郝萬山講《傷寒論》第04講關于六經(jīng)辨證的若干問題（下）

六經(jīng)病，它們之間是有相互有聯(lián)系的，這種聯(lián)系就叫傳經(jīng)。具體來說，一經(jīng)的邪氣傳到另一經(jīng)，相應的臨床癥狀就發(fā)生了新的變化，這就叫傳經(jīng)。從《傷寒論》原文所描述的傳經(jīng)規(guī)律來看，太陽病作為一個表證，太陽的邪氣可以傳其它任何一經(jīng)，太陽可以傳陽明，太陽可以傳少陽，太陽可以傳太陰，可以傳少陰，也可以傳厥陰。因為體表的陽氣屬太陽所管，體表的陽氣被外來的風寒邪氣所傷以后，就等于人體的防御外邪的第一道防線出現(xiàn)了缺口，所以邪氣就可以傳其它五經(jīng)。從《傷寒論》原文來看，少陽可以傳陽明，而邪入陽明一般就不再傳其它經(jīng)了。

就這個問題，《傷寒論》專門有一條說"陽明者土也，萬物所歸，無所復傳"。什么意思呢？陽明是屬土的，就像地球一樣，樹高千杖，葉落歸根。地球上的各種動植物是地球所化生的，最后死亡以后，都回歸大地。所以邪氣入陽明以后，就像萬物識途，大地所化生，最后都回歸大地一樣，你想再傳其他經(jīng)，是不可能的。陽明的里熱，尤其是陽明的里實證，你不通過瀉下，就在陽明本經(jīng)解決的話，你說陽明的燥熱濕邪，能傳太陰嗎？不可能。能傳少陰嗎？也不可能。能又回到太陽嗎？

都不可能。所以說陽明病一般來說，它的邪氣不傳其它經(jīng)。少陽之邪可以傳太陰，太陰之邪可以傳少陰，少陰之邪可以傳厥陰，我現(xiàn)在畫的這個白色的箭頭，顯然是邪氣由表入里，由淺入深，病情由輕到重的過程。

我們講，一臟一腑，它們經(jīng)常是臟腑相連，經(jīng)脈相互絡屬。比如說，太陽和少陰，臟腑相連，膀胱和腎臟腑相連，經(jīng)脈相互絡屬，它們相表里，所以太陽之邪有飛度少陰的時候，這種情況很多。少陰陽氣回復以后，有沒有臟邪還腑、引病出陽的這種變化呢？有，少陰可以外出太陽。什么情況下少陰病可以外出太陽呢？就是當寒邪勝的少陰病，而不是真陽衰的少陰病。寒邪勝的少陰病，少陰陽氣逐漸逐漸恢復以后，然后呢，驅(qū)邪達表，使少陰臟邪還腑、引病出陽，可以外出太陽。

少陽和厥陰相表里，少陽之邪不解，可以內(nèi)傳厥陰。厥陰陽氣恢復以后，邪氣可以外出少陽。這在《傷寒論》里有原文做支持。在厥陰病篇，有"偶爾發(fā)熱者，小柴胡湯主之"這條原文，這就提示了厥陰陽氣恢復以后，驅(qū)邪達外，厥陰之邪外出少陽。還有一段，是陽明和太陰相表里，在《傷寒論》原文里，"傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰；太陰者，身當發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，大便硬者，此為陽明病也。"這就是一個太陰濕濁不化，在太陰郁久了之后，從陽明燥化，外出陽明的一個例子，太陰可以外出陽明。陽明有沒有內(nèi)傳太陰的？在《傷寒論》沒有這個條文。可是我們在臨床上，醫(yī)生見到陽明病以后，用瀉下的藥物太過頭了，結(jié)果導致脾陽損傷，而轉(zhuǎn)成下利不止的太陰病，這在臨床上有，《傷寒論》由于沒有原文做支持，所以我在這里畫一個虛線。這就是我們以《傷寒論》原文為依據(jù)，談到的六經(jīng)之間傳經(jīng)的基本模式。

后世醫(yī)家，關于六經(jīng)之間的傳經(jīng)，提出了許多術語，比方說循經(jīng)傳、越經(jīng)傳、表里傳、夫妻傳等等。所謂循經(jīng)傳，并不是按照我們經(jīng)絡學說所說的，首先手太陰肺經(jīng)，然后傳到了手陽明大腸經(jīng)，然后足陽明胃經(jīng)，然后足太陰脾經(jīng)，不是按照這個經(jīng)氣流注次序。所謂循經(jīng)傳呢，是指的《傷寒論》在寫六經(jīng)病的時候，先寫的太陽病，后寫的陽明病，以后寫少陽病，然后寫太陰病、寫少陰、寫厥陰病。如果太陽病傳陽明的，那就叫做循經(jīng)傳。如果是少陽傳太陰的，這就叫做循經(jīng)傳；少陽傳陽明的，它不叫循經(jīng)傳，因為《傷寒論》的次序不是這個樣子。

