原發(fā)性肝癌屬于肝臟上皮性惡性腫瘤，是最常見的肝臟惡性腫瘤。根據(jù) WHO 的分類，肝臟上皮性惡性腫瘤包括肝細胞癌，膽管上皮癌，膽管囊腺癌，肝細胞與膽管細胞混合癌，肝母細胞瘤與未分化癌。通常原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌、膽管細胞癌及混合性肝癌，其中肝細胞癌占絕大多數(shù)。原發(fā)性肝癌的大體分型尚無統(tǒng)一標準，在臨床工作中一般將肝癌分為彌漫型、巨塊型、結節(jié)型和小肝癌。其中彌漫型肝癌為射頻消融治療的絕對禁忌證，本文將對 CT 引導小肝癌、結節(jié)型肝癌、巨塊型肝癌等的射頻消融治療以病例的形式進行闡述。
一、小肝癌射頻消融治療
小肝癌是指直徑在 3cm 以下的肝癌，可單發(fā)，也可多發(fā)，多發(fā)者數(shù)目＜ 3 個，直徑之和＜ 3 。單發(fā)且直徑＜ 1 的稱為微小肝癌。一般可于單次治療實現(xiàn)病灶的完全消融，小肝癌射頻消融治療效果與外科手術切除相當。
（一） 微小肝癌射頻消融治療
1．簡要病史：女， 51 歲，乙肝病史 15 年， AFP 430ng/ml ，腹部超聲及增強 CT 肝內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)明確病灶；肝動脈造影未見明確腫瘤染色，行碘油診斷性栓塞； 1 周后 CT 復查示肝第Ⅴ段大小約 0.4cm 類圓形碘油沉積灶，邊界清晰。
2．消融策略及步驟
（ 1 ）策略：患者一般狀況好，肝功能 Child A 級，無消融治療禁忌，病灶不足 1.0cm ，單次單點 RFA 即可完成治療。
（ 2 ）步驟：采用單極多尖端伸展型射頻電極針進行治療，先行 22G 千葉針穿刺，射頻電極針參照引導針的位置、方向分步穿刺進針， CT 掃描確認射頻電極針主針位置正確后，將子針展開至直徑約 2.0cm ，再行 CT 掃描確認子針覆蓋病灶滿意后行 RFA ，條件為 105 ℃， 20 分鐘；術后即刻 CT 掃描示消融區(qū)呈稍低密度，完全覆蓋腫瘤，消融邊緣充分。
3．隨訪：術后 1 個月 AFP 降至正常；術后 2 周增強 CT 復查示消融區(qū)呈類圓形無強化低密度區(qū)、直徑約 2.0cm ，并可見清晰低密度的針道消融痕跡與消融區(qū)相連；術后 4 個月、 1 年、 2.5 年 CT 隨訪，示消融區(qū)逐漸縮小，未見殘余病灶。（ ppt9 ）圖片顯示的是微小肝癌射頻消融治療前后的 CT 影像圖。
4. 單極多尖端伸展型射頻電極針及射頻發(fā)生器操作要點
（ 1 ）需粘貼回路電極板，一般貼于患者大腿外上側肌肉發(fā)達處；
（ 2 ）射頻電極針為 14G ，穿刺前需在皮膚進針點用手術刀做大小約 0.2cm 的切口；
（ 3 ） CT 掃描確認射頻電極針主針到達預定部位后才可展開子針，子針展開直徑依病灶大小及其周圍毗鄰組織結構而定，子針展開后須再行 CT 掃描，確認子針位置正確后方可開始消融治療；
（ 4 ）治療溫度一般設為 90 ℃～ 105 ℃，根據(jù)患者術中反應，可先從低溫度開始逐漸升至目標溫度；每一位點的消融時間一般為 15 ～ 25 分鐘，也可適當延長。
( 二 ) 單發(fā)小肝癌的射頻消融治療
1 ．簡要病史：男， 58 歲，乙肝病史 27 年，因腹部不適就診， AFP 169ng/ml ，腹部超聲肝右葉探及大小約 2.3cm 低回聲結節(jié)，腹部增強 CT 肝第Ⅶ段單發(fā)類圓形病灶，大小約 2.4cm ，呈較典型 “ 快進快出 ” 的強化特點；于外院行 2 次經(jīng)導管肝動脈化療栓塞治療
2 ．消融策略及步驟
（ 1 ）策略：患者一般狀況好，肝功能 Child A 級，無消融治療禁忌，病灶直徑不足 3.0cm ，已行 TACE 治療，可行射頻消融治療。 TACE 術后 1 個月行射頻消融治療， CT 定位片示病灶縮小，內(nèi)部碘油沉積欠密實，采用單極多尖端伸展型射頻電極針進行消融治療。
