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CT引導肝臟腫瘤消融治療及并發(fā)癥監(jiān)控-2CT引導肝癌射頻消融治療策略與步驟CT引導肝癌射頻消融治療的策略與步驟首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 崔雄偉
原發(fā)性肝癌屬于肝臟上皮性惡性腫瘤,是最常見的肝臟惡性腫瘤。根據(jù) WHO 的分類,肝臟上皮性惡性腫瘤包括肝細胞癌,膽管上皮癌,膽管囊腺癌,肝細胞與膽管細胞混合癌,肝母細胞瘤與未分化癌。通常原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌、膽管細胞癌及混合性肝癌,其中肝細胞癌占絕大多數(shù)。原發(fā)性肝癌的大體分型尚無統(tǒng)一標準,在臨床工作中一般將肝癌分為彌漫型、巨塊型、結節(jié)型和小肝癌。其中彌漫型肝癌為射頻消融治療的絕對禁忌證,本文將對 CT 引導小肝癌、結節(jié)型肝癌、巨塊型肝癌等的射頻消融治療以病例的形式進行闡述。 一、小肝癌射頻消融治療 小肝癌是指直徑在 3cm 以下的肝癌,可單發(fā),也可多發(fā),多發(fā)者數(shù)目< 3 個,直徑之和< 3 。單發(fā)且直徑< 1 的稱為微小肝癌。一般可于單次治療實現(xiàn)病灶的完全消融,小肝癌射頻消融治療效果與外科手術切除相當。 (一) 微小肝癌射頻消融治療 1.簡要病史:女, 51 歲,乙肝病史 15 年, AFP 430ng/ml ,腹部超聲及增強 CT 肝內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)明確病灶;肝動脈造影未見明確腫瘤染色,行碘油診斷性栓塞; 1 周后 CT 復查示肝第Ⅴ段大小約 0.4cm 類圓形碘油沉積灶,邊界清晰。 2.消融策略及步驟 ( 1 )策略:患者一般狀況好,肝功能 Child A 級,無消融治療禁忌,病灶不足 1.0cm ,單次單點 RFA 即可完成治療。 ( 2 )步驟:采用單極多尖端伸展型射頻電極針進行治療,先行 22G 千葉針穿刺,射頻電極針參照引導針的位置、方向分步穿刺進針, CT 掃描確認射頻電極針主針位置正確后,將子針展開至直徑約 2.0cm ,再行 CT 掃描確認子針覆蓋病灶滿意后行 RFA ,條件為 105 ℃, 20 分鐘;術后即刻 CT 掃描示消融區(qū)呈稍低密度,完全覆蓋腫瘤,消融邊緣充分。 3.隨訪:術后 1 個月 AFP 降至正常;術后 2 周增強 CT 復查示消融區(qū)呈類圓形無強化低密度區(qū)、直徑約 2.0cm ,并可見清晰低密度的針道消融痕跡與消融區(qū)相連;術后 4 個月、 1 年、 2.5 年 CT 隨訪,示消融區(qū)逐漸縮小,未見殘余病灶。( ppt9 )圖片顯示的是微小肝癌射頻消融治療前后的 CT 影像圖。 4. 單極多尖端伸展型射頻電極針及射頻發(fā)生器操作要點 ( 1 )需粘貼回路電極板,一般貼于患者大腿外上側肌肉發(fā)達處; ( 2 )射頻電極針為 14G ,穿刺前需在皮膚進針點用手術刀做大小約 0.2cm 的切口; ( 3 ) CT 掃描確認射頻電極針主針到達預定部位后才可展開子針,子針展開直徑依病灶大小及其周圍毗鄰組織結構而定,子針展開后須再行 CT 掃描,確認子針位置正確后方可開始消融治療; ( 4 )治療溫度一般設為 90 ℃~ 105 ℃,根據(jù)患者術中反應,可先從低溫度開始逐漸升至目標溫度;每一位點的消融時間一般為 15 ~ 25 分鐘,也可適當延長。 ( 二 ) 單發(fā)小肝癌的射頻消融治療 1 .簡要病史:男, 58 歲,乙肝病史 27 年,因腹部不適就診, AFP 169ng/ml ,腹部超聲肝右葉探及大小約 2.3cm 低回聲結節(jié),腹部增強 CT 肝第Ⅶ段單發(fā)類圓形病灶,大小約 2.4cm ,呈較典型 “ 快進快出 ” 的強化特點;于外院行 2 次經(jīng)導管肝動脈化療栓塞治療 2 .