【連載】3周圍神經損傷修復-常見周圍神經病的臨床診治

與顱腦脊髓的損傷相比周圍神經的損傷更為常見。例如 12% 的肱骨干的骨折可以伴有橈神經的癱瘓， 18% 的膝關節(jié)脫位可以導致脛神經或者腓總神經的損傷。周圍神經損傷雖然不會危及生命，但是可以引起嚴重的功能喪失，由于人們對周圍神經損傷的解剖生理及代謝的認識不斷增加，神經修復的方法日益改進，神經修復的效果也更為理想。

一、周圍神經的組成

周圍神經是在中樞神經以外的，連接神經細胞與終末器官的神經纖維集束和神經結締組織組合的束干結構，包括腦神經（ cranial nerves ）、脊神經（ spinal nerves ）和自主神經（ autonomic nerves ）。

運動神經元位于前角，感覺神經元位于脊髓旁的脊神經節(jié)里，交感神經元位于脊髓側角內。神經纖維由神經的軸突組成，其中含有許多線粒體以及流動的膠狀軸漿流，以磷脂為主要成分的髓鞘包在軸束外面，外面再包裹著由許旺氏細胞組成的細胞鞘，在每兩個細胞鞘中間中斷的部位稱為郎飛結。神經的末梢包括運動神經末梢和感覺神經末梢。

二、周圍神經損傷的病因

引起軟組織損傷的一切的致傷因素都可以導致周圍神經損傷，損傷的性質和嚴重程度是影響周圍神經損傷治療方法選擇和遠期療效的關鍵因素。臨床上三種最常見的神經致傷原因是開放性損傷、牽拉損傷、骨折脫位造成的損傷，除此之外還有擠壓傷、缺血性損傷、醫(yī)源性損傷、產傷、化學性及物理性損傷等。

（一）開放性損傷

1 、切割傷

神經切割傷是利器直接切割神經造成的完全或部分性損傷，是可能在傷后預期修復的。這類損傷的切口邊緣比較銳利組織損傷小，由于周圍神經通常與主要的血管相鄰，因此這類損傷常常需要急診探查止血或者修復血管。

2 、撕裂傷

（ 1 ）直接撕裂

包括完全性或不全性神經撕裂。鈍性損傷或者貫穿傷是周圍神經損傷最常見的致病原因，神經鈍端常不整齊偶爾可引起神經的部分或完全的斷裂。鈍性損傷在急診檢查時常無法從功能或者解剖上確切判斷出神經損傷的程度，損傷即使較輕也?？梢鹕窠浌δ艿膯适?。一般無需處理，神經功能可以自行完全恢復。即使最終需要手術探查的比較嚴重的病例，損傷當時也無法判斷神經損傷的確切范圍和需要切除的長度。 因此，周圍神經的鈍性損傷多數(shù)不必早期修復。

（ 2 ）間接撕裂

包括軸突斷裂或神經傳導阻滯。

3 、火器傷

由槍擊傷引起的周圍神經損傷 2/3 可在傷后 11 個月才開始有神經功能的自行恢復，槍擊傷后神經功能的恢復率大約為 45% 。

（二）閉合性損傷

1 、神經擠壓傷

神經干受壓，神經缺血，神經束的內部結構破壞，纖維化，神經整段壞死，瘢痕等。

周圍神經與骨和血管相鄰容易受骨折斷端和水腫的壓迫，周圍神經對缺血十分敏感。因此當周圍組織壓增高，例如上肢或下肢 骨－筋膜間隔綜合征 時也可引起損傷。有骨折的周圍神經損傷約 95% 在上肢發(fā)生，最常見的肱骨干骨折伴橈神經的損傷，正中神經和尺神經的的損傷多發(fā)生于肱骨干遠 1/3 的骨折。

2 、神經牽拉傷

骨折脫位或整復過程中，造成神經牽拉，神經纖維在內膜管內受壓，神經內血管被拉斷，神經纖維損傷，整段神經組織纖維性變。

由于神經特有的解剖和結構特征，周圍神經損傷也可由牽拉引起。關節(jié)脫位時神經損傷更為常見，主要為牽拉傷。據(jù)報道 18% 的膝關節(jié)脫位和 13% 以上的髖關節(jié)后脫位可發(fā)生周圍神經的損傷。一般骨折的神經損傷 80% 以上能夠自行恢復，繼發(fā)于脫位者自行恢復的可能性要低很多。