（ 2 ）步驟：根據(jù)預設穿刺進針路線先行 22G 引導針穿刺，射頻電極針參照引導針分步進針穿刺， CT 掃描確認射頻電極針主針位置正確后將子針展開至直徑 3cm ，行 CT 掃描確認子針完全覆蓋病灶后開始 RFA ，消融條件為 100 ℃， 25 分鐘，術后即刻 CT 掃描顯示消融區(qū)呈稍低密度，完全覆蓋腫瘤。
3 ．隨訪：術后 2 個月 AFP 降至正常；術后 3 個月、 6 個月增強 CT 復查示消融區(qū)邊界清晰，消融邊緣充分，未見殘余病灶。（ ppt15 ）圖片顯示的是單發(fā)小肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。
4. 單極內(nèi)冷型射頻電極針及射頻發(fā)生器操作要點
（ 1 ）需要粘貼回路電極板，一般貼于患者大腿外上側肌肉發(fā)達處；
（ 2 ）治療前需建立冷循環(huán)水道并開啟冷循環(huán)泵；
（ 3 ）射頻電極針為 17G ，針尖鋒利，穿刺時無需皮膚切口；
（ 4 ）該型射頻發(fā)生器屬于阻抗控制型，只需設定功率和時間，功率一般從小功率開始逐漸升至目標功率（最高為 200 瓦）；每個位點的消融時間一般為 12 分鐘，也可適當延長。
二、結節(jié)型肝癌射頻消融治療
結節(jié)型肝癌是指直徑在 3 ～ 5cm （最大徑≤ 5cm ，且≥ 3cm ）之間的肝癌，腫瘤可單發(fā)，也可多發(fā)。單發(fā)腫瘤，一般單次治療（一般為多點疊加射頻消融）即可完全消融病灶，達到根治效果；多發(fā)腫瘤，需根據(jù)患者的肝功能及體能狀況制訂個體化治療方案，進行單次或多次治療將腫瘤完全消融。
多發(fā)結節(jié)型肝癌射頻消融治療的消融原則基本同單發(fā)結節(jié)型肝癌，不同之處為：若患者的肝功能及體能狀況允許且能夠耐受較長時間治療，盡量單次治療消融全部腫瘤，但單次治療所消融的病灶數(shù)一般不超過 5 個；否則需行分次治療；病灶在肝內(nèi)集中分布，可于同一皮膚穿刺進針點調(diào)整射頻電極針完成多個病灶的消融，但當病灶分散，宜選擇多個皮膚進針點穿刺治療。
1 ．簡要病史：男， 43 歲，乙肝病史 12 年，因腹部不適就診； AFP429ng/ml ， CT 發(fā)現(xiàn)肝第Ⅳ段 1 個、肝第Ⅴ段 2 個結節(jié)型病灶，其中肝第Ⅴ段下部病灶較大，直徑 4.1cm ，余病灶均不足 1.0cm ，增強掃描 2 個較大病灶強化明顯，較小病灶無明顯強化；肝第Ⅴ段下部病灶穿刺活檢，診斷為 HCC 。
2 ．消融策略及步驟
（ 1 ）策略：患者一般狀況好， Child A 級，無射頻消融治療禁忌；肝內(nèi) 3 個病灶，最大直徑 4.1cm ，可單次治療消融 3 個病灶。
（ 2 ）步驟：采用 3.0cm 活性端的單極內(nèi)冷型單束射頻電極針行病灶消融，肝第Ⅴ段下部病灶行 3 個位點疊加消融，術中通過 22G 引導針向病灶內(nèi)間斷注入適量生理鹽水來增強消融效果，生理鹽水一般于阻抗明顯升高時（功率降低）時注入；肝第Ⅳ段病灶及肝第Ⅴ段上部病灶均行單點消融；每一位點的消融條件均為 200 瓦， 12 分鐘；術后即刻 CT 掃描顯示消融區(qū)完全覆蓋腫瘤，消融邊緣充分。
3 ．隨訪：術后 1 個月 AFP 降至正常；術后 1 個月示病灶完全消融，消融邊緣充分，未見殘余病灶；術后 3 、 5 、 8 個月 CT 隨訪示消融區(qū)縮小，未見殘余病灶。（ ppt24 ）圖片顯示的是多發(fā)結節(jié)肝癌治療前后的 CT 圖像。
三、巨塊型肝癌射頻消融治療
（一）消融治療原則
巨塊型肝癌是指直徑＞ 5cm 的肝癌，對該型肝癌進行消融治療，須強調(diào)個體化方案，具體消融原則如下：
