想真正把頭暈/眩暈的病因診斷清楚并不容易?因為沒仔細問診!看完這4個病例你就知道了。
1 情形一:以外周性眩暈，聽力下降、耳鳴，有腦動脈狹窄為臨床特點
簡單病史
患者，女性，75歲
主訴:發(fā)作性眩暈3月余
現(xiàn)病史:2009-3-23晨起時無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉、惡心嘔吐，大汗，與體位改變無明顯關系，約1小時后好轉;3個月內類似發(fā)作9次，持續(xù)時間多數(shù)30分鐘，也有3小時;外院查體曾經有一次發(fā)現(xiàn)水平眼震;左耳鳴半年，自感聽力略下降，每次發(fā)作時無明顯變化;每次發(fā)病意識清楚，無視物模糊、無肢體麻木及活動障礙、無走路不穩(wěn)、無跌倒發(fā)作。無焦慮抑郁情緒。
神經系統(tǒng)查體:左耳聽力減退，無其他神經系統(tǒng)陽性體征。
既往史:高脂血癥20年，2008冠脈支架，現(xiàn)規(guī)律服用阿樂、波立維、阿司匹林、康忻。
問題:動脈狹窄是病人眩暈的原因嗎?
患者有頭暈，但無復視、構音障礙、跌倒發(fā)作、共濟失調。即使有多發(fā)后循環(huán)動脈狹窄，這個病人眩暈癥狀也不是后循環(huán)缺血導致。
眩暈發(fā)作特點:
? 發(fā)作頻率:3個月內發(fā)作9次;
? 持續(xù)時間:多數(shù)30分鐘內恢復，最長數(shù)小時
? 耳蝸癥狀:耳鳴，聽力下降
? 腦干缺血癥狀或體征:無
診斷:①外周性眩暈;②腦動脈狹窄(合并存在的疾病)
■不仔細問診，如果誤診為后循環(huán)缺血或腦供血不足，將導致:①漏診外周性眩暈;②可能做了一個不必要的動脈支架。
■總結:遇到這種情況問診問什么?問眩暈的發(fā)作形式及伴隨癥狀。
情形二:以外周性眩暈，有睡眠障礙、有情緒障礙、其他軀體不適癥狀為臨床特點
簡單病史
女性，66歲，
主訴:發(fā)作性眩暈一年余。
現(xiàn)病史:一年前開始，發(fā)作性眩暈，一躺下轉，一起來恍，持續(xù)幾十秒，不伴耳鳴。此后頻繁發(fā)作，不敢快躺。半年前不發(fā)作的時候也頭暈，整天頭不舒服，與睡眠不好有關，用安定后睡眠改善，頭暈能減輕。
輔助檢查:頸椎MRI，曲度稍變直;頭顱CT，右側基底節(jié)區(qū)小梗死灶。
一直被診斷為腦供血不足，但用藥無效。
焦慮和抑郁問診:①失眠多年，50歲(16年前)更年期時曾有三個月整夜不能入睡，后有改善;②從去年頭暈發(fā)生后睡眠一直不好;③平時有耳鳴，但發(fā)生眩暈時耳鳴無加重。
注:CTA正常
眩暈發(fā)作特點:
? 發(fā)作性眩暈:①頻繁發(fā)作、躺下易誘發(fā)、持續(xù)幾十秒;②無耳鳴，無聽力下降。
? 持續(xù)頭暈:①與睡眠不好有關，用安定后頭暈能改善。
診斷:①外周性眩暈，可能為BPPV(發(fā)作性眩暈);②焦慮/抑郁(半年后持續(xù)不緩解的頭暈)。
■不仔細問診，誤診為腦供血不足，導致:①漏診外周性眩暈，使病人長期得不到治療;②因眩暈長期不緩解，致精神障礙。
■總結:遇到這種情況問診問什么?①問眩暈/頭暈特點;②問睡眠、情緒、興趣和其他軀體癥狀。
