【連載】3急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病的臨床診療-神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，英文縮寫是 AIDP ，這個(gè)病也叫格林巴利綜合征，簡(jiǎn)寫 GBS 。

一、概念

格林 - 巴利綜合征（ GBS ）是一種急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。?AIDP ），影響周圍神經(jīng)系統(tǒng)的自身免疫性疾病，通常是一種急性感染過程所引發(fā)的。 GBS 是周圍神經(jīng)的炎癥性疾病。 周圍神經(jīng)從身體傳遞感覺信息（例如，疼痛，溫度）到大腦、和從大腦傳遞運(yùn)動(dòng)信號(hào)到身體。 GBS 的特點(diǎn)是上、下肢無(wú)力和麻木或刺痛感，腿部、手臂、上身和臉部的運(yùn)動(dòng)和感覺可能缺失。 GBS 常常較嚴(yán)重，并通常表現(xiàn)為上升性癱瘓，即由下肢無(wú)力擴(kuò)散到上肢及面部，伴深反射完全喪失。目前 GBS 的確切病因是未知的，但它有時(shí)是由呼吸道感染或急性腸胃炎引發(fā)的。

二、 流行病學(xué)

GBS 的年發(fā)病率大概是 0.6 ～ 1.9/10 萬(wàn)，男性略多。發(fā)病年齡，歐美國(guó)家有兩個(gè)高峰的發(fā)病年齡，一是 16 ～ 25 歲，另一個(gè)是 45 ～ 60 歲。我國(guó)的 GBS ，多見于青壯年或兒童，而且有地區(qū)和季節(jié)的流行趨勢(shì)。 脫髓鞘型在美國(guó)較常見， 偶可見軸索變異型 ( 急性運(yùn)動(dòng)感覺軸索型神經(jīng)病 ) 。我國(guó)華北常發(fā)生急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病 (AMAN) ， CJ （空腸彎曲菌）感染常與 AMAN 有關(guān)。

三、 病因發(fā)病機(jī)制

（一） GBS 確切病因不清

GBS 的確切病因不是很清楚，研究發(fā)現(xiàn)與空腸彎曲菌感染有關(guān)，空腸彎曲菌英文縮寫是 CJ 。 CJ 是一種革蘭氏陰性微需氧彎曲菌。 GBS 常見的血清型有 2 型、 4 型、 19 型，我國(guó)常見的是 Penner19 型。一般來(lái)說(shuō) CJ 感染的潛伏期是 24-72 小時(shí)，感染以后病人往往表現(xiàn)水樣便，或者發(fā)展到膿血便，也就是感染的高峰期 24-48 小時(shí)，一周左右基本上恢復(fù)。但常常在腹瀉停止以后，發(fā)生 GBS 。也有研究發(fā)現(xiàn)， GBS 可能與巨細(xì)胞病毒 (CMV)\EB 病毒 \ 肺炎支原體 \ 乙型肝炎病毒 (HBV)\HIV 感染有關(guān)。

（二）分子模擬 (molecularmimicry) 機(jī)制

病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似， 這些病原體感染到人體以后， 機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤識(shí)別， 把與病原體某些組分相同的部分作為打擊的對(duì)象，從而產(chǎn)生自身免疫性的 T 細(xì)胞和自身的抗體，對(duì)周圍神經(jīng)起到免疫應(yīng)答的反應(yīng)，導(dǎo)致髓鞘的脫失。

（三） GBS 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)性自身免疫性神經(jīng)炎（ EAN ）

從實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型來(lái)看，對(duì) GBS 動(dòng)物的研究主要是做成實(shí)驗(yàn)式的自身免疫性的神經(jīng)炎的改變。

誘發(fā)抗原里面有幾種物質(zhì)：

1.P2 蛋白 : 分子量 15kD, 堿性蛋白 , 致神經(jīng)炎作用強(qiáng)。

2.P1 蛋白 : 分子量 18.5kD, 堿性蛋白 , 相當(dāng)于 CNS 的 MBP, 可誘發(fā) EANEAE 。

3.P0 蛋白 : 分子量 30kD, 糖蛋白 , 周圍神經(jīng)含量最多。

4. 髓鞘結(jié)合糖蛋白 (MAG): 分子量 110kD, 糖蛋白。

目前認(rèn)為誘發(fā)抗原有以上四種。

把牛的 P2 蛋白進(jìn)行免疫 Lewis 大鼠，可以誘發(fā)出 EAN 模型，就是實(shí)驗(yàn)性的神經(jīng)神經(jīng)炎。另外， P2 特異性的 T 細(xì)胞轉(zhuǎn)移也可以對(duì) Lewis 大鼠進(jìn)行作用，經(jīng)過 4-5 天的潛伏期也可以產(chǎn)生 EAN 。從免疫產(chǎn)生的病理可以發(fā)現(xiàn)，它的神經(jīng)根或者神經(jīng)節(jié)，以及周圍神經(jīng)節(jié)有階段性的脫髓鞘改變。另外，也發(fā)現(xiàn)小血管周圍有淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重的可以影響到神經(jīng)的軸索。