1. 須充分疊加消融，在患者體能以及肝功能狀況允許的情況下，同樣應力爭單次治療即完成對整個或全部腫瘤的消融；若患者的肝功能及體能狀況不允許，則需分次治療，以免導致患者肝功能嚴重受損，甚至衰竭。
2. 消融治療時應先消融腫瘤與正常肝組織交界區(qū)，防止腫瘤進一步侵犯周圍正常肝實質(zhì)，再消融其余部分腫瘤；對于直徑 10cm 以上的更大腫瘤當一次治療難于將腫瘤完全消融時，應分次進行，還可經(jīng)灌注電極的注射孔向腫瘤內(nèi)注入生理鹽水（應用非灌注電極時，可通過引導針向腫瘤消融靶區(qū)內(nèi)注入生理鹽水）以增強腫瘤內(nèi)熱的傳導，擴大消融范圍、縮短消融時間。當患者同時存在肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈、肝內(nèi)膽管癌栓時，應先消融血管或膽管癌栓，防止腫瘤沿血管或膽管進一步擴散，再消融腫瘤與正常肝組織的交界區(qū)，最后消融腫瘤其余部分。
3. 對于肝外門靜脈、肝外膽管、下腔靜脈及右心房癌栓，應聯(lián)合三維適形放療。
（二）單發(fā)巨塊型肝癌射頻消融治療
1．簡要病史：男， 54 歲，乙肝病史 20 年，因腹部不適就診； AFP397ng/ml ，腹部 CT 發(fā)現(xiàn)肝第 VII 段巨塊型肝癌，病灶呈類圓形、直徑約 6.5cm 、鄰近膈肌并向上突入胸腔，肝周少量腹水；增強掃描病灶呈輕 - 中度強化。
2．消融策略及步驟
（ 1 ）策略：患者一般狀況好，但肝功能 Child B 級，無消融治療禁忌，但須結合保肝治療分次消融，以避免術后肝功能惡化。
（ 2 ）步驟： TACE 術后 2 周行首次射頻消融治療，采用單極多尖端伸展型射頻電極針于病灶足側行 4 個位點疊加消融，子針展開直徑及形態(tài)依消融靶區(qū)的位置進行設定；每一位點的消融條件均為 95 ℃， 30 分鐘；經(jīng)保肝、對癥治療 2 周、 3 周后分別采用同一類型射頻電極針、以相同條件于病灶頭側及中央?yún)^(qū)再分別行 4 個位點疊加消融。
3．隨訪 術后 AFP 逐漸下降，末次消融術后 6 周降至正常；末次消融術后 1 周 CT 復查，示病灶消融完全，消融邊緣充分；術后 3 個月、 6 個月、 1 年、 2 年、 2.5 年 CT 隨訪，示消融區(qū)逐漸縮小，未見殘余病灶。（ ppt31 ）圖片顯示的是單發(fā)巨塊型肝癌治療前后的 CT 圖像。
四、其它情形肝癌的消融治療
（一）累及肝臟一葉肝癌射頻消融治療
1．簡要病史：女， 55 歲，乙肝病史 21 年， AFP 不高， CA19-9 為 660U/ml ， TBIL48 μ mol/l ；因腹部不適就診， CT 檢查顯示彌漫分布于肝左葉、邊界模糊的低密度灶，累及肝第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段，增強掃描強化不明顯，內(nèi)部可見擴張的小膽管；病灶穿刺活檢診斷為膽管細胞癌。
2．消融策略及步驟
（ 1 ）策略：患者一般狀況好，肝功能 Child A 級，無射頻消融治療禁忌，考慮于單次治療將腫瘤全部消融，但具體情況需根據(jù)患者術中反應而定。
（ 2 ）步驟： TACE 術后 2 周采用 3 根 4.0cm 活性端的雙極射頻電極針間距 1.0 ～ 3.0cm 組合應用，以從右向左、從上至下的順序行 6 個位點疊加消融，術中射頻發(fā)生器顯示阻抗不高，能量沉積良好，故未經(jīng)引導針向病灶內(nèi)注入生理鹽水，原因為病灶內(nèi)膽管擴張，膽汁淤滯，水分子含量高，熱能傳導良好；每一位點的消融條件均為 120 千焦，手術歷時近 4 個小時，最終實現(xiàn)適形肝葉（包括肝第Ⅱ、Ⅲ段及部分肝第Ⅳ段）消融。