3 、神經摩擦傷

肢體活動時，與比鄰的不規(guī)則和粗糙表面，持續(xù)、反復的摩擦，神經變細，纖維化組織反應，使神經變粗。

三、周圍神經損傷的診斷

多數(shù)病人通過物理檢查結合病史即可明確診斷和判斷損傷的類型，如 臂叢 神經損傷往往伴有肩部及頸前部的軟組織損傷，手臂可有明顯的運動和神經障礙。神智清楚的病人可以較準確地測定感覺和運動功能，當損傷涉及特定神經時，可有相應的感覺和運動的異常。

（一）外傷史

檢查時候首先要檢查有無傷口，如果有傷口應該檢查其范圍還有深的度，查明軟組織損傷的情況或者貫通傷的路徑，檢查有無骨折脫位特別注意鄰近周圍神經的關系。

（二）臨床表現(xiàn)

1 、運動功能障礙

肢體的姿態(tài)可以反映神經肌肉的狀況。如正中神經損傷后出現(xiàn)猿手畸形即大魚際肌癱瘓，拇指與其它諸指平行，如 PPT13 所示。橈神經損傷后出現(xiàn)“三垂”（垂腕、垂拇、垂指），如 PPT14 所示。拇指示指用力側捏的時候，拇指指尖關節(jié)過度屈或者掌指關節(jié)背伸 , 是 Froment 征，提示尺神經有損傷，如 PPT15 所示。小指呈外展位 , 不能內收 , 是 Wartenherg 征， 提示尺神經損傷至到骨間肌癱瘓，如 PPT16 所示。

2 、 感覺功能障礙

神經損傷后出現(xiàn)感覺異常，包括觸覺、痛覺、溫度消失或者感覺減退、過敏，在手部的神經支配往往有交叉和重迭，但是仍然有神經的絕對支配區(qū)，如示指和中指的遠節(jié)由正中神經支配，小指的遠節(jié)由尺神經支配，虎口區(qū)由橈神經支配。

上肢的神經損傷必須的檢查項目有兩點辨別覺。方法是讓患者閉眼，分辨兩點針刺的最小距離，正常情況下手指近節(jié) 4 ～ 7mm ，末節(jié) 3 ～ 5mm 。兩點辨別實驗的意義在于判斷神經功能的異常和神經恢復的情況。

實體感覺是辨別物體的質地、形狀的一種感覺，可以替代視覺，但是神經損傷修復以后，實體感覺很難恢復。

3 、 神經營養(yǎng)性改變

神經營養(yǎng)性的改變指自主神經的功能障礙，早期有血管擴張，汗腺停止分泌，潮紅、皮溫增高、干燥；晚期的表現(xiàn)主要有血管收縮，皮膚蒼白、皮溫降低、感覺寒冷，皮膚光滑，指甲增厚有縱嵴、生長慢、彎曲等。

通過觸診、視診、碘淀粉試驗、茚三酮指印試驗等能夠判斷汗腺的功能，從而了解神經損傷的情況，判斷神經功能的恢復。

4 、 神經叩擊試驗（ Tinel's 征）

神經干叩擊試驗在神經損傷的檢查中非常重要，神經損傷后或損傷的神經修復后，沿著神經干遠端向近端叩擊，當在相應的平面出現(xiàn)神經支配區(qū)的放射痛或過電現(xiàn)象稱 Tinel's 征 陽性，這一體征對神經損傷的診斷和神經再生的進程有較大的判斷意義。

5 、神經電生理檢查

神經電生理檢查的意義是判斷損傷部位、程度，觀察神經再生情況。分為肌電圖和體感誘發(fā)電位的檢查。

（ 1 ）肌電圖檢查

用同心圓針電極刺入被檢測的肌肉，記錄其靜止以及不同程度收縮期所產生的動作電位。電位的觀察指標有波形、波幅、潛伏期和傳導速度等，其中傳導速度比較穩(wěn)定，是最常用也是可靠的觀察指標。正常成人肘以下正中神經運動傳導速度為 55 ～ 65m/s ，感覺傳導速度為 50 ～ 60m/s ，上肢傳導速度快于下肢，近端快于遠端。肌電圖檢查的臨床意義在于確定神經有無損傷以及損傷的程度，有助于鑒別神經源性或肌源性損害，觀察神經再生情況。