消融策略及步驟 ( 1 )策略:患者一般狀況好,肝功能 Child A 級,無消融治療禁忌,病灶直徑不足 3.0cm ,已行 TACE 治療,可行射頻消融治療。 TACE 術后 1 個月行射頻消融治療, CT 定位片示病灶縮小,內(nèi)部碘油沉積欠密實,采用單極多尖端伸展型射頻電極針進行消融治療。 ( 2 )步驟:根據(jù)預設穿刺進針路線先行 22G 引導針穿刺,射頻電極針參照引導針分步進針穿刺, CT 掃描確認射頻電極針主針位置正確后將子針展開至直徑 3cm ,行 CT 掃描確認子針完全覆蓋病灶后開始 RFA ,消融條件為 100 ℃, 25 分鐘,術后即刻 CT 掃描顯示消融區(qū)呈稍低密度,完全覆蓋腫瘤。 3 .隨訪:術后 2 個月 AFP 降至正常;術后 3 個月、 6 個月增強 CT 復查示消融區(qū)邊界清晰,消融邊緣充分,未見殘余病灶。( ppt15 )圖片顯示的是單發(fā)小肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。 4. 單極內(nèi)冷型射頻電極針及射頻發(fā)生器操作要點 ( 1 )需要粘貼回路電極板,一般貼于患者大腿外上側肌肉發(fā)達處; ( 2 )治療前需建立冷循環(huán)水道并開啟冷循環(huán)泵; ( 3 )射頻電極針為 17G ,針尖鋒利,穿刺時無需皮膚切口; ( 4 )該型射頻發(fā)生器屬于阻抗控制型,只需設定功率和時間,功率一般從小功率開始逐漸升至目標功率(最高為 200 瓦);每個位點的消融時間一般為 12 分鐘,也可適當延長。 二、結節(jié)型肝癌射頻消融治療 結節(jié)型肝癌是指直徑在 3 ~ 5cm (最大徑≤ 5cm ,且≥ 3cm )之間的肝癌,腫瘤可單發(fā),也可多發(fā)。單發(fā)腫瘤,一般單次治療(一般為多點疊加射頻消融)即可完全消融病灶,達到根治效果;多發(fā)腫瘤,需根據(jù)患者的肝功能及體能狀況制訂個體化治療方案,進行單次或多次治療將腫瘤完全消融。 多發(fā)結節(jié)型肝癌射頻消融治療的消融原則基本同單發(fā)結節(jié)型肝癌,不同之處為:若患者的肝功能及體能狀況允許且能夠耐受較長時間治療,盡量單次治療消融全部腫瘤,但單次治療所消融的病灶數(shù)一般不超過 5 個;否則需行分次治療;病灶在肝內(nèi)集中分布,可于同一皮膚穿刺進針點調(diào)整射頻電極針完成多個病灶的消融,但當病灶分散,宜選擇多個皮膚進針點穿刺治療。 1 .簡要病史:男, 43 歲,乙肝病史 12 年,因腹部不適就診; AFP429ng/ml , CT 發(fā)現(xiàn)肝第Ⅳ段 1 個、肝第Ⅴ段 2 個結節(jié)型病灶,其中肝第Ⅴ段下部病灶較大,直徑 4.1cm ,余病灶均不足 1.0cm ,增強掃描 2 個較大病灶強化明顯,較小病灶無明顯強化;肝第Ⅴ段下部病灶穿刺活檢,診斷為 HCC 。 2 .消融策略及步驟 ( 1 )策略:患者一般狀況好, Child A 級,無射頻消融治療禁忌;肝內(nèi) 3 個病灶,最大直徑 4.1cm ,可單次治療消融 3 個病灶。 ( 2 )步驟:采用 3.0cm 活性端的單極內(nèi)冷型單束射頻電極針行病灶消融,肝第Ⅴ段下部病灶行 3 個位點疊加消融,術中通過 22G 引導針向病灶內(nèi)間斷注入適量生理鹽水來增強消融效果,生理鹽水一般于阻抗明顯升高時(功率降低)時注入;肝第Ⅳ段病灶及肝第Ⅴ段上部病灶均行單點消融;每一位點的消融條件均為 200 瓦, 12 分鐘;術后即刻 CT 掃描顯示消融區(qū)完全覆蓋腫瘤,消融邊緣充分。 3 .隨訪:術后 1 個月 AFP 降至正常;術后 1 個月示病灶完全消融,消融邊緣充分,未見殘余病灶;術后 3 、 5 、 8 個月 CT 隨訪示消融區(qū)縮小,未見殘余病灶。( ppt24 )圖片顯示的是多發(fā)結節(jié)肝癌治療前后的 CT 圖像。 三、巨塊型肝癌射頻消融治療 (一)消融治療原則 巨塊型肝癌是指直徑> 5cm 的肝癌,對該型肝癌進行消融治療,須強調(diào)個體化方案,具體消融原則如下: 1. 