3．隨訪：術后 CA19-9 逐漸下降，術后 4 周降至正常；術后 3 天、 1 個月、 3 個月、 6 個月、 1 年、 13 個月 CT 復查，示病灶完全消融，消融區(qū)逐漸縮小，未見明顯殘余病灶。（ ppt31 ）圖片顯示的是肝左葉膽管細胞癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。
4. 雙極射頻電極針及射頻發(fā)生器操作要點
（ 1 ）無需粘貼回路電極板。
（ 2 ）射頻電極針為 15.5G ，針尖鋒利，無需皮膚切口。
（ 3 ）只需根據(jù)射頻電極針活性端長度及病灶大小設定功率及能量（千焦）。
（ 4 ）應用 1 根雙極射頻電極針，射頻發(fā)生器處于雙極工作模式，高頻電流在位于針尖的兩個電極間流動，相當于 2 個單極射頻電極針在工作，形成 1 個電流場； 2 根雙極射頻電極組合應用，相當于 4 個單極射頻電極針在工作，可形成 6 個電流場；以此類推。
（ 5 ） 2 根以上射頻電極針組合應用時，根據(jù)預消融區(qū)的位置和形態(tài)，電極針相互平行或適形穿刺布針，針距應在 0.5 ～ 3.0cm 之間。將引導針穿刺至組合應用的多根射頻電極針活性端之間，間斷注入適量生理鹽水增強消融效果，增大消融體積。
（ 6 ） 3 根雙極射頻電極針組合應用時，要盡可能使它們形成等腰三角形分布，且針距越接近 3.0cm 它們的協(xié)同作用越明顯，消融體積越大。
（ 7 ）手術結束，行針道消融時，首先關閉冷循環(huán)水泵，再開啟針道消融模式，利用聲學阻抗反饋信號以電極活性端長度的 3/4 為單位，根據(jù)聲音變化逐步后撤射頻電極針，電極針黑色刻度標記露出皮膚，即停止消融，完全撤出射頻電極針。
（二）肝癌切除術后或開腹射頻消融術后殘余 / 復發(fā)病灶射頻消融治療
1 、簡要病史 男， 66 歲，丙肝病史 23 年，無乙肝病史， AFP461ng/ml ，腹部超聲體檢肝左葉探及低回聲結節(jié)，腹部 CT 檢查示肝第Ⅱ段大小約 1.2cm 類圓形病灶，于外院行手術切除，術后病理證實為 HCC 。術后患者恢復良好，但 AFP 一直未降至正常，術 8 個月 CT 復查發(fā)現(xiàn)肝第Ⅷ段新發(fā)病灶， AFP 升高至 527ng/ml ，患者拒絕再次手術。 TACE 治療 1 周后 CT 復查示病灶碘油沉積密實。
2 、消融策略及步驟
（ 1 ）策略：患者一般狀況好，雖然肝功能 Child B 級，但病灶單發(fā)且不足 2cm ，可行射頻消融治療。
（ 2 ）步驟：首先采用 3.0cm 活性端的單極內(nèi)冷型單束射頻電極針消融肝第 I 段病灶（即行肝尾葉消融），共消融 3 個位點，條件均為 120 瓦， 12 分鐘； 23 天后采用 3.0cm 活性端的雙極射頻電極針對肝第 VIII 段 2 病灶進行消融，較小病灶采用 1 根射頻電極針，條件為 30 千焦；較大病灶采用 2 根射頻電極針，條件為 60 千焦，術后即刻 CT 掃描顯示 3 病灶均被完全消融。
3 、隨訪：末次消融術后 1 個月 AFP 降至正常，術后 2 個月、 9 個月 CT 復查，示消融區(qū)無強化，病灶完全消融，消融邊緣充分，肝內(nèi)未見新發(fā)病灶。（ ppt45 ）圖片顯示的是肝癌切除術后復發(fā)消融治療前后的 CT 圖像。
（三）鄰近門靜脈分支肝癌射頻消融治療
1 ．簡要病史：男， 59 歲，乙肝病史 18 年，無不適主訴， B 超體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)低回聲結節(jié)； AFP 不高，肝功能 Child A 級。 CT 檢查肝內(nèi)可見 3 個類圓形病灶，肝第Ⅶ段 1 個，肝第Ⅵ段 2 個，直徑分別為 1.3cm ， 2.8cm 和 0.6cm ；動脈期病灶強化較明顯，境界清晰，平掃、門脈期及實質(zhì)期境界不清，肝第Ⅵ段病灶穿刺活檢診斷為膽管細胞低分化腺癌。 TACE 術后 1 周 CT 復查示病灶碘油沉積較密實，邊界清晰。
