郝萬(wàn)山講《傷寒論》第04講關(guān)于六經(jīng)辨證的若干問(wèn)題（下）

六經(jīng)病，它們之間是有相互有聯(lián)系的，這種聯(lián)系就叫傳經(jīng)。具體來(lái)說(shuō)，一經(jīng)的邪氣傳到另一經(jīng)，相應(yīng)的臨床癥狀就發(fā)生了新的變化，這就叫傳經(jīng)。從《傷寒論》原文所描述的傳經(jīng)規(guī)律來(lái)看，太陽(yáng)病作為一個(gè)表證，太陽(yáng)的邪氣可以傳其它任何一經(jīng)，太陽(yáng)可以傳陽(yáng)明，太陽(yáng)可以傳少陽(yáng)，太陽(yáng)可以傳太陰，可以傳少陰，也可以傳厥陰。因?yàn)轶w表的陽(yáng)氣屬太陽(yáng)所管，體表的陽(yáng)氣被外來(lái)的風(fēng)寒邪氣所傷以后，就等于人體的防御外邪的第一道防線出現(xiàn)了缺口，所以邪氣就可以傳其它五經(jīng)。從《傷寒論》原文來(lái)看，少陽(yáng)可以傳陽(yáng)明，而邪入陽(yáng)明一般就不再傳其它經(jīng)了。

就這個(gè)問(wèn)題，《傷寒論》專門有一條說(shuō)"陽(yáng)明者土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳"。什么意思呢？陽(yáng)明是屬土的，就像地球一樣，樹(shù)高千杖，葉落歸根。地球上的各種動(dòng)植物是地球所化生的，最后死亡以后，都回歸大地。所以邪氣入陽(yáng)明以后，就像萬(wàn)物識(shí)途，大地所化生，最后都回歸大地一樣，你想再傳其他經(jīng)，是不可能的。陽(yáng)明的里熱，尤其是陽(yáng)明的里實(shí)證，你不通過(guò)瀉下，就在陽(yáng)明本經(jīng)解決的話，你說(shuō)陽(yáng)明的燥熱濕邪，能傳太陰嗎？不可能。能傳少陰嗎？也不可能。能又回到太陽(yáng)嗎？

都不可能。所以說(shuō)陽(yáng)明病一般來(lái)說(shuō)，它的邪氣不傳其它經(jīng)。少陽(yáng)之邪可以傳太陰，太陰之邪可以傳少陰，少陰之邪可以傳厥陰，我現(xiàn)在畫的這個(gè)白色的箭頭，顯然是邪氣由表入里，由淺入深，病情由輕到重的過(guò)程。

我們講，一臟一腑，它們經(jīng)常是臟腑相連，經(jīng)脈相互絡(luò)屬。比如說(shuō)，太陽(yáng)和少陰，臟腑相連，膀胱和腎臟腑相連，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，它們相表里，所以太陽(yáng)之邪有飛度少陰的時(shí)候，這種情況很多。少陰陽(yáng)氣回復(fù)以后，有沒(méi)有臟邪還腑、引病出陽(yáng)的這種變化呢？有，少陰可以外出太陽(yáng)。什么情況下少陰病可以外出太陽(yáng)呢？就是當(dāng)寒邪勝的少陰病，而不是真陽(yáng)衰的少陰病。寒邪勝的少陰病，少陰陽(yáng)氣逐漸逐漸恢復(fù)以后，然后呢，驅(qū)邪達(dá)表，使少陰臟邪還腑、引病出陽(yáng)，可以外出太陽(yáng)。