須充分疊加消融,在患者體能以及肝功能狀況允許的情況下,同樣應力爭單次治療即完成對整個或全部腫瘤的消融;若患者的肝功能及體能狀況不允許,則需分次治療,以免導致患者肝功能嚴重受損,甚至衰竭。 2. 消融治療時應先消融腫瘤與正常肝組織交界區(qū),防止腫瘤進一步侵犯周圍正常肝實質(zhì),再消融其余部分腫瘤;對于直徑 10cm 以上的更大腫瘤當一次治療難于將腫瘤完全消融時,應分次進行,還可經(jīng)灌注電極的注射孔向腫瘤內(nèi)注入生理鹽水(應用非灌注電極時,可通過引導針向腫瘤消融靶區(qū)內(nèi)注入生理鹽水)以增強腫瘤內(nèi)熱的傳導,擴大消融范圍、縮短消融時間。當患者同時存在肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈、肝內(nèi)膽管癌栓時,應先消融血管或膽管癌栓,防止腫瘤沿血管或膽管進一步擴散,再消融腫瘤與正常肝組織的交界區(qū),最后消融腫瘤其余部分。 3. 對于肝外門靜脈、肝外膽管、下腔靜脈及右心房癌栓,應聯(lián)合三維適形放療。 (二)單發(fā)巨塊型肝癌射頻消融治療 1.簡要病史:男, 54 歲,乙肝病史 20 年,因腹部不適就診; AFP397ng/ml ,腹部 CT 發(fā)現(xiàn)肝第 VII 段巨塊型肝癌,病灶呈類圓形、直徑約 6.5cm 、鄰近膈肌并向上突入胸腔,肝周少量腹水;增強掃描病灶呈輕 - 中度強化。 2.消融策略及步驟 ( 1 )策略:患者一般狀況好,但肝功能 Child B 級,無消融治療禁忌,但須結合保肝治療分次消融,以避免術后肝功能惡化。 ( 2 )步驟: TACE 術后 2 周行首次射頻消融治療,采用單極多尖端伸展型射頻電極針于病灶足側行 4 個位點疊加消融,子針展開直徑及形態(tài)依消融靶區(qū)的位置進行設定;每一位點的消融條件均為 95 ℃, 30 分鐘;經(jīng)保肝、對癥治療 2 周、 3 周后分別采用同一類型射頻電極針、以相同條件于病灶頭側及中央?yún)^(qū)再分別行 4 個位點疊加消融。 3.隨訪 術后 AFP 逐漸下降,末次消融術后 6 周降至正常;末次消融術后 1 周 CT 復查,示病灶消融完全,消融邊緣充分;術后 3 個月、 6 個月、 1 年、 2 年、 2.5 年 CT 隨訪,示消融區(qū)逐漸縮小,未見殘余病灶。( ppt31 )圖片顯示的是單發(fā)巨塊型肝癌治療前后的 CT 圖像。 四、其它情形肝癌的消融治療 (一)累及肝臟一葉肝癌射頻消融治療 1.簡要病史:女, 55 歲,乙肝病史 21 年, AFP 不高, CA19-9 為 660U/ml , TBIL48 μ mol/l ;因腹部不適就診, CT 檢查顯示彌漫分布于肝左葉、邊界模糊的低密度灶,累及肝第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段,增強掃描強化不明顯,內(nèi)部可見擴張的小膽管;病灶穿刺活檢診斷為膽管細胞癌。 2.消融策略及步驟 ( 1 )策略:患者一般狀況好,肝功能 Child A 級,無射頻消融治療禁忌,考慮于單次治療將腫瘤全部消融,但具體情況需根據(jù)患者術中反應而定。 ( 2 )步驟: TACE 術后 2 周采用 3 根 4.0cm 活性端的雙極射頻電極針間距 1.0 ~ 3.0cm 組合應用,以從右向左、從上至下的順序行 6 個位點疊加消融,術中射頻發(fā)生器顯示阻抗不高,能量沉積良好,故未經(jīng)引導針向病灶內(nèi)注入生理鹽水,原因為病灶內(nèi)膽管擴張,膽汁淤滯,水分子含量高,熱能傳導良好;每一位點的消融條件均為 120 千焦,手術歷時近 4 個小時,最終實現(xiàn)適形肝葉(包括肝第Ⅱ、Ⅲ段及部分肝第Ⅳ段)消融。 3.隨訪:術后 CA19-9 逐漸下降,術后 4 周降至正常;術后 3 天、 1 個月、 3 個月、 6 個月、 1 年、 13 個月 CT 復查,示病灶完全消融,消融區(qū)逐漸縮小,未見明顯殘余病灶。