2 ．消融策略及步驟
（ 1 ）策略：患者一般狀況好，肝功能 Child A 級，無射頻消融治療禁忌，術前已行 TACE 治療；肝內(nèi) 3 個病灶，最大直徑 2.8cm ；綜合以上因素，認為可單次治療消融全部病灶。肝第Ⅵ段內(nèi)側病灶呈橢圓形，應避免消融不完全
（ 2 ）步驟： TACE1 周后采用單極多尖端伸展型射頻電極針行病灶消融。對肝第Ⅵ段內(nèi)側病灶行頭側、足側 2 個位點疊加消融，余 2 病灶行單點消融，每一位點的消融條件均為 100 ℃， 20 分鐘；術后即刻 CT 掃描顯示消融區(qū)呈稍低密度，完全覆蓋腫瘤，術中 CT 掃描見肝被膜下少量出血，未發(fā)生其他并發(fā)癥。
3 ．隨訪：術后 1 個月、 3 個月、 7 個月 CT 復查，示消融區(qū)邊界清晰，未見新發(fā)及殘余病灶。（ ppt49 ）圖片顯示的是鄰近門靜脈分支肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。
（四）鄰近肝靜脈分支肝癌射頻消融治療
1 ．簡要病史：男， 44 歲，乙肝病史 15 年，因腹部不適就診； HBVDNA （ - ）， HC Ⅴ Ab （ + ）， AFP182ng/ml ，肝功能 Child A 級。 CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝第Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ段類圓形病灶，直徑分別為 1.7cm ， 3.5cm ， 3.7cm ，其中第Ⅷ段病灶鄰近膈肌，第Ⅶ段被肝右靜脈分支包繞，第Ⅱ段病灶鄰近胃小彎及左側肝裂； CT 引導肝第Ⅶ段病灶穿刺活檢診斷為肝細胞癌。
2 ．消融策略及步驟
（ 1 ）策略：患者一般狀況良好，肝功能 Child A 級，肝內(nèi) 3 病灶直徑在 1.5 ～ 3.7cm 之間，綜合評價認為患者可以耐受單次治療消融全部病灶，擬采用 3.0cm 活性端的單極內(nèi)冷型單束射頻電極針。術中應注意避免損傷胃、肝靜脈、膈肌等鄰近組織結構。
（ 2 ）步驟：肝第Ⅶ、Ⅷ段病灶均分別行 3 個位點疊加消融，每一位點的消融條件均為 200 瓦、 12 分鐘；肝第Ⅱ段行單點消融，條件為 200 瓦、 12 分鐘。術后即刻 CT 掃描顯示消融區(qū)完全覆蓋腫瘤，消融邊緣充分。
3 ．隨訪：術后 1 個月 AFP 降至正常；術后 1 個月增強 CT 復查示病灶完全消融，消融邊緣充分，未見殘余病灶。（ ppt53 ）圖片顯示的是鄰近肝靜脈分支肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。
（五）鄰近下腔靜脈或第二肝門肝癌射頻消融治療
1 ．簡要病史：女， 52 歲，乙肝病史 10 年， AFP359ng/ml ， CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝第Ⅶ段緊鄰下腔靜脈的結節(jié)型肝癌， TACE 后 1 周 CT 掃描示病灶碘油沉積密實
2 ．消融策略及步驟
（ 1 ）策略：患者一般狀況良好，肝功能 Child A 級，無射頻消融治療禁忌，病灶緊鄰下腔靜脈，射頻電極針穿刺時應分步進針，避免損傷下腔靜脈。
（ 2 ）步驟：在 22G 千葉針引導下采用單極多尖端伸展型射頻電極針行病灶消融，僅行單點消融，條件為 90 ℃， 25 分鐘。
3 ．隨訪：術后 5 周 AFP 降至正常，術后 10 天 CT 復查示病灶完全消融，消融邊緣充分，下腔靜脈通暢。（ ppt57 ）圖片顯示的是鄰近下腔靜脈肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。