少陽(yáng)和厥陰相表里，少陽(yáng)之邪不解，可以內(nèi)傳厥陰。厥陰陽(yáng)氣恢復(fù)以后，邪氣可以外出少陽(yáng)。這在《傷寒論》里有原文做支持。在厥陰病篇，有"偶爾發(fā)熱者，小柴胡湯主之"這條原文，這就提示了厥陰陽(yáng)氣恢復(fù)以后，驅(qū)邪達(dá)外，厥陰之邪外出少陽(yáng)。還有一段，是陽(yáng)明和太陰相表里，在《傷寒論》原文里，"傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰；太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，大便硬者，此為陽(yáng)明病也。"這就是一個(gè)太陰濕濁不化，在太陰郁久了之后，從陽(yáng)明燥化，外出陽(yáng)明的一個(gè)例子，太陰可以外出陽(yáng)明。陽(yáng)明有沒(méi)有內(nèi)傳太陰的？在《傷寒論》沒(méi)有這個(gè)條文?？墒俏覀?cè)谂R床上，醫(yī)生見(jiàn)到陽(yáng)明病以后，用瀉下的藥物太過(guò)頭了，結(jié)果導(dǎo)致脾陽(yáng)損傷，而轉(zhuǎn)成下利不止的太陰病，這在臨床上有，《傷寒論》由于沒(méi)有原文做支持，所以我在這里畫一個(gè)虛線。這就是我們以《傷寒論》原文為依據(jù)，談到的六經(jīng)之間傳經(jīng)的基本模式。

后世醫(yī)家，關(guān)于六經(jīng)之間的傳經(jīng)，提出了許多術(shù)語(yǔ)，比方說(shuō)循經(jīng)傳、越經(jīng)傳、表里傳、夫妻傳等等。所謂循經(jīng)傳，并不是按照我們經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)所說(shuō)的，首先手太陰肺經(jīng)，然后傳到了手陽(yáng)明大腸經(jīng)，然后足陽(yáng)明胃經(jīng)，然后足太陰脾經(jīng)，不是按照這個(gè)經(jīng)氣流注次序。所謂循經(jīng)傳呢，是指的《傷寒論》在寫六經(jīng)病的時(shí)候，先寫的太陽(yáng)病，后寫的陽(yáng)明病，以后寫少陽(yáng)病，然后寫太陰病、寫少陰、寫厥陰病。如果太陽(yáng)病傳陽(yáng)明的，那就叫做循經(jīng)傳。如果是少陽(yáng)傳太陰的，這就叫做循經(jīng)傳；少陽(yáng)傳陽(yáng)明的，它不叫循經(jīng)傳，因?yàn)椤秱摗返拇涡虿皇沁@個(gè)樣子。

隔過(guò)一經(jīng)或隔過(guò)兩經(jīng)傳的，都叫越經(jīng)傳。你比方說(shuō)，太陽(yáng)直接傳到厥陰的，就叫越經(jīng)傳，太陽(yáng)傳少陰，傳太陰，傳少陽(yáng)，都叫越經(jīng)傳。而所謂表里傳，我們這種雙向的，太陽(yáng)、少陰，少陰、太陽(yáng)，這叫表里傳。太陽(yáng)和陽(yáng)明之間的邪氣的相互傳就叫做表里傳。夫妻傳，是極個(gè)別的人把表里傳叫做夫妻傳，所以當(dāng)我們讀到注家的這類書(shū)的時(shí)候，不要以為一個(gè)家庭之間的邪氣的相互感染，而實(shí)際上是指表里兩經(jīng)之間的邪氣的相互傳，叫做夫妻傳。這些名字，今天我們?cè)谂R床上都沒(méi)有什么實(shí)際意義，但是我們要學(xué)傷寒，在學(xué)注家的著作的時(shí)候，我們都應(yīng)當(dāng)知道這些術(shù)語(yǔ)就可以了。

