug ； (2) 避孕 2 號：炔雌醇 35ug + 甲地孕酮 1000ug ； (3) 復方左炔諾孕酮：炔雌醇 30ug + 左炔諾孕酮 150ug ； (4) 媽富?。喝泊拼?30ug+ 地索高諾酮 150ug ； (5) 美欣樂：炔雌醇 20ug+ 地索高諾酮 150ug ； (6) 達英 -35 ：炔雌醇 35ug ＋醋酸環(huán)丙孕酮 2000ug ；（ 7 ）優(yōu)思明：炔雌醇 30ug ＋屈螺酮 3000ug 。以上幾種避孕藥的雌激素均為炔雌醇，含量在 35-20 微克，孕激素有炔諾酮、左炔諾孕酮、地索高諾酮、地索高諾酮等，因此不同種類的短效口服避孕藥副反應不同。
2 ．用法及注意事項
避孕 1 號、 2 號、復方左炔諾孕酮的用法是：于月經(jīng)周期第 5 天開始每日一片，連服 22 天，間隔 7 天后，開始第 2 周期服藥。媽富隆、優(yōu)思明：于月經(jīng)周期第 1 天開始每日一片，連服 21 天，間隔 7 天后，開始第 2 周期服藥。開始服藥 7 天內(nèi)無避孕作用，應加用其他避孕方法。如果發(fā)現(xiàn)漏服，發(fā)現(xiàn)時應立即補服一片，隨后 7 天應加用其他避孕方法，以免發(fā)生避孕失敗。
（五）甾體激素類避孕藥的副作用和并發(fā)癥
最常見的副反應是 類早孕反應，如：惡心、嘔吐、乳房脹痛、頭痛等 ；其次是 突破性出血，經(jīng)期延長、點滴出血等，還有痤瘡、色素沉著、體重增加、可能增加血栓性疾病發(fā)生等副作用。不同孕激素的發(fā)生率不同?？诜绦П茉兴帟霈F(xiàn)月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)。
在應用口服避孕藥 6 個月后， 16% （由其他避孕方法轉(zhuǎn)換者） -32% （初次使用者）的女性停止服用。約 46% 的女性停止用藥是由于突破性出血和頭痛等副作用。
應用口服避孕藥深靜脈血栓和肺栓塞的相對風險為 2.1 到 4.4 。其與雌激素的用量及孕激素的類型有關，含地索高諾酮或孕二烯酮的避孕藥發(fā)生血栓風險增加兩倍，含醋酸環(huán)丙孕酮的避孕藥風險增加 4 倍，有血栓形成傾向的婦女發(fā)生血栓性疾病的風險更高。用透皮貼劑的女性患深靜脈血栓和肺栓塞的風險增加兩倍以上。其危險性低于妊娠，高于非妊娠婦女，總體較為安全。
激素類避孕藥還有其他的副作用和并發(fā)癥，如 膽囊疾病、高血壓、糖尿病患者血糖異常、宮頸癌、肝細胞癌風險增高、乳腺癌風險輕度增高，陰道避孕環(huán)可能會引起陰道分泌物增多和陰道炎 ， 單純孕激素制劑通常引起經(jīng)期延長和陰道點滴出血，長效醋酸甲羥孕酮等長效避孕藥可能會降低女性的骨密度，但停藥后可立即恢復。
（六）甾體激素類避孕藥的禁忌證
絕對禁忌證（ WHO 分 4 級）有：第一， 妊娠 ；第二， 不明原因的陰道出血 ；第三， 乳腺癌 ；第四， 既往或目前患有循環(huán)系統(tǒng)疾病（如動脈或靜脈血栓、缺血性心臟病和腦出血） ；第五，有 血栓形成傾向 ；第六， 應用避孕藥引起的高血壓 ；第七， 偏頭痛 ；第八， 活動期肝臟疾病、阻塞性黃疸 ；第九， 系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 第十， 溶血尿毒性綜合征 ；第十一， 血栓性血小板減少性紫癜。
復合激素類避孕藥的相對禁忌證（ WHO 分級 2-3 級）包括： 35 歲以上的吸煙者 、 高血壓（血壓超過 140/90mmHg ） 、 糖尿病 、 高泌乳素血癥 、 膽囊疾病 、 偏頭痛 、耳硬 化癥 、 鏈狀紅細胞病等。
（七）復合雌孕激素避孕藥的益處