（六）鄰近膽囊肝癌射頻消融治療
1 ．簡要病史：女， 57 歲，乙肝病史 23 年， AFP 936ng/ml ， CT 掃描發(fā)現(xiàn)肝第Ⅴ段單發(fā)結節(jié)型肝癌，病灶緊鄰膽囊，邊界模糊。
2 ．消融策略及步驟
（ 1 ）策略：患者肝功能 Child A 級，一般狀況良好，無消融治療禁忌，病灶消融時應避免損傷膽囊。
（ 2 ）步驟： TACE 后 2 周采用單極多尖端伸展型射頻電極針行 4 個位點疊加消融，條件均為 95 ℃， 20 分鐘，術后即刻 CT 掃描示消融區(qū)呈模糊的低密度，完全覆蓋病灶，消融邊緣充分。
3 ．隨訪：術后 2 個月 AFP 恢復正常；術后 1 個月、 4 個月、 1 年、 3 年 CT 隨訪，示消融區(qū)逐漸縮小，未見殘余病灶。（ ppt61 ）圖片顯示的是鄰近膽囊肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。
（七）鄰近第一肝門肝癌射頻消融治療
1 ．簡要病史：女， 47 歲，乙肝病史 23 年，因偶有右上腹痛半年，乏力 2 個月就診。 AFP1339ng/ml ， CT 掃描肝內(nèi)未見明確病灶，肝動脈造影肝內(nèi)未見腫瘤染色，診斷性栓塞后 1 周 CT 復查，示肝第Ⅵ、Ⅶ段交接區(qū)近第一肝門處類圓形碘油沉積灶，直徑 0.9cm 。
2 ．消融策略及步驟。
（ 1 ）策略：患者一般狀況良好，肝功能 Child A 級，無消融治療禁忌，病灶位于第一肝門區(qū)，消融治療時須注意避免膽管損傷。
（ 2 ）步驟： TACE 術后 1 周采用單極多尖端伸展型射頻電極針行病灶單點消融，子針展開直徑約 1cm ，消融條件為 85 ℃， 15 分鐘。
3 ．隨訪：消融治療術后 5 周 AFP 降至正常，術后 1 個月、 6 個月、 1 年、 2 年、 2.5 年 CT 隨訪，示病灶完全消融，未見殘余病灶。（ ppt65 ）圖片顯示的是鄰近第一肝門肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。
（八）鄰近消化道肝癌射頻消融治療
1 ．簡要病史：男， 61 歲，乙肝病史 21 年， CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi) 3 個結節(jié)型病灶，分別位于肝第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段，直徑分別為 2.4cm ， 3.6cm 和 2.1cm ，其中肝第Ⅲ段病灶鄰近胃小彎，肝第Ⅴ段病灶突入膽囊，肝第Ⅵ段病灶鄰近肝內(nèi)門靜脈第Ⅵ段分支。肝第Ⅴ段腫瘤穿刺活檢診斷為 HCC ，已行 TACE 治療。
2 ．消融策略及步驟
（ 1 ）策略：患者肝功能 Child A 級，一般狀況良好，可于單次治療消融全部病灶，對肝第Ⅵ段病灶消融治療時，應避免損傷門靜脈及膽管（尤其是膽管）；對肝第Ⅲ段病灶消融時，應采用低功率長時間策略防止胃損傷。
（ 2 ）步驟： TACE 術后 2 周采用單極內(nèi)冷型集束射頻電極針行病灶消融，肝第Ⅴ段病灶頭、足側各消融 1 個位點，消融條件均為 200 瓦， 12 分鐘；對肝第Ⅵ段病灶行單點消融，因病灶緊鄰肝第Ⅵ段門靜脈支、穿刺路徑跨越肝第Ⅵ段門靜脈及膽管支，因此消融治療結束后行針道消融時要避開肝第Ⅵ段門靜脈及膽管支，射頻電極活性端撤至門靜脈及膽管支內(nèi)側 1cm 處即停止消融，撤至外側 1cm 后再行消融（具體回撤距離通過 CT 測量）；肝第Ⅲ段病灶行單點消融，消融條件為 120 瓦， 20 分鐘；術后即刻掃描示上述病灶消融完全。
3 ．隨訪：術后 2 個月及 4 個月 CT 隨訪，示 3 個病灶均完全消融，消融邊緣充分，未見殘余病灶；胃、膽囊、肝第Ⅵ段門靜脈及膽管未受損傷。（ ppt69 ）圖片顯示的是鄰近消化道肝癌射頻消融治療后的 CT 圖像。