隔過一經(jīng)或隔過兩經(jīng)傳的，都叫越經(jīng)傳。你比方說，太陽直接傳到厥陰的，就叫越經(jīng)傳，太陽傳少陰，傳太陰，傳少陽，都叫越經(jīng)傳。而所謂表里傳，我們這種雙向的，太陽、少陰，少陰、太陽，這叫表里傳。太陽和陽明之間的邪氣的相互傳就叫做表里傳。夫妻傳，是極個別的人把表里傳叫做夫妻傳，所以當我們讀到注家的這類書的時候，不要以為一個家庭之間的邪氣的相互感染，而實際上是指表里兩經(jīng)之間的邪氣的相互傳，叫做夫妻傳。這些名字，今天我們在臨床上都沒有什么實際意義，但是我們要學傷寒，在學注家的著作的時候，我們都應當知道這些術語就可以了。

這是我們講的六經(jīng)的傳經(jīng)，下面我們談談六經(jīng)的變證。

六經(jīng)的變證，只是給一個這樣的概念，六經(jīng)病，失治或誤治以后，什么叫失治呢？就是沒有及時的治療。還有誤治，什么叫誤治呢？就是用的治療方法不對，該用汗法的，你錯誤地用了下法。指六經(jīng)病失治或誤治以后，使臨床癥狀發(fā)生了變化，而新變化以后的病證，不能夠用六經(jīng)病來命名的，后世醫(yī)家把它叫做變證。新變化以后的病證，不能夠用六經(jīng)病來命名的，后世醫(yī)家把它叫做變證。也就是說，一個病失治或誤治以后，如果它發(fā)生的新的證候，能夠?qū)儆陉柮鞑〉?，那你就叫它陽明病，如果屬于少陽病的，那你就叫它少陽病，不能把它叫做變證。

只有這個新的證候不屬于六經(jīng)病，不能用六經(jīng)的名字來命名的，后世醫(yī)家統(tǒng)統(tǒng)把它叫做變證。在《傷寒論》里頭，也把它叫作壞病。也就是說典型的六經(jīng)病，你不適當?shù)闹委熁驔]有及時的治療，這個疾病發(fā)生了變化，或者說你給它治壞了，再次治療這個壞病的時候，就比較費勁，所以仲景就把它叫做壞病。這個變證也罷，壞病也罷，或寒或熱，或虛或?qū)?，或者在臟，或者在腑，或者在胸腹腔，可以說變化多端，促雜。張仲景在治療變證和壞病的時候，給了個基本原則，這基本原則就是"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。""觀其脈證"是看看現(xiàn)有脈象表現(xiàn)，證候特征，"知犯何逆"，這個"逆"字在這里做什么解釋呢？逆者，錯也，誤也。你看《廣雅書正》解釋這個逆的時候，不是把它解釋為不順，而是逆者，錯也，誤也。"知犯何逆"就是了解他過去用過什么樣的、錯誤的治療方法，"隨證治之"，然后你根據(jù)他的具體情況，來采取具體的、有針對性的治療措施。

我們說《傷寒論》是一部辯證論治的著作，但是辯證論治這四個字，從《傷寒論》自始自終沒有出現(xiàn)過，在文字上最能集中體現(xiàn)這個辯證論治這個精神的，就是"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"這12個字，見于第16條原文。它既是治療變證和壞病基本原則，也是中醫(yī)辯證論治精神在《傷寒論》中的、文字描述上的集中體現(xiàn)。所以每次我講到這里的時候，都要求我們的同學把"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"這12個字背下來。

第7個問題，我們談談六經(jīng)病發(fā)病的特殊形式。這里發(fā)病的特殊形式，我們實際上是幾個名字的解釋，一個是合病，一個是并病，一個是直中。所謂合病和并病，這兩個詞，在《傷寒論》中只用于陽經(jīng)，三陽經(jīng)，在三陰經(jīng)里面沒有用過這個詞。所以我們給合病下的這個定義，是什么呢？是兩個以上陽經(jīng)同時發(fā)病就叫合病。為什么兩個以上陽經(jīng)能夠同時會發(fā)病呢？這一般是邪氣太盛，一旦傷人，就使多個經(jīng)感受了邪氣而發(fā)病，這是合病的概念。什么叫并病呢，并病是一經(jīng)證候未罷，又出現(xiàn)了另一經(jīng)的證候，發(fā)病有先后次第之分的，我們把就它叫做并病?？墒遣⒉∵@個詞，在《傷寒論》中，也是僅限于三陽經(jīng)在用，三陰經(jīng)沒有。