PPT16 所示是一篇 2001 年發(fā)表在實用婦科雜志上的文章，文章列舉了服用復方雌孕激素 避孕藥的益處，如可減少 非意愿妊娠、流產(chǎn) ( 人工 & 自然 ) 、異位妊娠、非意愿妊娠期間妊娠發(fā)生合并癥等。額外益處有“周期”控制、減輕 痛經(jīng)、治療貧血、減輕痤瘡、皮脂溢和多囊卵巢的發(fā)生 、 緩解經(jīng)前期綜合征、降低盆腔炎癥性疾病、卵巢良性腫瘤、良性乳腺腫瘤的發(fā)生 、治療 子宮內(nèi)膜異位癥等。 有大量證據(jù)表明，服用復方短效口服避孕藥可以降低 卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生 。最近的新發(fā)現(xiàn)表明，服用 復合雌孕激素避孕藥可 增加女性的骨量、減少結(jié)直腸癌的發(fā)生以及減少風濕性關節(jié)炎的發(fā)生。
總之，甾體激素避孕藥避孕效果肯定，但優(yōu)越的避孕效果依賴正確使用；合理使用甾體激素避孕藥可以為女性提供許多額外健康益處。
三、緊急避孕
緊急避孕是指在無防護性生活后一定時間內(nèi) , 采用服藥或放置宮內(nèi)節(jié)育器等措施 , 以避免意外妊娠的發(fā)生，只能是補救方法 , 不能作為常規(guī)避孕。
緊急避孕方法包括：激素方法和含銅節(jié)育器。激素方法又包括：復方短效口服避孕藥、左炔諾孕酮、米非司酮。
（一）含銅節(jié)育器（ Cu-IUD ）
Cu-IUD 緊急避孕的適應證有：篩選標準同 IUD 常規(guī)、有固定性伙伴的婦女、希望用 IUD 作為長期避孕方法、無保護性生活 5 天以內(nèi)。
Cu-IUD 緊急避孕的禁忌證有：妊娠或懷疑妊娠、患有 PID 或其他生殖道感染、 STIs 高危人群、青春期少女。
Cu-IUD 緊急避孕妊娠率為 0.0-0.2% ，有效率為 96.8-100.0% ；長期妊娠率為 0.06-0.13% ；續(xù)用率為： 80.0-95.7% 。
Cu-IUD 緊急避孕的副作用和宮內(nèi)節(jié)育器的副反應基本相同，主要有陰道出血、月經(jīng)失調(diào)、下腹痛或不適感以及陰道分泌物增多。
Cu-IUD 緊急避孕的優(yōu)點在于避孕效果好（即使多次性生活）、保護窗口時間比緊急避孕藥長（無保護性生活 5 天均有效）、在本周期中再次性生活也有保護作用、可以作為長期避孕方法。缺點在于：侵入性操作、需要培訓過的醫(yī)務人員和無菌條件、可能有 PID 危險、不適用于青春期少女、有副作用。
（二）激素緊急避孕方法
1 ．種類
激素緊急避孕方法有三種：第一，左炔諾孕酮（ LNG ），用法是無保護性生活后 72h 內(nèi)，單次口服 1.5mgLNG 或口服 LNG 0.75mg ， 12h 或 24h 重復一次；第二，米非司酮（ Mife) ，用法是無保護性生活后 72h 內(nèi)單次口服 10 或者 25mg ；第三，復方短效口服避孕藥法，用法是無保護性生活后 72h 內(nèi) 口服 COC 4 粒， 12h 重復一次。
2 ．副反應
復方短效口服避孕藥孕激素的含量均很低，緊急避孕藥的孕激素含量相當大，因此，如果反復口服緊急避孕藥，會出現(xiàn)副反應。 近期副反應包括：惡心，嘔吐，頭痛，疲勞，乳房觸痛等，一般不超過 24 小時； 遠期副反應有：月經(jīng)紊亂，月經(jīng)提前或延遲，經(jīng)期延長。
3 ． 要點
包括： 1 、緊急避孕藥不會導致流產(chǎn)； 2 、越早使用，避孕效果越好； 3 、服藥 2 小時內(nèi)發(fā)生嘔吐應重新服藥； 4 、口服不保護本周期內(nèi)再次無保護性生活； 5 、不能防止性傳播疾??； 6 、口服緊急避孕藥月經(jīng)可能提前或推遲； 7 、研究發(fā)現(xiàn) LNG 失敗后繼續(xù)妊娠不增加胎兒畸形的發(fā)生； 8 、緊急避孕藥不是常規(guī)避孕方法，使用后必須及時落實常規(guī)避孕方法。