3 情形三:臨床特點為①頭暈持續(xù)存在;②有睡眠和/或情緒障礙，有其他軀體癥狀或體征;③頭暈與睡眠或情緒有關
病史簡介
患者，男性，51歲，外地病人，掛了1號，通宵排隊了。
主訴:頭暈、站不穩(wěn)、腿發(fā)沉2-3年。
現(xiàn)病史:開始時整天頭暈暈乎乎，后來逐漸發(fā)展到躺著坐著不暈，站起來活動頭暈，無眩暈，暈時走路不穩(wěn)，腿發(fā)軟，有時發(fā)硬。眼睛發(fā)脹，但視物清楚。脖子不適。經常氣短心慌，但每次心電圖均未見異常。一直被診斷為腦供血不足，每年輸兩次液，每次輸10天，但輸液不緩解任何癥狀。有時胃脹不適。
既往史:否認HTN，否認DM，是否有血脂高不知道，不吸煙，否認卒中家族史。
頸椎片:骨質增生
腦電圖:輕度異常
頸椎磁共振:椎間盤突出壓迫硬脊膜
整理一下病人做的檢查:ECG、超聲心動----心血管系統(tǒng);消化系統(tǒng)----胃鏡;中樞神經系統(tǒng)----EEG、頭顱CT、頭MRI;頸椎病變----頸椎片、頸椎MRI;肢體---EMG、誘發(fā)電位。
? 持續(xù)存在;
? 有睡眠和情緒障礙，有其他軀體癥狀;
? 頭暈與睡眠或情緒有關
診斷:焦慮抑郁狀態(tài)
■不仔細問診，一直誤診為腦供血不足，導致:①漏診精神障礙，使病人長期得不到治療;②無謂地為病人做很多檢查，輸很多液體。
■總結:遇到這種情況問診問什么?①問頭暈/眩暈特點;②問睡眠、情緒、興趣和其他軀體癥狀。
病史簡介
男，62歲
主訴:頭暈4天，言語不利1天
現(xiàn)病史:
5月20日:在家里休息時無明顯誘因突發(fā)頭暈，走路不穩(wěn)，走路不穩(wěn)持續(xù)約10分鐘，但頭暈持續(xù)存在，嘔吐兩次，未到醫(yī)院就診。
5月22日:安靜狀態(tài)下突發(fā)2次一過性偏側肢體無力，左側、右側各1次，每次持續(xù)數(shù)十分鐘左右緩解，遺留肢體活動欠穩(wěn)準。就診第一家醫(yī)院。頭顱CT:多發(fā)腔梗。給予脫水降顱壓、輸液治療。
5月23日:出現(xiàn)言語不清，飲水嗆咳、吞咽困難，癥狀逐漸加重，就診第二家醫(yī)院。再次頭顱CT:多發(fā)腔隙性腦梗死。給予阿司匹林、脫水降顱壓、輸液等治療，癥狀持續(xù)加重。
既往史:高血壓10年，近兩年才開始規(guī)律服用降壓藥;糖尿病8年，近兩年應用胰島素，未監(jiān)測血糖;未服用阿司匹林。
2008年6月24日，外院DWI
RVA造影:RVA止于小腦后下動脈
LVA造影:LVA顱內段多發(fā)狹窄
LVA重度狹窄
在幾家醫(yī)院都有一個很嚴重的錯誤:甘露醇脫水
診斷:腦梗死
病因:動脈粥樣硬化血栓形成(AT)
責任動脈:雙側椎動脈
機制:動脈到動脈栓塞，低灌注
治療:緊急支架
LVA支架前(左)，LVA支架后(右)
總結病人診治經過:
從該病例中學到的:
①頭暈合并腦干或小腦癥狀的患者，要高度懷疑后循環(huán)缺血。
②頭顱CT診斷的腔梗不能解釋頭暈或眩暈，也往往不能解釋病人的偏癱癥狀，所以，不要反復做頭顱CT，要做磁共振，要盡快進行血管評估。
