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共識易覽|鐵缺乏和缺鐵性貧血的診斷和治療建議

【聲明:本文經(jīng)《中華醫(yī)學雜志》社有限責任公司授權醫(yī)脈通使用，僅限于非商業(yè)應用】

鐵缺乏癥(ID)和缺鐵性貧血(IDA)是廣泛影響世界各國的重要健康問題，及時診斷和處理ID/IDA是臨床工作的重要任務。

中華醫(yī)學會血液學分會紅細胞疾病(貧血)學組組織相關專家制定了《鐵缺乏和缺鐵性貧血診治和預防多學科專家共識》，以下主要為該專家共識中關于ID/IDA的診斷和治療建議內(nèi)容。

一、ID和IDA的診斷建議

缺鐵可分為三個階段:儲鐵缺乏、缺鐵性紅細胞生成(IDE)和IDA。ID包括兩種情況:(1)鐵絕對減少，即機體鐵儲備低;(2)功能性減少，吞噬細胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞釋放鐵的功能下降，導致鐵相對不足。

1.IDA的國內(nèi)診斷標準

(符合以下第1條和第2~9條中任2條或以上，可診斷IDA):

(1)小細胞低色素性貧血:男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，紅細胞形態(tài)呈低色素性表現(xiàn);

(2)有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn);

(3)血清鐵蛋白<14μg/L;

(4)血清鐵<8.95μmol/L，總鐵結合力>64.44μmol/L;

(5)運鐵蛋白飽和度<0.15;

(6)骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼細胞<15%;

(7)紅細胞游離原卟啉(FEP)>0.9μmol/L(全血)，血液鋅原卟啉(ZEP)>0.9μmol/L(全血)，或FEP/Hb>4.5μg/g Hb;

(8)血清可溶性運鐵蛋白受體(sTRF)濃度>26.5 nmol/L(2.25mg/L);

(9)鐵治療有效。

2.IDA的診斷標準釋義

(1)常規(guī)項目檢查:平均紅細胞體積及平均紅細胞血紅蛋白含量明顯降低。

(2)鐵代謝指標:血清鐵蛋白水平(<14μg/L)是用于鑒別ID最敏感和特異性的指標，可準確反映鐵儲存下降;轉(zhuǎn)鐵蛋白合成增加，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降(<15%)，慢性病貧血(ACD)患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降，鐵蛋白水平升高，主要是因為巨噬細胞內(nèi)鐵釋放障礙，血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體水平在缺鐵時增加;骨髓鐵染色是評估巨噬細胞及有核紅細胞鐵儲存量的一種可靠方法，因是有創(chuàng)檢查，應用受到限制。

ACD合并IDA時，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降，鐵蛋白水平定義為<100μg/L;心力衰竭伴IDA時，鐵蛋白水平<300μg/L;在鐵難治性IDA(IRIDA)中，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度很低，但是血清鐵蛋白水平正?；蛟谡５退?圖1)。

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3.ID/IDA的病因診斷

IDA患者均應尋找病因，非侵入性檢查如尿素呼氣試驗或抗幽門螺桿菌抗體，進行胃腸道相關檢查;

陰道出血的女性應該進行婦科檢查;

C反應蛋白與老年人炎癥/腫瘤性疾病相關;要排除克隆性造血在內(nèi)的多種因素;

懷疑IRIDA的患者應進行TMPRSS6基因測序。

二、ID和IDA治療建議

1.輸血治療

紅細胞輸注適合于急性或貧血癥狀嚴重影響到生理機能的IDA患者，國內(nèi)的輸血指征是Hb<60g/L，對于老年和心臟功能差的患者適當放寬至≤80g/L。

2.補鐵治療

無輸血指征的患者常規(guī)行補鐵治療，補鐵治療需要考慮患者Hb水平、口服鐵劑的耐受性和影響鐵吸收的合并癥。

治療性鐵劑分為無機鐵和有機鐵;按應用途徑分為口服鐵和靜脈鐵，二者各自有其優(yōu)缺點(表2)。

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口服鐵劑中無機鐵以硫酸亞鐵為代表，有機鐵包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸亞鐵、山梨醇鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵和多糖鐵復合物等;除以上鐵劑外，傳統(tǒng)中醫(yī)中藥是我國重要寶藏，如健脾生血片/顆粒，其中元素鐵含量20mg/片(袋)，對胃腸道刺激小(表3)。

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口服補鐵注意事項:

(1)若無明顯胃腸道反應，一般不應將鐵劑與食物同服;

(2)應在服用抗酸劑前2h或服用后4h服用鐵劑;

(3)建議服用鐵劑的同時服用維生素C促進鐵的吸收。每天口服100mg元素鐵，持續(xù)治療4~6周Hb無變化，或上升<10g/L者，可能有以下原因:(1)診斷有誤;(2)患者未能按醫(yī)囑服藥;(3)存在持續(xù)出血;(4)存在影響鐵吸收的因素，如胃十二指腸潰瘍、小腸術后、胃腸解剖部位異常等;(5)同時伴有感染、炎癥、惡性腫瘤、肝病等;(6)所用口服鐵劑不能很好吸收等。

靜脈鐵劑適應證為口服吸收不良、不能耐受口服鐵劑、鐵需求量超過口服鐵能滿足的最大量，或患者對口服鐵劑的依從性不好。靜脈鐵劑主要有6種:蔗糖鐵、羧基麥芽糖鐵、葡萄糖醛酸鐵、低分子右旋糖酐鐵、納米氧化鐵和異麥芽糖鐵。鐵的總需量按以下公式計算:所需補鐵量(mg)=[目標Hb濃度-實際Hb濃度(g/L)]×3.4×體質(zhì)量(kg)×0.065×1.5(3.4:每1kg Hb含鐵約3.4g;0.065:人每1kg體質(zhì)量含血量約0.065L;1.5:將補充貯存鐵考慮在內(nèi))。

3.病因治療

青少年、育齡期婦女、妊娠婦女和哺乳期婦女等攝入不足引起的IDA，應改善飲食，補充含鐵食物，如瘦肉、動物內(nèi)臟、綠葉蔬菜等;

育齡期女性可以預防性補充鐵劑，補充鐵元素60mg/d;

月經(jīng)過多引起的IDA應調(diào)理月經(jīng)，尋找月經(jīng)增多的原因;

寄生蟲感染者應驅(qū)蟲治療;

惡性腫瘤者應手術或放、化療;

消化性潰瘍引起者應抑酸護胃治療等。

4.未來研究方向

鐵調(diào)素的單克隆抗體(NOXH194)、白細胞介素-6受體的抑制劑、信號傳導及轉(zhuǎn)錄激活因子3(STAT3)抑制劑和骨形態(tài)發(fā)生蛋白6(BMP-6)的抑制劑通過阻斷鐵調(diào)素提高口服鐵劑的吸收。

以上內(nèi)容摘自:中華醫(yī)學會血液學分會紅細胞疾病(貧血)學組.鐵缺乏和缺鐵性貧血診治和預防多學科專家共識.中華醫(yī)學雜志.2018.98(28):2233-2237.

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