可是后世醫(yī)家，有的把合病和并病這兩個字，用的就給廣泛化了，他把陰陽經(jīng)，一個陰經(jīng)，一個陽經(jīng)同時發(fā)病的，也有人把它叫做合病，他把三陰經(jīng)中，兩個陰經(jīng)同時發(fā)病的，或者一個陰經(jīng)的證候未罷又出現(xiàn)了另一個陰經(jīng)證候的，也叫做并病，這應當說，不符合《傷寒論》中原來用這兩個詞的慣例，我們應該注意這一點就是了。

什么叫直中呢？直中是外邪不經(jīng)過三陽，直接侵犯三陰而發(fā)病。比方說夏天，天氣比較熱，有的人特別貪涼，把房間的空調(diào)開得溫度低低的，再睡上竹子的涼席，往那里一躺，冰涼冰涼的，再痛飲冰鎮(zhèn)的冷飲。

好，這一宿覺，晚上也不蓋東西，第二天早上起來，捂著肚子就拉屎涼瀉，找我來看病來了："大夫我拉肚子。"我問他："你吃了什么？""我沒吃什么，就是喝了兩瓶冰鎮(zhèn)的礦泉水，然后晚上開著空調(diào)，溫度度，然后睡著麻將的涼席，這一宿起來就拉成這個樣子"，這就叫太陰直中。所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》說，春夏養(yǎng)陽、秋冬養(yǎng)陰，這什么意思？春天夏天自然界陽氣盛，人們都容易貪涼、容易飲冷，這個時候你要特別注意不要多貪涼，不要多飲冷，要保護自己的陽氣。秋冬養(yǎng)陰是什么意思？

秋冬氣候比較寒冷，人們多易吃一些辛辣的、溫燥的食物，你吃了辛辣的溫燥的食物之后呢，容易耗自己的陰液，所以秋冬呢一定要保護自己的陰液，它是指的這意思。

　少陰直中就更加嚴重了。這個西方國家特別怕流感，一發(fā)流感的時候，有許多老年人起病就表現(xiàn)了四肢發(fā)涼，血壓下降，精神萎靡不振，類似于我們少陰病所說的"脈微細，但欲寐，四肢厥冷"的這種證候。所以遇到這種情況以后，它的死亡率是很高的，特別是西方每年流感都有許多年老體弱的死亡，他們都是死于少陰直中，從中醫(yī)學的角度來看，是死于少陰直中。

所以中醫(yī)有句話說，"老怕傷寒少怕癆"。"老怕傷寒"老年人腎陽虛衰，就怕外來的寒邪直中少陰，"少怕癆"，說少年人怕結(jié)核病、怕癆病。當然現(xiàn)在由于抗結(jié)核藥的廣泛應用，少年人營養(yǎng)的逐漸提高，結(jié)核病的這個問題基本上可以解決。但是老怕傷寒的這個問題還沒有解決。

還有傷寒專司下虛人，下陽虛損、腎陽不足的，這種人一得外感，一得傷寒，就能表現(xiàn)了少陰直中的這種特征，所以少陰直中，病情比較危重。

關于六經(jīng)辯證，我們談最后一個問題，六經(jīng)辯證和其它辯證的其它關系。中醫(yī)學發(fā)展到今天，它的辯證方法很多，八綱辯證、臟腑經(jīng)絡辯證、氣血津液辯證、病因辯證、衛(wèi)氣營血辯證、三焦辯證等等，六經(jīng)辯證和這些辯證方法是什么關系呢？應當說八綱辯證是辯證的一個大的綱領，它是從六經(jīng)辯證中歸納提取出來的一種辯證的方法和思路。

從六經(jīng)辯證中來說，太陽病多表證，陽明病和三陰病多里證，所以這就有了表里的分證問題。從六經(jīng)辯證來說，三陽病多陽證，三陰病多陰證，這就有了陰陽的分類。從六經(jīng)辯證的角度，三陽病多實證，比方說太陽膀胱，蓄血蓄水是實證，陽明腑實是實證；三陰病，太陰病、少陰病多虛寒證，這就有了實和虛的問題，也有了寒與熱的問題，所以八綱辯證是后世醫(yī)家從六經(jīng)辯證中提取出來的一種分證的大的綱領。