這是我們講的六經(jīng)的傳經(jīng)，下面我們談?wù)劻?jīng)的變證。

六經(jīng)的變證，只是給一個(gè)這樣的概念，六經(jīng)病，失治或誤治以后，什么叫失治呢？就是沒(méi)有及時(shí)的治療。還有誤治，什么叫誤治呢？就是用的治療方法不對(duì)，該用汗法的，你錯(cuò)誤地用了下法。指六經(jīng)病失治或誤治以后，使臨床癥狀發(fā)生了變化，而新變化以后的病證，不能夠用六經(jīng)病來(lái)命名的，后世醫(yī)家把它叫做變證。新變化以后的病證，不能夠用六經(jīng)病來(lái)命名的，后世醫(yī)家把它叫做變證。也就是說(shuō)，一個(gè)病失治或誤治以后，如果它發(fā)生的新的證候，能夠?qū)儆陉?yáng)明病的，那你就叫它陽(yáng)明病，如果屬于少陽(yáng)病的，那你就叫它少陽(yáng)病，不能把它叫做變證。

只有這個(gè)新的證候不屬于六經(jīng)病，不能用六經(jīng)的名字來(lái)命名的，后世醫(yī)家統(tǒng)統(tǒng)把它叫做變證。在《傷寒論》里頭，也把它叫作壞病。也就是說(shuō)典型的六經(jīng)病，你不適當(dāng)?shù)闹委熁驔](méi)有及時(shí)的治療，這個(gè)疾病發(fā)生了變化，或者說(shuō)你給它治壞了，再次治療這個(gè)壞病的時(shí)候，就比較費(fèi)勁，所以仲景就把它叫做壞病。這個(gè)變證也罷，壞病也罷，或寒或熱，或虛或?qū)?，或者在臟，或者在腑，或者在胸腹腔，可以說(shuō)變化多端，促雜。張仲景在治療變證和壞病的時(shí)候，給了個(gè)基本原則，這基本原則就是"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。""觀其脈證"是看看現(xiàn)有脈象表現(xiàn)，證候特征，"知犯何逆"，這個(gè)"逆"字在這里做什么解釋呢？逆者，錯(cuò)也，誤也。你看《廣雅書(shū)正》解釋這個(gè)逆的時(shí)候，不是把它解釋為不順，而是逆者，錯(cuò)也，誤也。"知犯何逆"就是了解他過(guò)去用過(guò)什么樣的、錯(cuò)誤的治療方法，"隨證治之"，然后你根據(jù)他的具體情況，來(lái)采取具體的、有針對(duì)性的治療措施。

我們說(shuō)《傷寒論》是一部辯證論治的著作，但是辯證論治這四個(gè)字，從《傷寒論》自始自終沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)，在文字上最能集中體現(xiàn)這個(gè)辯證論治這個(gè)精神的，就是"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"這12個(gè)字，見(jiàn)于第16條原文。它既是治療變證和壞病基本原則，也是中醫(yī)辯證論治精神在《傷寒論》中的、文字描述上的集中體現(xiàn)。所以每次我講到這里的時(shí)候，都要求我們的同學(xué)把"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"這12個(gè)字背下來(lái)。

第7個(gè)問(wèn)題，我們談?wù)劻?jīng)病發(fā)病的特殊形式。這里發(fā)病的特殊形式，我們實(shí)際上是幾個(gè)名字的解釋，一個(gè)是合病，一個(gè)是并病，一個(gè)是直中。所謂合病和并病，這兩個(gè)詞，在《傷寒論》中只用于陽(yáng)經(jīng)，三陽(yáng)經(jīng)，在三陰經(jīng)里面沒(méi)有用過(guò)這個(gè)詞。所以我們給合病下的這個(gè)定義，是什么呢？是兩個(gè)以上陽(yáng)經(jīng)同時(shí)發(fā)病就叫合病。為什么兩個(gè)以上陽(yáng)經(jīng)能夠同時(shí)會(huì)發(fā)病呢？這一般是邪氣太盛，一旦傷人，就使多個(gè)經(jīng)感受了邪氣而發(fā)病，這是合病的概念。什么叫并病呢，并病是一經(jīng)證候未罷，又出現(xiàn)了另一經(jīng)的證候，發(fā)病有先后次第之分的，我們把就它叫做并病?？墒遣⒉∵@個(gè)詞，在《傷寒論》中，也是僅限于三陽(yáng)經(jīng)在用，三陰經(jīng)沒(méi)有。