（ 2 ）體感誘發(fā)電位

體感誘發(fā)電位是利用一定形態(tài)的脈沖電流刺激神經干，在神經的相應中樞部位、支配區(qū)或神經干上記錄所誘發(fā)的動作電位。

四、神經損傷的治療

（一）治療原則

神經損傷的治療原則是正確的傷情判斷與急癥處理，做到搶救生命，抗休克，處理危及生命的內臟損傷；掌握神經手術探查的指征；選擇適宜的修復時機；明確神經損傷的性質，施行不同的顯微手術；積極的非手術治療和康復訓練，以及晚期的功能重建手術。

1 、早期處理

周圍神經損傷的早期治療取決于伴發(fā)的損傷。如果有必須修復的動脈損傷，在修復動脈時發(fā)現(xiàn)神經斷裂，可根據(jù)傷口和技術的條件，同時一起修復斷裂的神經或將兩個斷端拉近，用絲線固定于軟組織以做延遲一期的修復。

傷后早期處理的原則之一是避免神經再次受到損傷。周圍軟組織的持續(xù)出血可以使神經受到壓迫從而加重損傷。神經受到鈍性損傷后，鄰近骨折片的位移也可使神經斷裂或受壓引起附加的損傷，二次損傷有時可使原本可以恢復的神經產生不可逆的損害。

正確處理傷口、控制感染是周圍神經損傷早期處理的另一重要原則。任何神經損傷如相應的神經分布區(qū)仍保留有部分的運動和感覺功能，則通過上述一般處理通?？梢垣@得良好的效果，即使受損的神經分布區(qū)未發(fā)現(xiàn)任何運動或者感覺功能，早期也無法判斷僅用非手術治療神經功能是否能夠自行恢復，由于多數(shù)的神經損傷后神經的連續(xù)性仍然是保留的，因此應有足夠的時間來觀察和估計神經功能是否能夠自行恢復。

2 、手術時機的選擇

周圍神經修復的時機依賴于損傷的類型以及前述的一些基本原則，有三個可供考慮的修復時機。

（ 1 ）一期縫合或傷后 1 個月時修復

（ 2 ）傷后 2 月時探查修復

（ 3 ）傷后 3 月時探查修復

但臂叢神經的損傷應觀察的時間更長， 4 個月后如無恢復跡象再考慮探查。

（二） 治療手段

目前神經損傷的治療包括神經縫合術、游離神經移植術、帶蒂神經移位術、帶血運的神經移植、神經移位術、神經松解術、骨骼肌橋接修復術、神經植入術等。

1 、神經縫合術

（ 1 ）外膜縫合法

神經外膜縫合是最常用的神經斷端吻合的方法，在放大鏡或者顯微鏡下將 5-0 或 6-0 的單股尼龍縫線安放在神經遠近段的兩側以確保修復神經時的正確對合。 然后將遠近端拉近打結，中間用細絲線間斷地縫合神經外膜的其余部分。吻合時不應有張力， 神經缺損較少時 , 可通過游離神經的 近、遠斷段 或屈曲關節(jié) 、 神經移位等方法來避免張 力下縫合。 如缺損較長時，可通過神經移植來避免修復時的張力。

外膜縫合的優(yōu)點是能夠使神經端 - 端吻合，操作難度相對小，手術時間短，也是臨床應用最廣泛的。缺點是神經纖維對合不好，神經束出現(xiàn)扭曲，運動、感覺纖維可能錯誤生長，縫合中心區(qū)一些間質組織有礙神經纖維的生長。適用神經功能性分束不明確的肢體近端神經損傷?？p合過程中要求對合良好，避免任何神經束暴露于外端端之外。

（ 2 ）束膜縫合法

神經束膜縫合法是在顯微鏡下橫斷或修整損傷神經，截除所有瘢痕至在截面上可分清一束束的神經束，通過直接縫合或神經移植，將神經的遠、近端相對應的神經束一一縫合。各神經束或神經束組橫斷與吻合部位應不在同一水平。用單股 10-0 或 11-0 的尼龍線縫接神經束膜與移植神經的外膜。正中和尺神經損傷時，應用本法修復的效果優(yōu)于神經外膜修復，也優(yōu)于張力下神經直接修復。