八綱辯證它的缺點是不能用于指導臨床用方。你說我辨它是個表證，辨它是個里證，你用什么方？你是表寒呢，還是表熱，你是中風呢，還是傷寒？所以八綱辯證不能直接指導用方。我們劉渡舟老師有一個非常有意思的比喻，說就像一個郵遞員在送信，八綱辯證只是告訴你去哪個街道，哪個門牌號碼呢，它沒有告訴你。你要想把這封信直接送給收信人，你還必須要知道門牌號碼，而六經(jīng)辯證就指明了門牌號碼，指明了這是一個太陽傷寒表實證，你就可以用麻黃湯來治療。這是一個陽明腑實證的，以熱勝為主，而腑氣不暢、未復的證候，你就會用調(diào)味承氣湯來治療。所以八綱辯證只是一個分綱，在臨床上不能夠具體的指導用方。臟腑經(jīng)絡辯證是后世醫(yī)家歸納總結(jié)出來的一種辯證方法，他把每一個臟腑和每一個經(jīng)絡可能出現(xiàn)的寒熱虛實，都給你列出來。所以后世醫(yī)家所歸納的經(jīng)絡辯證中，有一些內(nèi)容就來自《傷寒論》的經(jīng)證，比如說太陽經(jīng)受邪之后，表現(xiàn)了頭項強痛，或者項背強幾幾。這是在后世經(jīng)絡辯證中，就是太陽經(jīng)的證候?！秱摗分刑岬降年柮鹘?jīng)受邪，可以表現(xiàn)為額頭疼痛，翕翕面赤，目痛鼻干，夜臥不寧，這在后世的經(jīng)絡辯證中，就可能變?yōu)殛柮鹘?jīng)脈的證候?！秱摗匪岬降纳訇柌。心砍喽@，胸脅煩悶，偏頭痛，這在后世的經(jīng)絡辯證中，就可能作為少陽經(jīng)的證候的表現(xiàn)之一?！秱摗分谐霈F(xiàn)的厥陰經(jīng)受邪，表現(xiàn)了干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之，是肝家虛寒，濁陰不化，濁陰循經(jīng)上撓清竅，出現(xiàn)了癲頂痛，這在后世的經(jīng)絡辯證中，這個癲頂疼痛就可能作為厥陰經(jīng)的經(jīng)脈辯證的一個項目。

后世的臟腑辯證，把臟腑可能出現(xiàn)的寒熱虛實，種種證候都羅列來，當然，《傷寒論》中涉及到臟腑病證的，也可以歸屬于臟腑辯證中的一項內(nèi)容，比方說膀胱的病證，膀胱氣化不利的，表現(xiàn)了小便不利、小便少，少腹苦里急，可以引水消渴等等。在后世醫(yī)家，他就把膀胱氣化不利的氣分證，就可能包括了太陽膀胱的蓄水證。又比方說，表寒化熱，循經(jīng)入里，和血結(jié)于膀胱，表現(xiàn)了少腹硬滿，或者少腹急結(jié)，其人如狂，或者其人發(fā)狂，這在《傷寒論》中，叫做太陽蓄血證，這在膀胱臟腑經(jīng)絡辯證的膀胱腑證中也有可能把膀胱蓄血證列屬于臟腑辯證中的膀胱病證的一個血熱互結(jié)。所以臟腑辯證和六經(jīng)辯證之間是這樣一個關系，六經(jīng)辯證的經(jīng)絡辯證為后世的經(jīng)絡辯證提供了資料；六經(jīng)辯證中的臟腑辯證為后世的臟腑辯證提供了基本的資料，但是兩者不能夠完全代替。

我特別想提醒大家的是，《傷寒論》中的六經(jīng)辯證，是張仲景根據(jù)臨床客觀實際，一條一條把病例擺在這兒之后分類的，他所寫的內(nèi)容，都見于臨床；而后世醫(yī)家，他的臟腑經(jīng)絡辯證，他不一定來自臨床實際，是坐在屋子里，分析了大量資料以后，在他的腦子里想像的某一個臟腑，應當有寒，應當有熱，應當有虛，應當有實，他們的寒熱虛實都用什么方子，這么羅列出來的。所以我們今天在臨床上，常用到臟腑經(jīng)絡辯證，里頭的一部分內(nèi)容，實際上和六經(jīng)辯證有關的。隨著時代的發(fā)展，隨著疾病譜的變化，我們現(xiàn)在得溫熱病就比較多了。所以到明清以后，人們發(fā)現(xiàn)固守《傷寒論》中一些方子，對臨床上的一些外感病，在治療上效果不好，于是逐漸就產(chǎn)生了衛(wèi)氣營血辯證和三焦辯證。就我們今天來說，衛(wèi)氣營血辯證主要是辨溫熱病的，而三焦辯證主要是辨濕熱病的，六經(jīng)辯證主要是辨風寒邪氣傷人陽氣病變的。把這三種辯證方法綜合起來，就涵蓋了所有外感病的辯證方法。好，關于六經(jīng)辯證的若干問題，我們就介紹這么多。實際上許多內(nèi)容呢，我們會在具體講原文的時候，還會詳細地作講解，我們的今天的課就到這兒。