阿司匹林走下“神壇”？兩大權(quán)威雜志發(fā)文“沒益處”！病人還要不要吃？所有醫(yī)生都該看看！
新聞背景：在近日召開的歐洲心臟病學(xué)會年會上，哈佛大學(xué)和牛津大學(xué)的研究團(tuán)隊分別報告了兩項大型臨床試驗的結(jié)果：對于心血管疾病危險中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，基本沒有益處！論文分別發(fā)表在了《柳葉刀》和《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。 新聞一出，很多正在服用阿司匹林的患者不知所措，這個藥究竟還要不要吃呢？北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師許俊堂為我們獨家撰文，分析科研結(jié)果對臨床醫(yī)生以及普通患者的影響。  （以下為許俊堂主任文章）  爭議只局限于一級預(yù)防  阿司匹林用于動脈粥樣硬化性心血管疾病的二級預(yù)防毫無爭議，有關(guān)阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預(yù)防中的獲益或者獲益風(fēng)險比近年一直存在爭議。 阿司匹林對于糖尿病患者心血管疾病預(yù)防到底還有效嗎？ 首先，我們先明確幾個概念。高血壓、高血脂、糖尿病和吸煙等危險因素，導(dǎo)致動脈粥樣硬化病變，也就是形成斑塊和導(dǎo)致動脈血管狹窄。如果血管狹窄程度大于等于50%或者出現(xiàn)臨床癥狀，就是動脈粥樣硬化性心血管疾病。如果斑塊破裂，在破裂基礎(chǔ)上形成血栓，就會導(dǎo)致心血管事件，如急性冠狀動脈綜合征（心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛）、腦梗死、短暫腦缺血發(fā)作和急性下肢缺血，甚至導(dǎo)致死亡。  阿司匹林和他汀是好搭檔  阿司匹林是預(yù)防血栓形成，防治血管事件和血管性死亡的藥物，只要存在斑塊破裂（包括斑塊侵蝕）和形成血栓的風(fēng)險，就應(yīng)口服阿司匹林，阿司匹林的主要作用就在于斑塊破裂的那一刻。反過來講，如果不存在斑塊破裂的風(fēng)險或者風(fēng)險很小，口服阿司匹林就沒有用。問題是誰該口服阿司匹林，誰不需要，這就要看心血管事件的風(fēng)險了，評價風(fēng)險大小稱為危險分層。 現(xiàn)國際上多采用兩種危險分層方法，一是歐洲的SCORE評分，再就是美國的10年第一次發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管事件的評分，北京阜外醫(yī)院、安貞醫(yī)院結(jié)合中國國情也制定了類似的評分標(biāo)準(zhǔn)。目的只有一個，就是把存在危險因素的病人根據(jù)10年心血管事件風(fēng)險分為高危、中危和低危病人，確定哪些病人需要哪些相應(yīng)的干預(yù)策略，如是否口服阿司匹林，是否使用他汀等。   哪些人該服用阿司匹林  綜合各個專業(yè)學(xué)會的指南，具體來說，哪些情況需要口服阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防呢？ 高血壓患者血壓控制好了（＜150/90mmHg）以后，如果年齡50歲以上，并且有一個或者一個以上其他危險因素。 糖尿病患者50歲以上，有一個或者一個以上其他危險因素。其他危險因素包括早發(fā)動脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、血脂紊亂、吸煙和蛋白尿。 高血壓和糖尿病同時存在。 單個危險因素很嚴(yán)重，如家族性高膽固醇血癥、高血壓Ⅲ級。 高血壓伴明顯的靶器官損害，如左心室肥厚、頸動脈內(nèi)中膜厚度增加、微量蛋白尿、肌酐水平輕度升高等。 一級預(yù)防除服用阿司匹林和他汀外，還應(yīng)在改變生活方式（如戒煙酒、少吃、多活動、心理調(diào)整）的基礎(chǔ)之上，積極控制各種相關(guān)危險因素，如高血壓、糖尿病、血脂紊亂等。同型半胱氨酸不是主要危險因素，不一定常規(guī)篩查和常規(guī)干預(yù)。營養(yǎng)保健品，如各種維生素、魚油、抗氧化劑等，科學(xué)研究未能證實具有明確的心血管保護(hù)作用。   關(guān)于兩個研究的分析  （一）首先看ARRIVE研究 入選的研究對象都是中危病人，也就是預(yù)期10年ASCVD事件風(fēng)險5-10%的患者，這類患者本來也沒有推薦使用阿司匹林，所以研究結(jié)果只是進(jìn)一步證實了既往的推薦是正確的，也就是高?；颊呤褂冒⑺酒チ诌M(jìn)行一級預(yù)防，中危不患者不使用。 值得注意的是，ARRIVE研究中所謂中?；颊邔嶋H事件發(fā)生率明顯低于預(yù)期，實際上就是低?；颊撸簿褪钦f，不吃阿司匹林也沒有幾個出事的，阿司匹林當(dāng)然也就顯不出啥作用來了。 （二）再看ASCEND研究 ASCEND研究納入的都是糖尿病患者，但多數(shù)為中?；颊撸呶；颊咧徽?0%，平均隨訪時間7.4年，結(jié)果顯示：阿司匹林組第一次發(fā)生的嚴(yán)重ASCVD事件顯著低于安慰劑組（8.5%對9.6%），但同時主要出血風(fēng)險也明顯增加（4.1%對3.2%），表面看獲益和風(fēng)險大致抵消，阿司匹林似乎白吃了。 中危患者阿司匹林本來獲益就不明顯，出現(xiàn)陰性或者阿司匹林無效的結(jié)果是可以接受的，但本研究阿司匹林確實是獲益的，是減少嚴(yán)重事件發(fā)生的，實際上可以間接推測，部分中危患者可能有效，尤其糖尿病患者。   阿司匹林并沒有過時  ARRIVE和ASCEND兩項臨床試驗，實際上進(jìn)一步明確了阿司匹林在心血管事件高危人群中一級預(yù)防的作用；中、低?；颊甙⑺酒チ值墨@益有限，甚至被潛在的出血風(fēng)險抵消。 臨床實際工作中，除了進(jìn)行10年心血管事件危險分層，并基于危險分層進(jìn)行一級預(yù)防以外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)各種危險因素的綜合管控，如果控制不好，即便中等危險也可以考慮使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。 綜上，阿司匹林仍是動脈粥樣硬化性心血管疾病二級預(yù)防和高危病人一級預(yù)防的基礎(chǔ)用藥。阿司匹林沒有過時，阿司匹林的“神話”將繼續(xù)延續(xù)下去。 文/北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 許俊堂 編輯制作：王建影 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點由網(wǎng)友個人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)； 
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