( ppt31 )圖片顯示的是肝左葉膽管細胞癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。 4. 雙極射頻電極針及射頻發(fā)生器操作要點 ( 1 )無需粘貼回路電極板。 ( 2 )射頻電極針為 15.5G ,針尖鋒利,無需皮膚切口。 ( 3 )只需根據(jù)射頻電極針活性端長度及病灶大小設定功率及能量(千焦)。 ( 4 )應用 1 根雙極射頻電極針,射頻發(fā)生器處于雙極工作模式,高頻電流在位于針尖的兩個電極間流動,相當于 2 個單極射頻電極針在工作,形成 1 個電流場; 2 根雙極射頻電極組合應用,相當于 4 個單極射頻電極針在工作,可形成 6 個電流場;以此類推。 ( 5 ) 2 根以上射頻電極針組合應用時,根據(jù)預消融區(qū)的位置和形態(tài),電極針相互平行或適形穿刺布針,針距應在 0.5 ~ 3.0cm 之間。將引導針穿刺至組合應用的多根射頻電極針活性端之間,間斷注入適量生理鹽水增強消融效果,增大消融體積。 ( 6 ) 3 根雙極射頻電極針組合應用時,要盡可能使它們形成等腰三角形分布,且針距越接近 3.0cm 它們的協(xié)同作用越明顯,消融體積越大。 ( 7 )手術結束,行針道消融時,首先關閉冷循環(huán)水泵,再開啟針道消融模式,利用聲學阻抗反饋信號以電極活性端長度的 3/4 為單位,根據(jù)聲音變化逐步后撤射頻電極針,電極針黑色刻度標記露出皮膚,即停止消融,完全撤出射頻電極針。 (二)肝癌切除術后或開腹射頻消融術后殘余 / 復發(fā)病灶射頻消融治療 1 、簡要病史 男, 66 歲,丙肝病史 23 年,無乙肝病史, AFP461ng/ml ,腹部超聲體檢肝左葉探及低回聲結節(jié),腹部 CT 檢查示肝第Ⅱ段大小約 1.2cm 類圓形病灶,于外院行手術切除,術后病理證實為 HCC 。術后患者恢復良好,但 AFP 一直未降至正常,術 8 個月 CT 復查發(fā)現(xiàn)肝第Ⅷ段新發(fā)病灶, AFP 升高至 527ng/ml ,患者拒絕再次手術。 TACE 治療 1 周后 CT 復查示病灶碘油沉積密實。 2 、消融策略及步驟 ( 1 )策略:患者一般狀況好,雖然肝功能 Child B 級,但病灶單發(fā)且不足 2cm ,可行射頻消融治療。 ( 2 )步驟:首先采用 3.0cm 活性端的單極內(nèi)冷型單束射頻電極針消融肝第 I 段病灶(即行肝尾葉消融),共消融 3 個位點,條件均為 120 瓦, 12 分鐘; 23 天后采用 3.0cm 活性端的雙極射頻電極針對肝第 VIII 段 2 病灶進行消融,較小病灶采用 1 根射頻電極針,條件為 30 千焦;較大病灶采用 2 根射頻電極針,條件為 60 千焦,術后即刻 CT 掃描顯示 3 病灶均被完全消融。 3 、隨訪:末次消融術后 1 個月 AFP 降至正常,術后 2 個月、 9 個月 CT 復查,示消融區(qū)無強化,病灶完全消融,消融邊緣充分,肝內(nèi)未見新發(fā)病灶。( ppt45 )圖片顯示的是肝癌切除術后復發(fā)消融治療前后的 CT 圖像。 (三)鄰近門靜脈分支肝癌射頻消融治療 1 .簡要病史:男, 59 歲,乙肝病史 18 年,無不適主訴, B 超體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)低回聲結節(jié); AFP 不高,肝功能 Child A 級。 CT 檢查肝內(nèi)可見 3 個類圓形病灶,肝第Ⅶ段 1 個,肝第Ⅵ段 2 個,直徑分別為 1.3cm , 2.8cm 和 0.6cm ;動脈期病灶強化較明顯,境界清晰,平掃、門脈期及實質(zhì)期境界不清,肝第Ⅵ段病灶穿刺活檢診斷為膽管細胞低分化腺癌。 TACE 術后 1 周 CT 復查示病灶碘油沉積較密實,邊界清晰。 2 .消融策略及步驟 ( 1 )策略:患者一般狀況好,肝功能 Child A 級,無射頻消融治療禁忌,術前已行 TACE 治療;肝內(nèi) 3 個病灶,最大直徑 2.8cm ;綜合以上因素,認為可單次治療消融全部病灶。