【連載】4慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病的臨床診療-神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展

一、 慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病的 概念

CIDP 是慢性進(jìn)展和復(fù)發(fā)性周圍神經(jīng)疾病，其發(fā)病率比較低，在國內(nèi)占 GBS 的 1.4% ～ 4.7% ，男女發(fā)病率相似，在各年齡均可發(fā)病 , 兒童的發(fā)病率非常罕見。

二、特發(fā)性炎性周圍神經(jīng)病的鑒別診斷

（一） 急性

急性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)根性神經(jīng)病，即 AIDP ，就是經(jīng)典的 uillain-Barré 綜合征； 急性運動軸突型神經(jīng)??；急性運動感覺軸突型神經(jīng)病；菲希爾綜合征及其變異型，如下身輕癱的、面神經(jīng)麻痹、純眼球運動；純自主神經(jīng)機(jī)能異常 GBS ； Ataxic( 共濟(jì)失調(diào)的 )Guillain – Barr é syndrome 。 急性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)根性神經(jīng)病，即 AIDP ，就是經(jīng)典的 Guillain-Barré 綜合征。

（二）亞急性

叫做亞急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根性神經(jīng)病。

（三）慢性

慢性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根性神經(jīng)?。欢嗖≡钸\動神經(jīng)病伴傳導(dǎo)阻滯；慢性復(fù)發(fā)性軸索性神經(jīng)??；慢性共濟(jì)失調(diào)性感覺性神經(jīng)病。

三、 CIDP 發(fā)病機(jī)制 & 病理

CIDP 發(fā)病機(jī)制與 AIDP 相似但也有不同，從免疫機(jī)制來看， CIDP 是半乳糖腦苷脂和蛋白酶制成動物模型。病理上來看，主要表現(xiàn)是周圍神經(jīng)脫髓鞘和髓鞘再生并存，像“洋蔥頭樣”改變，如 PPT4 顯示的洋蔥頭一樣的結(jié)構(gòu)，所以有髓鞘的脫失又有髓鞘再生并存。

四、臨床表現(xiàn)

（一）病程

CIDP 起病隱襲 , 進(jìn)展期往往通過數(shù)月～數(shù)年，一般平均 3 個月，自然病程有 3 種情況：階梯式進(jìn)展，就像樓梯一樣逐漸往上爬；穩(wěn)定進(jìn)展，逐漸加重；復(fù)發(fā) - 緩解，發(fā)病以后好了又復(fù)發(fā)。

（二）臨床癥狀

對稱性肢體遠(yuǎn)端或近端無力 , 由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展；腱反射減弱或消失；呼吸肌受累較少 (11%) ；構(gòu)音障礙 (9%), 吞咽困難 (9%), 面神經(jīng)麻痹 (2%) ；大多數(shù)患者運動及感覺障礙并存 ( 疼痛 \ 痛覺過敏 \ 深感覺障礙 \ 感覺性共濟(jì)失調(diào) ) ；肌萎縮較輕；少見癥狀 :Horner 征 \ 原發(fā)性震顫 \ 陽痿 (4%)\ 尿失禁 (2%) 。

五、輔助檢查

（一） CSF 蛋白細(xì)胞分離

突出的特點也是 CSF 蛋白細(xì)胞分離，而且部分患者 CSF 可出現(xiàn)寡克隆帶，這是一種免疫指標(biāo)。

（二）電生理檢查

脫髓鞘性神經(jīng)病或軸索變性疊加； NCV\ 遠(yuǎn)端潛伏期 \F 波潛伏期異常較 AIDP 嚴(yán)重；病程不同時間脫髓鞘 \ 繼發(fā)軸索損害程度不同。

（三）腓腸神經(jīng)活檢

呈 節(jié)段性脫髓鞘 & 典型洋蔥頭樣改變，高度提示 CIDP 。但這種改變也見于 Charcot-Marie-Tooth 病、神經(jīng)纖維瘤及創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。 如果結(jié)合病人典型的脫髓鞘階段性脫髓鞘或者典型的洋蔥頭一樣的改變，那么高度提示該病人是 CIDP 。

六、診斷 & 鑒別診斷

（一）診斷

診斷方面主要是根據(jù)病人的癥狀、體征、 CSF 檢查結(jié)合電生理的改變，一般來說來容易診斷 ，如果要 確診需做神經(jīng)活檢。

（二）美國神經(jīng)病學(xué)會 (1991)CIDP 必備診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)病變 , 進(jìn)展性 & 復(fù)發(fā)性運動 \ 感覺功能障礙 , 癥狀至少 2 個月。

2. 電生理檢查 : 須具備脫髓鞘病變以下特點中 3 點：

（ 1 ） 2 或多個運動神經(jīng) NCV 減慢；

（ 2 ） 1 或多個運動神經(jīng)部分性傳導(dǎo)阻滯 , 如腓 \ 正中 \ 尺神經(jīng)；

（ 3 ） 2 或多個運動神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期延長；

（ 4 ） 2 或多個運動神經(jīng) F 波消失。

3. 病理 : 神經(jīng)活檢明確脫髓鞘 & 髓鞘再生。

4.CSF 檢查 : 細(xì)胞數(shù)必須很少，細(xì)胞數(shù) <10 ′ 10 6 /L ，蛋白增高 。

（三）鑒別診斷

1. 多灶性運動神經(jīng)病 (Multifocalmotorneuropathy,MMN)