（九）鄰近膈肌或突入胸腔肝癌射頻消融治療
1 ．簡要病史：男， 62 歲，乙肝病史 19 年， AFP 不高；腹部超聲肝內(nèi)探及單發(fā)低回聲結節(jié)， CT 示肝第Ⅷ段被膜下單發(fā)類圓形強化病灶，大小為 1.1cm × 1.5cm ，邊界模糊；先行 TACE 治療，栓塞前肝動脈造影可見病灶腫瘤染色較明顯，栓塞后腫瘤染色消失； TACE 術后 1 周 CT 復查示病灶碘油沉積密實，邊界清晰。
2 ．消融策略及步驟
（ 1 ）策略：患者一般狀況好，肝功能 Child A 級，無消融治療禁忌，已行 TACE 治療，病灶位于肝第Ⅷ段被膜下，需自足側向頭側經(jīng)過較多肝組織斜行進針穿刺。
（ 2 ）步驟： TACE 術后 2 周采用單極多尖端伸展型射頻電極針對病灶行 2 個位點疊加消融，消融條件均為 95 ℃， 25 分鐘；術后即刻 CT 掃描示消融區(qū)完全覆蓋病灶，消融邊緣充分。
3 ．隨訪：消融術后 1 個月、 3 個月、 6 個月、 1 年 CT 復查，示病灶完全消融，消融區(qū)逐漸縮小，未見殘余病灶。（ ppt73 ）圖片顯示的是鄰近膈肌肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。
（十）鄰近心臟肝癌射頻消融治療
1 ．簡要病史：男， 74 歲，乙肝病史 11 年， AFP 741ng/ml ； CT 示累及肝第Ⅱ、Ⅲ段單發(fā)巨塊型肝癌，病灶位于心臟下方，緊鄰胃小彎，大小約 4.3cm × 5.4cm ； TACE1 周后 CT 復查示病灶碘油沉積密實。
2 ．消融策略及步驟
（ 1 ）策略：患者一般狀況好，肝功能 Child A 級，無消融治療禁忌，綜合評價患者可耐受單次治療完成病灶消融，但患者年齡較大，也應盡量縮短手術時間，因此擬采用 3 根雙極射頻電極針進行治療。
（ 2 ）步驟： TACE 術后 2 周采用 3 根 4.0cm 活性端的雙極射頻電極針組合應用對病灶行 4 個位點疊加消融，針距約 1.5 ～ 2.8cm ，消融條件均為 130 千焦，術后即刻 CT 掃描示病灶縮小，消融區(qū)完全覆蓋病灶。
3 ．隨訪：消融治療術后 5 周 AFP 降至正常；術后 1 個月、 5 個月、 9 個月 CT 隨訪顯示病灶完全消融，消融邊緣充分，病灶逐漸縮小，未見殘余病灶。（ ppt77 ）圖片顯示的是鄰近心臟肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。
（十一）突出于肝表面肝癌射頻消融治療
1 ．簡要病史：男， 68 歲，乙肝病史 24 年， B 超體檢發(fā)現(xiàn)肝占位， CT 檢查顯示肝第Ⅶ段結節(jié)型肝癌，病灶突出于肝表面，大小約 2cm ， AFP1204ng/ml ，患者因肝功能失代償（ Child C 級）、脾功能亢進，凝血功能異常（ PTA46% ， PLT41 × 109/L ）無法行手術切除。 5 個月后患者突然昏倒，入院時 BP80/35mmHg ，腹部穿刺抽出血性腹水，急診 CT 示肝周、脾周積血，腹水，診斷為肝癌破裂出血、失血性休克。
2 ．消融策略及步驟：結合患者病情， TAE 后首先予以保肝、支持、對癥治療，待病情穩(wěn)定、肝功能恢復至 Child B 級后分 3 次行部分脾栓塞， 4 個月后血小板升高至 89 × 109/L ，對肝內(nèi)病灶予以射頻消融。
3 ．隨訪：術后 1 個月復查 AFP 降至 7ng/ml ；術后 2 個月 CT 及肝動脈造影復查，病灶完全消融，未見殘余病灶。（ ppt81 ）圖片顯示的是突出肝臟表面肝癌消融治療前后的 CT 圖像。
（十二）伴間位結腸肝癌射頻消融治療
