兒童常見傳染病的治療規(guī)范-3手足口病診療指南（2010年版）解讀

一、概述

手足口病是由腸道病毒，主要以柯薩奇A組16和腸道病毒EV71引起的急性傳染病。多見于學齡前的兒童，尤其是3歲以下 年齡組發(fā)病率最高 。

主要臨床表現(xiàn)為手、足、口腔黏膜等部位出現(xiàn)斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例進展非常迅速，可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。出現(xiàn)腦部病變的多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎以及神經(jīng)源性的肺水腫。

二、流行病學

（一）流行概況

1957年新西蘭首次報道本病，在1958年分離出柯薩奇病毒A組16型，1959年提出手足口病的命名，當時本病毒多侵犯3歲以下小兒，多出現(xiàn)在手心、腳心、口腔黏膜，所以命名為手足口病。1969年美國首次分離出腸道病毒EV71，認為也是引起手足口病的一種病原學。

1981年我國上海首次報道本病，1983年天津發(fā)生柯薩奇A16引起的手足口病爆發(fā)，1995年武漢病毒所從手足口病人的血液中分離出EV71。1998年深圳市衛(wèi)生防疫站也從手足口病患者標本中分離出EV71。1998年臺灣地區(qū)發(fā)生EV71感染引起的手足口病和皰疹性咽峽炎流行，總共129106例病例，死亡78例，大多是5歲以下的嬰幼兒。

1999年以來我國廣東、福建、上海、重慶等地報告了局部流行EV71的感染。2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病。2008年安徽阜陽、海南、廣州、河北等也報道了本疾病的流行。2009年河南、山東等多地流行，如民權79例實驗室檢查97.5%為EV71陽性，菏澤36例實驗室檢查100%為EV71陽性。

（二）傳染源和傳播途徑

病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道密切接觸等途徑傳播。

（三）易感性

人對腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得持續(xù)的免疫力，所以一般患過手足口病后很少發(fā)生第二次。但是持續(xù)時間不明確。病毒的各型間無交叉免疫。各組年齡均可感染發(fā)病，但以3歲以下年齡組發(fā)病率高。

三、病原學

（一）病原體

引起手足口病的病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，包括柯薩奇A組的2、4、5、7、9、10、16型等，最常見的是16；B組的1、2、3、4、5型；腸道病毒EV71；?？刹《镜取Ｆ渲幸訣V71和卡薩奇病毒的A16型較為常見。

（二）抵抗力

腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播， 75% 酒精和 5% 來蘇不能將其滅活，對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感；對紫外線和干燥敏感，各種氧化劑 ( 高錳酸鉀、漂白粉等 ) 、甲醛、碘酒以及 56 ℃ 30 分鐘可以滅活病毒。病毒在 4 ℃可存活 1 年， -20 ℃可長期保存，在外環(huán)境中可長期存活。

四、臨床表現(xiàn)

潛伏期一般為2～10天，平均為3～5天。潛伏期越短，臨床癥狀越嚴重，進展非常兇險。

（一）普通病例表現(xiàn)

急性起病、發(fā)熱、口腔黏膜出現(xiàn)散在的皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍黏膜可有炎性淡紅色紅暈，皰內(nèi)的液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為表針和皰疹性咽峽炎，多在一周內(nèi)痊愈，預后良好。 部分病例皮疹表現(xiàn)不典型 ， 沒有發(fā)熱，或單一的部位僅表現(xiàn)為斑丘疹。

（二）重癥病例表現(xiàn)

少數(shù)病例（尤其是小于 3 歲者）病情進展迅速，在發(fā)病 1 ～ 5 天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。

1. 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷，病人可以反復抽搐，震顫，眼球震顫，共濟失調(diào)，眼球運動障礙，無力或急性馳緩性麻痹、驚厥。查體可見腦膜刺激征陽性，腱反射消失或減弱，巴氏征等病理征陽性。

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性的泡沫樣痰。肺部可聞及濕性啰音或痰鳴音。

3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)冷，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間長。心率增快或者減慢，律不齊，脈淺速減弱或甚至消失，摸不到脈搏；血壓升高或下降，血壓不穩(wěn)定。

五、實驗室檢查

（一）血常規(guī)

白細胞計數(shù)往往是正常的或降低，病情危重時，病人白細胞計數(shù)可以明顯升高。

（二）血生化檢查

部分病例可有輕度的谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酸肌酶同工酶的升高，病情危重者可有肌鈣蛋白、血糖升高。C反應蛋白一般不升高，乳酸水平可以升高，可以出現(xiàn)乳酸酸中毒的情況。

（三）血氣分析

呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，出現(xiàn)酸中毒。

（四）腦脊液檢查

神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增加，白細胞計數(shù)增加，多以單核細胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。

（五）病原學檢查

柯薩奇A16、EV71等腸道病毒特異性的核酸陽性或分離到腸道病毒，咽部、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。