肝第Ⅵ段內(nèi)側病灶呈橢圓形,應避免消融不完全 ( 2 )步驟: TACE1 周后采用單極多尖端伸展型射頻電極針行病灶消融。對肝第Ⅵ段內(nèi)側病灶行頭側、足側 2 個位點疊加消融,余 2 病灶行單點消融,每一位點的消融條件均為 100 ℃, 20 分鐘;術后即刻 CT 掃描顯示消融區(qū)呈稍低密度,完全覆蓋腫瘤,術中 CT 掃描見肝被膜下少量出血,未發(fā)生其他并發(fā)癥。 3 .隨訪:術后 1 個月、 3 個月、 7 個月 CT 復查,示消融區(qū)邊界清晰,未見新發(fā)及殘余病灶。( ppt49 )圖片顯示的是鄰近門靜脈分支肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。 (四)鄰近肝靜脈分支肝癌射頻消融治療 1 .簡要病史:男, 44 歲,乙肝病史 15 年,因腹部不適就診; HBVDNA ( - ), HC Ⅴ Ab ( + ), AFP182ng/ml ,肝功能 Child A 級。 CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝第Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ段類圓形病灶,直徑分別為 1.7cm , 3.5cm , 3.7cm ,其中第Ⅷ段病灶鄰近膈肌,第Ⅶ段被肝右靜脈分支包繞,第Ⅱ段病灶鄰近胃小彎及左側肝裂; CT 引導肝第Ⅶ段病灶穿刺活檢診斷為肝細胞癌。 2 .消融策略及步驟 ( 1 )策略:患者一般狀況良好,肝功能 Child A 級,肝內(nèi) 3 病灶直徑在 1.5 ~ 3.7cm 之間,綜合評價認為患者可以耐受單次治療消融全部病灶,擬采用 3.0cm 活性端的單極內(nèi)冷型單束射頻電極針。術中應注意避免損傷胃、肝靜脈、膈肌等鄰近組織結構。 ( 2 )步驟:肝第Ⅶ、Ⅷ段病灶均分別行 3 個位點疊加消融,每一位點的消融條件均為 200 瓦、 12 分鐘;肝第Ⅱ段行單點消融,條件為 200 瓦、 12 分鐘。術后即刻 CT 掃描顯示消融區(qū)完全覆蓋腫瘤,消融邊緣充分。 3 .隨訪:術后 1 個月 AFP 降至正常;術后 1 個月增強 CT 復查示病灶完全消融,消融邊緣充分,未見殘余病灶。( ppt53 )圖片顯示的是鄰近肝靜脈分支肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。 (五)鄰近下腔靜脈或第二肝門肝癌射頻消融治療 1 .簡要病史:女, 52 歲,乙肝病史 10 年, AFP359ng/ml , CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝第Ⅶ段緊鄰下腔靜脈的結節(jié)型肝癌, TACE 后 1 周 CT 掃描示病灶碘油沉積密實 2 .消融策略及步驟 ( 1 )策略:患者一般狀況良好,肝功能 Child A 級,無射頻消融治療禁忌,病灶緊鄰下腔靜脈,射頻電極針穿刺時應分步進針,避免損傷下腔靜脈。 ( 2 )步驟:在 22G 千葉針引導下采用單極多尖端伸展型射頻電極針行病灶消融,僅行單點消融,條件為 90 ℃, 25 分鐘。 3 .隨訪:術后 5 周 AFP 降至正常,術后 10 天 CT 復查示病灶完全消融,消融邊緣充分,下腔靜脈通暢。( ppt57 )圖片顯示的是鄰近下腔靜脈肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。 (六)鄰近膽囊肝癌射頻消融治療 1 .簡要病史:女, 57 歲,乙肝病史 23 年, AFP 936ng/ml , CT 掃描發(fā)現(xiàn)肝第Ⅴ段單發(fā)結節(jié)型肝癌,病灶緊鄰膽囊,邊界模糊。 2 .消融策略及步驟 ( 1 )策略:患者肝功能 Child A 級,一般狀況良好,無消融治療禁忌,病灶消融時應避免損傷膽囊。 ( 2 )步驟: TACE 后 2 周采用單極多尖端伸展型射頻電極針行 4 個位點疊加消融,條件均為 95 ℃, 20 分鐘,術后即刻 CT 掃描示消融區(qū)呈模糊的低密度,完全覆蓋病灶,消融邊緣充分。 