1 ．簡要病史：男， 63 歲，乙肝病史 19 年， CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝第Ⅷ段結節(jié)型肝癌，肝臟右側間位結腸； AFP267ng/ml ；先行 TACE ， 1 周后 CT 復查示病灶碘油沉積欠密實。
2 ．消融策略及步驟
（ 1 ）策略：患者單發(fā)結節(jié)型肝癌，已行 TACE 治療，肝功能 Child A 級，無消融治療禁忌，射頻消融治療的難點為間位結腸的存在，使得射頻電極針的穿刺入路局限，只能選擇劍突下入路進行穿刺；同時病灶緊鄰結腸，術中還應格外注意避免結腸的熱損傷。
（ 2 ）步驟：在 22G 引導針引導下，采用單極內(nèi)冷型集束射頻電極針由劍突下斜行向右、后、上方向分步穿刺至病灶，共行 5 個位點的疊加消融，每一位點的消融條件均為 150 瓦， 12 分鐘。
3 ．隨訪：術后 3 周 AFP 降至正常，未發(fā)生結腸穿刺損傷及熱損傷； 2 個月 CT 隨訪示病灶完全消融，消融邊緣充分。（ ppt85 ）圖片顯示的是伴間位結腸肝癌消融治療前后的 CT 圖像。
（十三）合并肝內(nèi)門靜脈癌栓肝癌射頻消融治療
1 ．簡要病史：男， 44 歲，乙肝病史 7 年，酗酒 21 年，因肝區(qū)不適就診， AFP 不高， CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉彌漫性病灶，境界不清，門靜脈主干、右側門靜脈及其分支癌栓； TACE 術中栓塞前肝動脈造影，示病灶及癌栓染色明顯，栓塞后染色消失； 1 周后 CT 檢查可見病灶碘油沉積彌漫欠密實，門靜脈主干癌栓碘油沉積密實，右側門靜脈支未見碘油沉積。
2 ．消融策略及步驟
（ 1 ）策略：患者肝右葉彌漫性肝癌，門靜脈主干、右側門靜脈及其分支癌栓，已行 TACE 治療，肝功能 Child A 級，無消融治療禁忌，可將病灶及癌栓一并消融，但需分次進行
（ 2 ）步驟：首次采用單極多尖端伸展型射頻電極針采取由內(nèi)至外的順序消融門靜脈癌栓，子針展開直徑約 2cm ，共消融 3 個位點，每一位點的消融條件均為 90 ℃， 25 分鐘； 1 周后采用同型射頻電極針消融與肝組織交界區(qū)腫瘤，子針展開直徑約 4cm ，共消融 12 個位點，每一位點的消融條件均為 90 ℃， 25 分鐘； 2 周后采用同型射頻電極針消融其余部分腫瘤，子針展開直徑約 4cm ，共消融 13 個位點，每一位點的消融條件均為 90 ℃， 20 分鐘，最終消融區(qū)完全覆蓋腫瘤
3 ．隨訪：術后 2 個月 CT 隨訪，示病灶及癌栓完全消融，消融邊緣充分，肝右葉腫瘤消融區(qū)膽汁瘤形成，患者無癥狀，未予處理；患者于 23 個月后因肝癌腦轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移瘤破裂出血死亡。
（十四）合并肝靜脈癌栓肝癌射頻消融治療
1 ．簡要病史：男， 46 歲，乙肝病史 7 年， CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝第Ⅶ段結節(jié)型肝癌伴肝右靜脈癌栓，病灶直徑 4.3cm ， TACE1 周后 CT 檢查，可見病灶及癌栓碘油沉積密實。
2 ．消融策略及步驟
（ 1 ）策略：患者肝第Ⅶ段結節(jié)型肝癌伴肝右靜脈癌栓，已行 TACE 治療，肝功能 Child A 級，無消融治療禁忌，可將癌栓及病灶一并消融，先消融癌栓，再消融病灶
（ 2 ）步驟：采用單極多尖端伸展型射頻電極針消融肝右靜脈癌栓及肝第Ⅶ段病灶，癌栓消融 2 個位點，病灶消融 3 個位點，每一位點的消融條件均為 95 ℃， 25 分鐘
3 ．隨訪：患者術后 1 個月、 4 個月、 1 年、 2.5 年 CT 隨訪，顯示癌栓及病灶完全消融，消融邊緣充分，未見殘余病灶。（ ppt93 ）圖片顯示的是肝癌合并肝靜脈瘤栓消融治療的 CT 圖像。