束膜縫合一般適用于肢體遠端的神經創(chuàng)傷，因為肢體遠端的神經功能性分布比較明確，可以使神經纖維對合良好。但是神經束鑒別困難，容易出現(xiàn)錯接，如運動對感覺等，術后效果欠佳。

不管何種方法吻合神經都要注意定位。定位的原則包括根據(jù)神經的解剖走行，避免神經縫合時有任何扭轉錯接；可根據(jù)神經外膜的血管走行，神經的自然形態(tài)及神經束的位置定位，保證正確的對應

（ 3 ）縫合方式

神經縫合方式分為端端吻合法、端側吻合和側側吻合。一般的神經斷裂都可行端端吻合。端側吻合是在共體神經上打開一段神經外膜，暴露出其中的神經纖維，然后將需要吻合的神經與打開的神經外膜處吻合在一起，與神經纖維接觸。如指神經一側斷裂并缺損，另一側正常，可將遠端與正常指神經進行端側吻合。

由于軸索側芽生長的機制尚不明了，所以端側吻合存在著很大的爭議。實驗證實端側吻合后感覺的恢復優(yōu)于運動的恢復，適用于長段缺損或者神經撕脫傷，吻合部位可以接近靶器官，從而減少神經再生距離，但不能作為首選。

側側吻合是指兩個相鄰的平形行走的神經，分別打開神經外膜，將后壁的神經外膜吻合。然后打開所有神經束的束膜，將神經纖維暴露，再重新吻合前壁的神經外膜。

2 、 游離神經移植術

神經缺損比較大，不能在無張力條件下直接縫合，也無法進行端側和側側吻合，可以進行神經移植術。神經移植術的指癥是外傷或神經瘤切除后引起的神經缺損超過 2 ～ 4cm 或神經直徑的 4 倍甚至更長。游離移植段越長效果越差，一般游離神經游離移植超過 7cm ，效果就會不佳。

自體神經的取材部位應用最多的是腓腸神經，此外還有橈神經淺支、隱神經、前臂內、外側皮神經或廢棄的神經如斷肢，斷指神經。

根據(jù)神經移植組成和縫合方法可分為神經干移植術和束間電纜式移植術。將直徑相似的神經移植修復神經缺損的方法稱為神經干移植術，若神經干移植周徑較粗，周圍血管難以長入，易發(fā)生中心壞死和纖維化，效果較差。將細小的神經切成數(shù)段，組成神集束，并排于神經缺損處，達到與需要修復的神經一樣的粗細，稱為束間電纜式移植術。

3 、帶蒂神經移植術

帶蒂神經移植術是指兩個相鄰神經同時斷裂時，犧牲一條神經去修復另一條神經缺損。如尺神經和正中神經同時斷裂時，犧牲尺神經去修復正中神經缺損。

手術分兩期進行：第 1 期先將尺神經和正中神經的近側兩端互相對合縫合；再根據(jù)正中神經缺損的距離計算切斷尺神經的部位。 5 ～ 6 周后根據(jù)神經生長速度幾檢查，行第 2 期手術，切斷游離尺神經，翻轉過來接在正中神經的缺損部位。

4 、 帶血運的神經移植

帶血運的神經移植方法常見于 腓腸神經帶小隱靜脈、橈動脈為血管蒂的橈神經淺支、帶隱血管蒂的隱神經等。其優(yōu)點是供區(qū)切取神經長，神經血供良好，神經生長速度快，效果好于游離神經移植。缺點是供區(qū)損傷較大，要吻合血管，操作難度大。

5 、神經移位術

神經移位術的指征是神經近端毀損、根部撕脫無法縫接者，可將另一束不重要的神經或部分正常的神經切斷，將其近端移位到較重要、需恢復肌肉功能的損傷神經遠端上，使失神經支配的肌功能恢復。一般選用鄰近的正常神經，移位后不會造成嚴重功能障礙。比較常用的有肋間神經、副神經、隔神經、尺神經部分束、健側頸 7 神經等。

6 、神經松解術

神經松解術是指將神經從周圍的瘢痕組織及神經外膜內的瘢痕組織中松解出來，解除神纖維的直接受壓，以改善神經的血液循環(huán)，促使神經功能的恢復。其指征為神經連續(xù)性存在但有神經壓迫、刺激癥狀，周圍組織有瘢痕壓迫或長期慢性刺激導致神經內瘢痕形成，導致功能障礙，術中電生理檢測提示為部分性損傷。