可是后世醫(yī)家，有的把合病和并病這兩個(gè)字，用的就給廣泛化了，他把陰陽(yáng)經(jīng)，一個(gè)陰經(jīng)，一個(gè)陽(yáng)經(jīng)同時(shí)發(fā)病的，也有人把它叫做合病，他把三陰經(jīng)中，兩個(gè)陰經(jīng)同時(shí)發(fā)病的，或者一個(gè)陰經(jīng)的證候未罷又出現(xiàn)了另一個(gè)陰經(jīng)證候的，也叫做并病，這應(yīng)當(dāng)說(shuō)，不符合《傷寒論》中原來(lái)用這兩個(gè)詞的慣例，我們應(yīng)該注意這一點(diǎn)就是了。

什么叫直中呢？直中是外邪不經(jīng)過(guò)三陽(yáng)，直接侵犯三陰而發(fā)病。比方說(shuō)夏天，天氣比較熱，有的人特別貪涼，把房間的空調(diào)開(kāi)得溫度低低的，再睡上竹子的涼席，往那里一躺，冰涼冰涼的，再痛飲冰鎮(zhèn)的冷飲。

好，這一宿覺(jué)，晚上也不蓋東西，第二天早上起來(lái)，捂著肚子就拉屎涼瀉，找我來(lái)看病來(lái)了："大夫我拉肚子。"我問(wèn)他："你吃了什么？""我沒(méi)吃什么，就是喝了兩瓶冰鎮(zhèn)的礦泉水，然后晚上開(kāi)著空調(diào)，溫度度，然后睡著麻將的涼席，這一宿起來(lái)就拉成這個(gè)樣子"，這就叫太陰直中。所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)，春夏養(yǎng)陽(yáng)、秋冬養(yǎng)陰，這什么意思？春天夏天自然界陽(yáng)氣盛，人們都容易貪涼、容易飲冷，這個(gè)時(shí)候你要特別注意不要多貪涼，不要多飲冷，要保護(hù)自己的陽(yáng)氣。秋冬養(yǎng)陰是什么意思？

秋冬氣候比較寒冷，人們多易吃一些辛辣的、溫燥的食物，你吃了辛辣的溫燥的食物之后呢，容易耗自己的陰液，所以秋冬呢一定要保護(hù)自己的陰液，它是指的這意思。

　少陰直中就更加嚴(yán)重了。這個(gè)西方國(guó)家特別怕流感，一發(fā)流感的時(shí)候，有許多老年人起病就表現(xiàn)了四肢發(fā)涼，血壓下降，精神萎靡不振，類似于我們少陰病所說(shuō)的"脈微細(xì)，但欲寐，四肢厥冷"的這種證候。所以遇到這種情況以后，它的死亡率是很高的，特別是西方每年流感都有許多年老體弱的死亡，他們都是死于少陰直中，從中醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，是死于少陰直中。

所以中醫(yī)有句話說(shuō)，"老怕傷寒少怕癆"。"老怕傷寒"老年人腎陽(yáng)虛衰，就怕外來(lái)的寒邪直中少陰，"少怕癆"，說(shuō)少年人怕結(jié)核病、怕癆病。當(dāng)然現(xiàn)在由于抗結(jié)核藥的廣泛應(yīng)用，少年人營(yíng)養(yǎng)的逐漸提高，結(jié)核病的這個(gè)問(wèn)題基本上可以解決。但是老怕傷寒的這個(gè)問(wèn)題還沒(méi)有解決。

還有傷寒專司下虛人，下陽(yáng)虛損、腎陽(yáng)不足的，這種人一得外感，一得傷寒，就能表現(xiàn)了少陰直中的這種特征，所以少陰直中，病情比較危重。