四、屏障避孕
屏障避孕（ barrier methods ）包括： 避孕套（ condom ）、陰道隔膜及宮頸帽。避孕套又包括陰莖套和陰道套。
避孕套的優(yōu)點在于避孕同時兼具防止 STD 發(fā)生的作用，避孕套的其他益處有：①可對配偶精液過敏者起到防護作用。②對女性抗精子抗體陽性的免疫性不孕患者，堅持使用一段時間后，抗體滴定度有望降低。③可減少女性宮頸病變以及宮頸癌的發(fā)生。④在孕晚期性生活時使用，可減少宮腔感染的發(fā)生。⑤延長性交時間，對早泄有一定的治療作用。但避孕效果依賴于正確且堅持使用，正確使用避孕套的避孕效果可以達到 90% 。
五、自然避孕法
自然避孕法即安全期避孕法，包括：第一， BBT 測定法。要求婦女有非常規(guī)律的生活，每日睡眠時間不得少于 6-8 小時，晨起第一件事測基礎體溫，以確定排卵期，在排卵期避免性交，以達到避孕目的；第二，日歷法。日歷法也適合月經(jīng)及生活規(guī)律的婦女；第三，宮頸黏液檢查法。婦女在排卵期黏液變成水性、透明、拉絲很長，以此確定排卵期。第四，哺乳期避孕法：在產(chǎn)后 6 個月可以常常使用，但是避孕效果需滿足以下 3 個條件： 1 、無論白天夜間，均應采用完全或接近完全按需哺乳； 2 、哺乳期閉經(jīng)； 3 、產(chǎn)后 6 個月內(nèi)。滿足以上三個條件，有效率可達到 98% 。前 3 種方法推算排卵期常不準確，因此失敗率較高，可以達到 40% 左右。 安全期避孕方法 不宜作為常規(guī)避孕措施。
六、女性輸卵管絕育術
（一）女性輸卵管絕育術的原理和方法
我國約有 40% 的女性選擇了輸卵管絕育術作為避孕方法。輸卵管絕育術的原理是機械阻斷，使精子和卵子不能相遇，因此不能形成受精卵，從而達到了避孕目的，不具有可復性。輸卵管絕育術包括兩種方式：經(jīng)小切口輸卵管結(jié)扎術式和經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育方式。經(jīng)小切口輸卵管結(jié)扎術式又包括：第一，抽芯近端包埋法，這種方法效果最好；第二，輸卵管雙折結(jié)扎切斷法，這種方法應用廣；第三，輸卵管銀夾法，用銀夾子夾在輸卵管的甲部，其特點是損傷少，但常會發(fā)生銀夾脫落，失敗率相對較高，而且銀夾脫落后會在腹腔內(nèi)移位，甚至會移位到肝臟表面，但不可能造成很嚴重的并發(fā)癥。腹腔鏡輸卵管絕育術包括兩種：電凝破壞和機械阻斷。電凝破壞有單極、雙極、內(nèi)凝法，將輸卵管進行電灼傷，使輸卵管管腔閉合，可能對輸卵管的破壞較嚴重，復通時可能會影響效果。機械阻斷類似于銀夾法：將硅膠夾、硅膠環(huán)或套圈套在輸卵管管壁上，以阻斷輸卵管通暢性，這種方法也有可能造成硅膠夾、硅膠環(huán)、套圈的脫落，但是由于它是硅膠，如果發(fā)生移位對人體損害比較小。
（二）女性輸卵管絕育術的缺陷
一項大規(guī)模的前瞻性多中心隊列研究發(fā)現(xiàn)，與 30 歲以上的女性相比， 30 歲以下的女性在輸卵管絕育術后 14 年內(nèi)后悔的可能性明顯增加（ 20% ： 6% ）。后悔情緒在產(chǎn)后或流產(chǎn)后立即進行輸卵管絕育術的女性中很常見。后悔原因包括缺乏調(diào)整期、生活中的意外事件，如婚姻變動、孩子死亡等。
（三）女性輸卵管絕育術的注意事項
在給予女性實行絕育術時一定要做到以下兩點： 手術前患者應詳細閱讀書面的信息并簽署知情同意書；咨詢醫(yī)生必須告知：雖然輸卵管絕育術避孕失敗率較低，但卻是永久、不可逆的避孕措施。
七、避孕方法的可靠性比較
常常用比爾指數(shù)（ pearl index ）比較避孕方法的可靠性，比爾指數(shù)是指 100 名婦女年妊娠數(shù)，即 100 名婦女在采取某種避孕方法后，一年內(nèi)有多少名婦女發(fā)生妊娠。