（六）血清學檢查

急性期與恢復期血清柯薩奇A16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

六、物理學檢查

（一）胸部X線檢查

胸部X線檢查可表現(xiàn)為雙肺為紋理的增多，網(wǎng)絡狀、斑片狀陰影，部分病例黏膜以單側較明顯。

（二）核磁共振

神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

（三） 腦電圖

可出現(xiàn)彌漫性的慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘慢波。

（四）心電圖

沒有特殊的改變，少數(shù)病例可出現(xiàn)竇性心動的過速、過緩，Q-T間期延長，ST-T的改變。

七、診斷標準

（一）臨床診斷病例

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前的兒童、嬰幼兒。

2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查作出診斷。無皮疹的病例，臨床不宜診斷為手足口病。

（二）確診病例

只要有下列的一項即可作為確診的病例：

1. 腸道病毒柯薩奇A16或EV71的特異性核酸檢測陽性。

2. 分離出腸道病毒， 并鑒定為 CoxA16 、 EV71 或其他可引起手足口病的腸道病毒。

3. 急性期與恢復期血清 CoxA16 、 EV716 或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有 4 倍以上的升高 。

（三）臨床分類

1.普通病例

臨床上分為普通病例和重度病例。普通病例黏膜是手、足、口、臀部皮膚有皮疹，伴有或不伴有發(fā)熱。

2. 重型病例

（1） 重型

出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄、頭痛、嘔吐，肢體抖動，肌震顫、眼球震顫，共濟失調(diào)，眼球運動障礙，無力或急性馳緩性麻痹、驚厥?？梢砸姷侥X膜刺激征，腱反射消失或者減弱等等。

（2） 危重型

出現(xiàn)下列情況之一者為危重型： ① 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 ② 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部有羅音。 ③ 出現(xiàn)休克、心血管功能不全等循環(huán)功能障礙。

八、鑒別診斷

（一） 其他兒童發(fā)疹性疾病

手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。

可根據(jù)流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。

（二） 其他病毒所致腦炎或腦膜炎

由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒（ CMV ）、 EB 病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應根據(jù)流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是 EV71 的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。

（三）脊髓灰質(zhì)炎

重癥手足口病合并急性馳緩性癱瘓時要與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。脊髓灰質(zhì)炎黏膜炎主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)馳緩性癱瘓，病情多在退熱后達到頂點，沒有皮疹。

（四）肺炎

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應該與肺炎鑒別。 肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。

（五） 暴發(fā)性心肌炎

以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異?；謴洼^慢。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。

九、 重癥病例早期識別

具有以下特征，尤其 3 歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。

?  持續(xù)高熱不退

?  精神差、嘔吐、易驚、肢體抽動、無力。

?  呼吸心律增快。

?  出冷汗，末梢循環(huán)不良。

?  高血壓。

?  外周血白細胞明顯增高。

?  高血糖。

十、處置流程

門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，5歲以下的兒童要重點詢問周邊有無類似的病例以及接觸史，治療的經(jīng)過，體查時要注意手、足、口或者臀部有沒有皮疹，生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部的特征等等。

（一）臨床診斷病例和確診病例要按《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。

（二）普通病例可以在門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3歲以下的兒童持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病情在5天以內(nèi)應該密切觀察病情的變化，因為在這段時間里病情最容易發(fā)生急轉直下、突然加重的。尤其要對心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。

（三） 重癥病例應住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學科（ ICU ）救治。

十一、治療

（一）普通病例

1. 一般治療

注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚這些護理，因為口腔和手、足黏膜、臀部都有皮疹，要做好這些部位局部的處理。

2.對癥治療

發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結合治療。

（二）重癥病例

1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療

（1）控制顱內(nèi)高壓，限制入量，積極給予脫水，用甘露醇進行顱內(nèi)的脫水，每次每公斤體重0.5～1g，每4～8小時一次， 20 ～ 30 分鐘 快速靜脈推注。 根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。

（2） 酌情應用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍 1mg ～ 2mg/kg · d ；氫化可的松 3mg ～ 5mg/kg · d ；地塞米松 0.2mg ～ 0.5mg/kg · d ，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在 2 ～ 3 天內(nèi)給予甲基潑尼松龍 10mg ～ 20mg/kg · d （單次最大劑量不超過 1g ）或地塞米松 0.5mg ～ 1.0mg/kg · d 。

（3）酌情使用免疫球蛋白，總量每公斤體重2g，分2～5天給予。

（4）其他對癥治療，如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。

（5）嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。

2. 呼吸、循環(huán)衰竭治療

（1）保持呼吸道通暢，氧氣。

（2）確保兩條靜脈通道的通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等。

（3） 呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度 80% ～ 100% ， PIP 20 ～ 30cmH 2 O ， PEEP 4 ～ 8cmH 2 O ， f 20 ～ 40 次 / 分，潮氣量 6 ～ 8ml/kg 左右。根據(jù)血氣、 X 線胸片結果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應增加 PEEP ，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。

（ 4 ）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）。

（ 5 ）頭肩抬高 15 ～ 30 度，保持中立位；留置胃管、導尿管。

（6） 藥物應用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。

（ 7 ）保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

（ 8 ）監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。

（ 9 ）抑制胃酸分泌：可應用胃黏膜保護劑及抑酸劑等。

（ 10 ）繼發(fā)感染時給予抗生素治療。

3. 恢復期

（1） 促進各臟器功能恢復。

（ 2 ）功能康復治療。

（ 3 ）中西醫(yī)結合治療。