關(guān)于六經(jīng)辯證，我們談最后一個(gè)問(wèn)題，六經(jīng)辯證和其它辯證的其它關(guān)系。中醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，它的辯證方法很多，八綱辯證、臟腑經(jīng)絡(luò)辯證、氣血津液辯證、病因辯證、衛(wèi)氣營(yíng)血辯證、三焦辯證等等，六經(jīng)辯證和這些辯證方法是什么關(guān)系呢？應(yīng)當(dāng)說(shuō)八綱辯證是辯證的一個(gè)大的綱領(lǐng)，它是從六經(jīng)辯證中歸納提取出來(lái)的一種辯證的方法和思路。

從六經(jīng)辯證中來(lái)說(shuō)，太陽(yáng)病多表證，陽(yáng)明病和三陰病多里證，所以這就有了表里的分證問(wèn)題。從六經(jīng)辯證來(lái)說(shuō)，三陽(yáng)病多陽(yáng)證，三陰病多陰證，這就有了陰陽(yáng)的分類。從六經(jīng)辯證的角度，三陽(yáng)病多實(shí)證，比方說(shuō)太陽(yáng)膀胱，蓄血蓄水是實(shí)證，陽(yáng)明腑實(shí)是實(shí)證；三陰病，太陰病、少陰病多虛寒證，這就有了實(shí)和虛的問(wèn)題，也有了寒與熱的問(wèn)題，所以八綱辯證是后世醫(yī)家從六經(jīng)辯證中提取出來(lái)的一種分證的大的綱領(lǐng)。

八綱辯證它的缺點(diǎn)是不能用于指導(dǎo)臨床用方。你說(shuō)我辨它是個(gè)表證，辨它是個(gè)里證，你用什么方？你是表寒呢，還是表熱，你是中風(fēng)呢，還是傷寒？所以八綱辯證不能直接指導(dǎo)用方。我們劉渡舟老師有一個(gè)非常有意思的比喻，說(shuō)就像一個(gè)郵遞員在送信，八綱辯證只是告訴你去哪個(gè)街道，哪個(gè)門牌號(hào)碼呢，它沒(méi)有告訴你。你要想把這封信直接送給收信人，你還必須要知道門牌號(hào)碼，而六經(jīng)辯證就指明了門牌號(hào)碼，指明了這是一個(gè)太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，你就可以用麻黃湯來(lái)治療。這是一個(gè)陽(yáng)明腑實(shí)證的，以熱勝為主，而腑氣不暢、未復(fù)的證候，你就會(huì)用調(diào)味承氣湯來(lái)治療。所以八綱辯證只是一個(gè)分綱，在臨床上不能夠具體的指導(dǎo)用方。臟腑經(jīng)絡(luò)辯證是后世醫(yī)家歸納總結(jié)出來(lái)的一種辯證方法，他把每一個(gè)臟腑和每一個(gè)經(jīng)絡(luò)可能出現(xiàn)的寒熱虛實(shí)，都給你列出來(lái)。所以后世醫(yī)家所歸納的經(jīng)絡(luò)辯證中，有一些內(nèi)容就來(lái)自《傷寒論》的經(jīng)證，比如說(shuō)太陽(yáng)經(jīng)受邪之后，表現(xiàn)了頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或者項(xiàng)背強(qiáng)幾幾。這是在后世經(jīng)絡(luò)辯證中，就是太陽(yáng)經(jīng)的證候?！秱摗分刑岬降年?yáng)明經(jīng)受邪，可以表現(xiàn)為額頭疼痛，翕翕面赤，目痛鼻干，夜臥不寧，這在后世的經(jīng)絡(luò)辯證中，就可能變?yōu)殛?yáng)明經(jīng)脈的證候?！秱摗匪岬降纳訇?yáng)病，有目赤耳聾，胸脅煩悶，偏頭痛，這在后世的經(jīng)絡(luò)辯證中，就可能作為少陽(yáng)經(jīng)的證候的表現(xiàn)之一。《傷寒論》中出現(xiàn)的厥陰經(jīng)受邪，表現(xiàn)了干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之，是肝家虛寒，濁陰不化，濁陰循經(jīng)上撓清竅，出現(xiàn)了癲頂痛，這在后世的經(jīng)絡(luò)辯證中，這個(gè)癲頂疼痛就可能作為厥陰經(jīng)的經(jīng)脈辯證的一個(gè)項(xiàng)目。