P.I= 妊娠數(shù) * 每年每一百名婦女的周期數(shù)/觀察的周期數(shù)= 妊娠數(shù) *12*100/觀察的周期數(shù)
從公式可以看出，比爾指數(shù)越低可靠性越高。
安全期避孕的比爾指數(shù)是 14-40 ，體外射精的比爾指數(shù)是 18 ，宮內(nèi)節(jié)育器平均比爾指數(shù)是 0.1 ，女性絕育術是 0.1 ，口服避孕藥是 0.03-1.0 ?？梢钥闯?，安全期避孕和體外射精是不可靠的避孕方法，而宮內(nèi)節(jié)育器、女性絕育術、口服避孕藥是非常可靠的避孕方法。
八、特殊人群的避孕方法
（一）青少年避孕
據(jù)國際上的統(tǒng)計，青少年最常使用口服避孕藥，其次是透皮貼劑或陰道避孕環(huán)和男性避孕套。從臨床工作看，我國青少年避孕可能采用更多的是男性避孕套以及安全期避孕。而男性避孕套和安全期避孕的避孕效果不可靠，因此我們鼓勵使用避孕套和另一種避孕方法相結(jié)合的雙重避孕措施。使用避孕套可以有效的防止性疾病的傳播與發(fā)生，但其可靠性又高，因此再結(jié)合一種高效的避孕方法， 如口服避孕藥或放置宮內(nèi)節(jié)育器，既可以達到避孕目的，又可以保護青少年的生殖健康。另外，對于青少年來說，易于獲取緊急避孕措施是首要的。對于青少年來說，采取長效可逆避孕措施可以更有效的預防非意愿妊娠。 建議使用注射針劑和皮下埋植劑。
（二）產(chǎn)后避孕
女性 產(chǎn)后第一周血栓發(fā)生風險高，產(chǎn)后 21 天內(nèi)不應該使用復合雌孕激素制劑。 同時復合雌性激素避孕制劑會影響嬰兒的生長發(fā)育，因此在哺乳期也不適合用雌孕激素制劑。產(chǎn)生 可立即使用單純孕激素口服制劑。產(chǎn)后 6 周內(nèi)使用單純孕激素針劑可能導致嚴重的子宮不規(guī)則出血，因此在產(chǎn)后 6 周內(nèi)不建議使用單純孕激素針劑，宮內(nèi)節(jié)育器可在分娩后立刻放置或產(chǎn)后 6 周內(nèi)的任何時間放置，以減少子宮穿孔風險。宮內(nèi)節(jié)育器在分娩后立即放置會增加子宮穿孔以及節(jié)育器脫落的可能性，因此推薦在產(chǎn)后 6 周內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育器。產(chǎn)后不推薦使用陰道隔膜和宮頸帽，因為產(chǎn)后宮頸還未恢復至非孕期，宮頸口宮頸過大，用陰道隔膜和宮頸帽可能達不到避孕目的。
（三）哺乳期避孕
哺乳期女性推薦 使用單純孕激素口服制劑，多項研究尚未發(fā)現(xiàn)單純孕激素口服制劑對嬰兒和哺乳有副作用。所有其他激素類避孕措施在母乳喂養(yǎng)期間禁止使用，可在醫(yī)生指導下使用宮內(nèi)節(jié)育器以 及 屏障避孕。
（四）圍絕經(jīng)期避孕
圍絕經(jīng)期婦女容易發(fā)生月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)期縮短以及月經(jīng)量明顯增多，生育能力也明顯下降。 含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)特別適用于月經(jīng)過多的圍絕經(jīng)期女性，可以明顯減少月經(jīng)量， 如果圍絕經(jīng)期的婦女需要補充雌激素， 左炔諾孕酮可起到很好的保護作用。由于生育能力下降，效果一般的避孕方法，如避孕套、陰道隔膜和宮頸帽等，也可為此年齡段的女性提供足夠的保護。
九、總結(jié)
綜上所述，各種避孕方法各有優(yōu)勢及不足，每種避孕方法對不同的女性有不同的適應范圍。無論采取何種避孕方法一定做到患者知情同意。