3 .隨訪:術后 2 個月 AFP 恢復正常;術后 1 個月、 4 個月、 1 年、 3 年 CT 隨訪,示消融區(qū)逐漸縮小,未見殘余病灶。( ppt61 )圖片顯示的是鄰近膽囊肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。 (七)鄰近第一肝門肝癌射頻消融治療 1 .簡要病史:女, 47 歲,乙肝病史 23 年,因偶有右上腹痛半年,乏力 2 個月就診。 AFP1339ng/ml , CT 掃描肝內(nèi)未見明確病灶,肝動脈造影肝內(nèi)未見腫瘤染色,診斷性栓塞后 1 周 CT 復查,示肝第Ⅵ、Ⅶ段交接區(qū)近第一肝門處類圓形碘油沉積灶,直徑 0.9cm 。 2 .消融策略及步驟。 ( 1 )策略:患者一般狀況良好,肝功能 Child A 級,無消融治療禁忌,病灶位于第一肝門區(qū),消融治療時須注意避免膽管損傷。 ( 2 )步驟: TACE 術后 1 周采用單極多尖端伸展型射頻電極針行病灶單點消融,子針展開直徑約 1cm ,消融條件為 85 ℃, 15 分鐘。 3 .隨訪:消融治療術后 5 周 AFP 降至正常,術后 1 個月、 6 個月、 1 年、 2 年、 2.5 年 CT 隨訪,示病灶完全消融,未見殘余病灶。( ppt65 )圖片顯示的是鄰近第一肝門肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。 (八)鄰近消化道肝癌射頻消融治療 1 .簡要病史:男, 61 歲,乙肝病史 21 年, CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi) 3 個結節(jié)型病灶,分別位于肝第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段,直徑分別為 2.4cm , 3.6cm 和 2.1cm ,其中肝第Ⅲ段病灶鄰近胃小彎,肝第Ⅴ段病灶突入膽囊,肝第Ⅵ段病灶鄰近肝內(nèi)門靜脈第Ⅵ段分支。肝第Ⅴ段腫瘤穿刺活檢診斷為 HCC ,已行 TACE 治療。 2 .消融策略及步驟 ( 1 )策略:患者肝功能 Child A 級,一般狀況良好,可于單次治療消融全部病灶,對肝第Ⅵ段病灶消融治療時,應避免損傷門靜脈及膽管(尤其是膽管);對肝第Ⅲ段病灶消融時,應采用低功率長時間策略防止胃損傷。 ( 2 )步驟: TACE 術后 2 周采用單極內(nèi)冷型集束射頻電極針行病灶消融,肝第Ⅴ段病灶頭、足側各消融 1 個位點,消融條件均為 200 瓦, 12 分鐘;對肝第Ⅵ段病灶行單點消融,因病灶緊鄰肝第Ⅵ段門靜脈支、穿刺路徑跨越肝第Ⅵ段門靜脈及膽管支,因此消融治療結束后行針道消融時要避開肝第Ⅵ段門靜脈及膽管支,射頻電極活性端撤至門靜脈及膽管支內(nèi)側 1cm 處即停止消融,撤至外側 1cm 后再行消融(具體回撤距離通過 CT 測量);肝第Ⅲ段病灶行單點消融,消融條件為 120 瓦, 20 分鐘;術后即刻掃描示上述病灶消融完全。 3 .隨訪:術后 2 個月及 4 個月 CT 隨訪,示 3 個病灶均完全消融,消融邊緣充分,未見殘余病灶;胃、膽囊、肝第Ⅵ段門靜脈及膽管未受損傷。( ppt69 )圖片顯示的是鄰近消化道肝癌射頻消融治療后的 CT 圖像。 (九)鄰近膈肌或突入胸腔肝癌射頻消融治療 1 .簡要病史:男, 62 歲,乙肝病史 19 年, AFP 不高;腹部超聲肝內(nèi)探及單發(fā)低回聲結節(jié), CT 示肝第Ⅷ段被膜下單發(fā)類圓形強化病灶,大小為 1.1cm × 1.5cm ,邊界模糊;先行 TACE 治療,栓塞前肝動脈造影可見病灶腫瘤染色較明顯,栓塞后腫瘤染色消失; TACE 術后 1 周 CT 復查示病灶碘油沉積密實,邊界清晰。 2 .消融策略及步驟 ( 1 )策略:患者一般狀況好,肝功能 Child A 級,無消融治療禁忌,已行 TACE 治療,病灶位于肝第Ⅷ段被膜下,需自足側向頭側經(jīng)過較多肝組織斜行進針穿刺。 ( 2 )步驟: TACE 術后 2 周采用單極多尖端伸展型射頻電極針對病灶行 2 個位點疊加消融,消融條件均為 95 ℃, 25 分鐘;術后即刻 CT 掃描示消融區(qū)完全覆蓋病灶,消融邊緣充分。 3 .隨訪:消融術后 1 個月、 3 個月、 6 個月、 1 年 CT 復查,示病灶完全消融,消融區(qū)逐漸縮小,未見殘余病灶。( ppt73 )圖片顯示的是鄰近膈肌肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。 (十)鄰近心臟肝癌射頻消融治療 1 .簡要病史:男, 74 歲,乙肝病史 11 年, AFP 741ng/ml ; CT 示累及肝第Ⅱ、Ⅲ段單發(fā)巨塊型肝癌,病灶位于心臟下方,緊鄰胃小彎,大小約 4.3cm × 5.4cm ; TACE1 周后 CT 復查示病灶碘油沉積密實。 2 .消融策略及步驟 ( 1 )策略:患者一般狀況好,肝功能 Child A 級,無消融治療禁忌,綜合評價患者可耐受單次治療完成病灶消融,但患者年齡較大,也應盡量縮短手術時間,因此擬采用 3 根雙極射頻電極針進行治療。 ( 2 )步驟: TACE 術后 2 周采用 3 根 4.0cm 活性端的雙極射頻電極針組合應用對病灶行 4 個位點疊加消融,針距約 1.5 ~ 2.8cm ,消融條件均為 130 千焦,術后即刻 CT 掃描示病灶縮小,消融區(qū)完全覆蓋病灶。 3 .隨訪:消融治療術后 5 周 AFP 降至正常;術后 1 個月、 5 個月、 9 個月 CT 隨訪顯示病灶完全消融,消融邊緣充分,病灶逐漸縮小,未見殘余病灶。( ppt77 )圖片顯示的是鄰近心臟肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。 (十一)突出于肝表面肝癌射頻消融治療 1 .簡要病史:男, 68 歲,乙肝病史 24 年, B 超體檢發(fā)現(xiàn)肝占位, CT 檢查顯示肝第Ⅶ段結節(jié)型肝癌,病灶突出于肝表面,大小約 2cm , AFP1204ng/ml ,患者因肝功能失代償( Child C 級)、脾功能亢進,凝血功能異常( PTA46% , PLT41 × 109/L )無法行手術切除。 5 個月后患者突然昏倒,入院時 BP80/35mmHg ,腹部穿刺抽出血性腹水,急診 CT 示肝周、脾周積血,腹水,診斷為肝癌破裂出血、失血性休克。 2 .消融策略及步驟:結合患者病情, TAE 后首先予以保肝、支持、對癥治療,待病情穩(wěn)定、肝功能恢復至 Child B 級后分 3 次行部分脾栓塞, 4 個月后血小板升高至 89 × 109/L ,對肝內(nèi)病灶予以射頻消融。 3 .隨訪:術后 1 個月復查 AFP 降至 7ng/ml ;術后 2 個月 CT 及肝動脈造影復查,病灶完全消融,未見殘余病灶。( ppt81 )圖片顯示的是突出肝臟表面肝癌消融治療前后的 CT 圖像。 (十二)伴間位結腸肝癌射頻消融治療 1 .簡要病史:男, 63 歲,乙肝病史 19 年, CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝第Ⅷ段結節(jié)型肝癌,肝臟右側間位結腸; AFP267ng/ml ;先行 TACE , 1 周后 CT 復查示病灶碘油沉積欠密實。 2 .消融策略及步驟 ( 1 )策略:患者單發(fā)結節(jié)型肝癌,已行 TACE 治療,肝功能 Child A 級,無消融治療禁忌,射頻消融治療的難點為間位結腸的存在,使得射頻電極針的穿刺入路局限,只能選擇劍突下入路進行穿刺;同時病灶緊鄰結腸,術中還應格外注意避免結腸的熱損傷。 ( 2 )步驟:在 22G 引導針引導下,采用單極內(nèi)冷型集束射頻電極針由劍突下斜行向右、后、上方向分步穿刺至病灶,共行 5 個位點的疊加消融,每一位點的消融條件均為 150 瓦, 12 分鐘。 3 .隨訪:術后 3 周 AFP 降至正常,未發(fā)生結腸穿刺損傷及熱損傷; 2 個月 CT 隨訪示病灶完全消融,消融邊緣充分。