神經松解術的術式分為神經外膜松解和束間松解。神經外膜松解術是解除神經外膜以及外層周圍組織的瘢痕或束帶壓迫。目前臨床應用較少，一般需要在顯微鏡下實施，松解神經束間的瘢痕，解除神經束的壓迫。一般卡壓性損傷不主張束間松解，因為手術容易損傷神經內叢，造成嚴重的后果。

7 、 骨骼肌橋接修復術

有觀點認為，神經近段發(fā)出軸芽，可通過肌橋生長。但目前臨床中應用少，具體選用時審慎。 骨 骼肌橋接修復術的適應征是神經缺損達 10cm 以上，且神經缺損區(qū)有血供良好的順行肌肉組織。

8 、神經移植術

神經移植術的適應證一是神經肌肉連接點的撕脫損傷；二是單一肌肉失神經支配；三是皮瓣移植術時失神經支配。試驗研究與臨床應用證明，將神經遠斷端分成束狀，植入失神經皮瓣內的感覺神經或肌肉內，可以再生新的皮膚感受器和進入運動終板，特別在手、足跟的皮膚感覺和移植皮瓣的感覺功能重建效果良好。

9 、 其他生物與非生物材料修復術

非神經組織如動、靜脈、肌腱、骨骼肌等。國內外學者大量研究中提出：具有完整的基膜管和基底膜成分，都有利于神經軸突的再生，可作為神經橋接材料

10 、 組織工程

利用組織工程方法修復周圍神經缺損主要涉及到種子細胞、神經支架、細胞周圍基質和神經營養(yǎng)因子幾個方面。 其中神經營養(yǎng)因子在神經元的存活 、 生長 、 分化 、 神經再生 、突觸 形成與 突觸 可塑性以及神經 退行性疾病的過程中起著重要的作用。 已知的神經因子可分為三大類，第一類是神經營養(yǎng)素家族，第二類是膠質細胞源性神經因子，第三類是作用于神經系統(tǒng)的細胞因子。

11 、基因治療

神經系統(tǒng)基因治療有兩種基本途徑，體內直接基因治療和體內間接基因治療。但是目前這兩種方法還處于試驗階段，有待進一步研究。

12 、 異體和異種神經

有異種神經移植和同種異體神經移植相關的臨床研究，但是存在著免疫排斥反應，所以臨床應用較少。為了使移植神經的來源更為廣泛，隨著抗移植排斥反應研究工作的不斷深入，將為周圍神經損傷的修復開辟新途徑。

13 、 電刺激治療

任何電場類型或脈沖的頻率、波長及療程長短，對周圍神經再生均具有促進作用，已被大量的實驗研究和臨床實踐證實。但是機制不是很明確，目前研究認為可能的機理有：一是增加吻合口遠端再生軸突數(shù)量及增加軸突再生的速度；二是增加運動軸突同肌肉重建聯(lián)系的數(shù)量；三是加快神經功能恢復。

14 、 中醫(yī)中藥

目前發(fā)現(xiàn)一些中藥對神經損傷也有營養(yǎng)作用，主要體現(xiàn)在補虛、活血化淤、清熱、化痰等治療方法中。

15 、其他治療

其他治療包括神經營養(yǎng)藥物、支具、物理治療、運動訓練和作業(yè)訓練等一系列康復治療措施。神經營養(yǎng)和擴血管藥物主要有維生素 B1 、 B12 、地巴唑、三磷酸腺苷等。物理治療如超短波、微波、超聲波等，可以消炎、消腫、改善循環(huán)、促進神經的再生。運動訓練早期主要為向心性按摩和適當關節(jié)被動運動，當肌肉出現(xiàn)主動收縮時，開始進行生物反饋肌力訓練。作業(yè)治療則應根據(jù)損傷神經功能的不同而選用不同的訓練方法，如正中神經用撿玻璃球的方法，并計時計數(shù)，尺神經選用夾紙撕紙等方法。

（三）展望

目前尚無一種技術改進和修復手段的創(chuàng)新能改變神經再生的生物學過程。由于神經損傷屬于細胞損傷范疇，應從以下三方面著手進行研究：

1 、神經元胞體的保護、維持存活，防止死亡。

2 、加速軸突再生。

3 、延遲或防止神經末稍及效應器的萎縮、變性、纖維化，促進神經再支配及其功能恢復。