后世的臟腑辯證，把臟腑可能出現(xiàn)的寒熱虛實(shí)，種種證候都羅列來(lái)，當(dāng)然，《傷寒論》中涉及到臟腑病證的，也可以歸屬于臟腑辯證中的一項(xiàng)內(nèi)容，比方說(shuō)膀胱的病證，膀胱氣化不利的，表現(xiàn)了小便不利、小便少，少腹苦里急，可以引水消渴等等。在后世醫(yī)家，他就把膀胱氣化不利的氣分證，就可能包括了太陽(yáng)膀胱的蓄水證。又比方說(shuō)，表寒化熱，循經(jīng)入里，和血結(jié)于膀胱，表現(xiàn)了少腹硬滿，或者少腹急結(jié)，其人如狂，或者其人發(fā)狂，這在《傷寒論》中，叫做太陽(yáng)蓄血證，這在膀胱臟腑經(jīng)絡(luò)辯證的膀胱腑證中也有可能把膀胱蓄血證列屬于臟腑辯證中的膀胱病證的一個(gè)血熱互結(jié)。所以臟腑辯證和六經(jīng)辯證之間是這樣一個(gè)關(guān)系，六經(jīng)辯證的經(jīng)絡(luò)辯證為后世的經(jīng)絡(luò)辯證提供了資料；六經(jīng)辯證中的臟腑辯證為后世的臟腑辯證提供了基本的資料，但是兩者不能夠完全代替。

我特別想提醒大家的是，《傷寒論》中的六經(jīng)辯證，是張仲景根據(jù)臨床客觀實(shí)際，一條一條把病例擺在這兒之后分類的，他所寫的內(nèi)容，都見(jiàn)于臨床；而后世醫(yī)家，他的臟腑經(jīng)絡(luò)辯證，他不一定來(lái)自臨床實(shí)際，是坐在屋子里，分析了大量資料以后，在他的腦子里想像的某一個(gè)臟腑，應(yīng)當(dāng)有寒，應(yīng)當(dāng)有熱，應(yīng)當(dāng)有虛，應(yīng)當(dāng)有實(shí)，他們的寒熱虛實(shí)都用什么方子，這么羅列出來(lái)的。所以我們今天在臨床上，常用到臟腑經(jīng)絡(luò)辯證，里頭的一部分內(nèi)容，實(shí)際上和六經(jīng)辯證有關(guān)的。隨著時(shí)代的發(fā)展，隨著疾病譜的變化，我們現(xiàn)在得溫?zé)岵【捅容^多了。所以到明清以后，人們發(fā)現(xiàn)固守《傷寒論》中一些方子，對(duì)臨床上的一些外感病，在治療上效果不好，于是逐漸就產(chǎn)生了衛(wèi)氣營(yíng)血辯證和三焦辯證。就我們今天來(lái)說(shuō)，衛(wèi)氣營(yíng)血辯證主要是辨溫?zé)岵〉?，而三焦辯證主要是辨濕熱病的，六經(jīng)辯證主要是辨風(fēng)寒邪氣傷人陽(yáng)氣病變的。把這三種辯證方法綜合起來(lái)，就涵蓋了所有外感病的辯證方法。好，關(guān)于六經(jīng)辯證的若干問(wèn)題，我們就介紹這么多。實(shí)際上許多內(nèi)容呢，我們會(huì)在具體講原文的時(shí)候，還會(huì)詳細(xì)地作講解，我們的今天的課就到這兒。

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