( ppt85 )圖片顯示的是伴間位結腸肝癌消融治療前后的 CT 圖像。 (十三)合并肝內(nèi)門靜脈癌栓肝癌射頻消融治療 1 .簡要病史:男, 44 歲,乙肝病史 7 年,酗酒 21 年,因肝區(qū)不適就診, AFP 不高, CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉彌漫性病灶,境界不清,門靜脈主干、右側門靜脈及其分支癌栓; TACE 術中栓塞前肝動脈造影,示病灶及癌栓染色明顯,栓塞后染色消失; 1 周后 CT 檢查可見病灶碘油沉積彌漫欠密實,門靜脈主干癌栓碘油沉積密實,右側門靜脈支未見碘油沉積。 2 .消融策略及步驟 ( 1 )策略:患者肝右葉彌漫性肝癌,門靜脈主干、右側門靜脈及其分支癌栓,已行 TACE 治療,肝功能 Child A 級,無消融治療禁忌,可將病灶及癌栓一并消融,但需分次進行 ( 2 )步驟:首次采用單極多尖端伸展型射頻電極針采取由內(nèi)至外的順序消融門靜脈癌栓,子針展開直徑約 2cm ,共消融 3 個位點,每一位點的消融條件均為 90 ℃, 25 分鐘; 1 周后采用同型射頻電極針消融與肝組織交界區(qū)腫瘤,子針展開直徑約 4cm ,共消融 12 個位點,每一位點的消融條件均為 90 ℃, 25 分鐘; 2 周后采用同型射頻電極針消融其余部分腫瘤,子針展開直徑約 4cm ,共消融 13 個位點,每一位點的消融條件均為 90 ℃, 20 分鐘,最終消融區(qū)完全覆蓋腫瘤 3 .隨訪:術后 2 個月 CT 隨訪,示病灶及癌栓完全消融,消融邊緣充分,肝右葉腫瘤消融區(qū)膽汁瘤形成,患者無癥狀,未予處理;患者于 23 個月后因肝癌腦轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移瘤破裂出血死亡。 (十四)合并肝靜脈癌栓肝癌射頻消融治療 1 .簡要病史:男, 46 歲,乙肝病史 7 年, CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝第Ⅶ段結節(jié)型肝癌伴肝右靜脈癌栓,病灶直徑 4.3cm , TACE1 周后 CT 檢查,可見病灶及癌栓碘油沉積密實。 2 .消融策略及步驟 ( 1 )策略:患者肝第Ⅶ段結節(jié)型肝癌伴肝右靜脈癌栓,已行 TACE 治療,肝功能 Child A 級,無消融治療禁忌,可將癌栓及病灶一并消融,先消融癌栓,再消融病灶 ( 2 )步驟:采用單極多尖端伸展型射頻電極針消融肝右靜脈癌栓及肝第Ⅶ段病灶,癌栓消融 2 個位點,病灶消融 3 個位點,每一位點的消融條件均為 95 ℃, 25 分鐘 3 .隨訪:患者術后 1 個月、 4 個月、 1 年、 2.5 年 CT 隨訪,顯示癌栓及病灶完全消融,消融邊緣充分,未見殘余病灶。( ppt93 )圖片顯示的是肝癌合并肝靜脈瘤栓消融治療的 CT 圖像。 課件來源:《華醫(yī)網(wǎng)》 版權所有:北京華醫(yī)網(wǎng)科技股份有限公司 轉(zhuǎn)載聲明:本微信公眾平臺和本公司官網(wǎng)只負責轉(zhuǎn)載課件內(nèi)容,如有侵權,請聯(lián)系我們刪除,謝謝! 聲明:以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡,若有侵權,請聯(lián)系我們,立即刪除!所有的觀點由網(wǎng)友個人想法,不代表本公司也持此立場,感謝大家支持! 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導 YMU教育(www.kawsbarofficials.com),全國熱線電話:023-89119533;提供醫(yī)學繼續(xù)教育學分卡、中小學課后輔導服務、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導等咨詢服務;
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