MMN 是 僅累及運動神經(jīng)的脫髓鞘神經(jīng)病，病程是緩慢進(jìn)展病程，電生理的特點有多灶性運動傳導(dǎo)阻滯 (MCBs) ， F 波潛伏期延長而且 EMG 纖顫波的出現(xiàn)。 CIDP 與 MMN 的鑒別：

（ 1 ）病程： CIDP 是一個 緩慢進(jìn)展 , 可有復(fù)發(fā) ， MMN 是一個 緩慢進(jìn)展 但是沒有復(fù)發(fā)。

（ 2 ）肌無力的表現(xiàn)： CIDP 呈對稱性分布 , 下肢為主 , 遠(yuǎn)端明顯 ，而 MMN 是 肌無力不對稱性分布 , 上肢為主 。

（ 3 ）感覺障礙： CIDP 常見感覺障礙，而 MMN 非常罕見。

（ 4 ）實驗室檢查： CIDP 血清抗 GM 抗體正常 ,CSF 蛋白增高 ，而 MMN 血清抗 GM 抗體增高 ,CSF 蛋白正常 & 輕度增高。

（ 5 ）電生理檢查： CIDP 表現(xiàn) 不對稱節(jié)段性 NCV 減慢或阻滯， MCBs 區(qū)域外 NCV 下，而 MMN ， MCBs 區(qū)域外 NCV 正常。

（ 6 ）治療反應(yīng)： CIDP 皮質(zhì)類固醇治療有效，而 MMN 用激素療效不佳，但是免疫球蛋白和環(huán)磷酰胺治療有效。

2. 運動神經(jīng)元病下運動神經(jīng)元型 (LMND)

LMND 表現(xiàn)也是緩慢進(jìn)展病程，但是它是不對稱性肌無力，而且有肌束震顫絕對無感覺障礙 ,NCV 正常但是在 EMG 纖顫波 \ 收縮時巨大電位，而且目前無有效的療法。

3. 復(fù)發(fā)型 GBS

Guillain-Barré 復(fù)發(fā)，與 CIDP 鑒別：

（ 1 ）病程： 復(fù)發(fā)型 GBS 往往是 1 個月內(nèi)進(jìn)展至高峰， CIDP 平均 3 個月。

（ 2 ）病前感染因素：復(fù)發(fā)型 GBS 病前感染因素很常見，而 CIDP 很少見。

（ 3 ）面神經(jīng) & 呼吸肌受累：復(fù)發(fā)型 GBS 面神經(jīng)和呼吸肌受累比較常見，而 CIDP 相對少見。

4. 遺傳性感覺運動性神經(jīng)病 (HSMN) ： 這種病人也是感覺運動神經(jīng)病，但是有家族史， 往往 合并色素性視網(wǎng)膜炎 \ 魚鱗病 \ 弓形足等改變，確診需要神經(jīng)活檢，而且需要查基因來確診。

5. 其他

（ 1 ）結(jié)節(jié)性多動脈炎 \SLE\RA\ 硬皮病引起的小血管炎，小血管炎會引起周圍神經(jīng)供血障礙，導(dǎo)致慢性進(jìn)行性 PN 。（ 2 ）異常蛋白血癥合并周圍神經(jīng)病，包括良性單克隆丙種球蛋白病血癥 (MGUS) 、 Waldenstrom 巨球蛋白血癥以及 POEMS 綜合征。（ 3 ）副腫瘤性純感覺性 & 感覺運動性神經(jīng)病。（ 4 ）淋巴瘤 \ 白血病浸潤神經(jīng)根造成慢性 PN 。

七、治療

（一）皮質(zhì)類固醇

CIDP 的治療首選是皮質(zhì)類固醇，對本病敏感，一般用法是潑尼松 60 ～ 100mg/d, 用 2 ～ 4w, 逐漸減量至隔日 5 ～ 20mg ，而且維持長期連續(xù)用藥，一般在 2 個月時肌力改善。

PPT20 是潑尼松隔日減量轉(zhuǎn)換為隔日用藥的治療方案，如初始劑量 60mg1 次 /d, 連用 4 周，之后每 2 周隔日減量 , 連用 6 周后隔日用藥 , 每 2 周 &4 周減量至少用 34 周一療程 10 個月，最少 10 個月或 10 個月以上。

（二）免疫球蛋白靜脈滴注 (IVIG)

劑量 1g/(kg.d), 連用 2d ，或 400mg/(kg.d), 連用 5d ， 3 周以后可酌情再用， 所以免疫球蛋白對某些病人有效。優(yōu)點是副作用小，而且 IVIG 與小劑量激素合用，療效時間延長。

（三）血漿交換 (PE)

一般 PE2 次 /w ，連續(xù) 3 周時療效明顯， PE 短期療效與 IVIG 相近。

（四）硫唑嘌呤 & 環(huán)磷酰胺

免疫抑制劑硫唑嘌呤或者環(huán)磷酰胺，主要針對 治療無反應(yīng)的 CIDP 患者，難治性患者治療具有挑戰(zhàn)性。

八、預(yù)后

大約 11%CIDP 患者病后 2 ～ 19 年死于各種并發(fā)癥；完全恢復(fù)者只有 4% ；輕度癥狀 , 能正常工作和生活的有 60% ，也就說大部分的是輕度的表現(xiàn)，能進(jìn)行正常的生活和工作；中度癥狀 , 能步行 , 不能正常工作和生活大概有 8% ；重度癥狀 , 臥床不起或者坐輪椅約占 28% 。