四、臨床表現(xiàn)

（一）四肢弛緩性癱呼吸肌麻痹

1. 病變分期：

病前 1 ～ 4 周多有胃腸道 \ 呼吸道感染疫苗接種史；急性亞急性起?。凰闹珜?duì)稱性弛緩性癱 , 自雙下肢開始 , 近端較重；數(shù)日～ 2 周達(dá)高峰；危重者 1 ～ 2d 完全性四肢癱 , 呼吸肌吞咽肌麻痹 , 危及生命。

2.Landry 上升性麻痹

Landry 上升性麻痹表現(xiàn)在數(shù)天以內(nèi)對(duì)稱性的癱瘓，這種癱瘓是由下肢逐漸向上肢發(fā)展，病人的腱反射是減低和消失的，甚至可以引起額累及到顱神經(jīng)，如最常見的是面神經(jīng)。

（二）肢體感覺障礙

肢體感覺障礙通常表現(xiàn)為： 感覺異常 ( 燒灼 \ 麻木 \ 刺痛 \ 不適感 ) ；感覺缺失較少見 ( 手套襪子形分布 ) ；振動(dòng)覺關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺通常保存；神經(jīng)根刺激征 -- 少數(shù)病例出現(xiàn) Kernig 征 \Lasegue 征。

（三）腦神經(jīng)麻痹

GBS 會(huì)影響到顱神經(jīng)，出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹。最常見的是雙側(cè)面神經(jīng)的麻痹，就是面癱；其次出現(xiàn)球麻痹，球麻痹主要表現(xiàn)病人的飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞等；也有少數(shù)病人可能出現(xiàn)顱神經(jīng)的麻痹作為首發(fā)癥狀，先出現(xiàn)周圍性面癱或者是球麻痹的癥狀，然后出現(xiàn)四肢的無(wú)力、反射的消失。

（四）自主神經(jīng)紊亂癥狀

病人格林巴利還會(huì)出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂的癥狀，比如：竇性心動(dòng)過速心律失常；體位性低血壓高血壓；出汗增多皮膚潮紅；手足腫脹營(yíng)養(yǎng)障礙；肺功能受損；暫時(shí)性尿潴留；麻痹型腸梗阻。

（五） GBS 變異型

1. 急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病 (AMAN)

AMAN 的特點(diǎn)就是純運(yùn)動(dòng)型，病人表現(xiàn)為癱瘓、腱反射的消失，而沒有感覺的障礙。這種類型往往病情比較重，多數(shù)都有呼吸肌的受累，并且在 24-48 小時(shí)迅速出現(xiàn)四肢癱，發(fā)展發(fā)展比較快，而且會(huì)早期出現(xiàn)肌萎縮。一旦發(fā)生了 AMAN ，病殘率比較高，預(yù)后較差。

2. 急性運(yùn)動(dòng)感覺軸索型神經(jīng)病 (AMSAN)

AMSAN 的發(fā)病與 AMAN 相似有運(yùn)動(dòng)又有感覺障礙，主要影響的是軸索，病情往往更嚴(yán)重，預(yù)后更差。

3.Fisher 綜合征

Fisher 綜合征有三大特點(diǎn)，也就是三聯(lián)征：眼外肌麻痹、肢體的共濟(jì)失調(diào)、腱反射消失。

4. 不能分類的 GBS

包括：全自主神經(jīng)功能不全，病人表現(xiàn)為單純的自主神經(jīng)功能障礙改變；病人曾經(jīng)得過一次 GBS ，現(xiàn)在又復(fù)發(fā)了，叫復(fù)發(fā)型的 GBS 。

五、輔助檢查

（一） CSF 蛋白細(xì)胞分離

GBS 的輔助檢查中，很重要一個(gè)檢查是腰穿腦脊液的改變。特征是腦脊液里面蛋白細(xì)胞分離，就是往往在發(fā)病以后兩到三周時(shí)，病人的腦脊液中的蛋白是增高的，但是細(xì)胞數(shù)是正常，叫蛋白細(xì)胞分離。極少數(shù)病例細(xì)胞數(shù)可以有少量的增加，一般不超過 (20 ～ 30) × 10 6 /L ，但大部分基本上是蛋白明顯的增高，細(xì)胞數(shù)正常。

（二） ECG 異常

這種心電圖異常一般見于嚴(yán)重的病例，心電圖表現(xiàn)是竇性心動(dòng)過速以及 T 波的改變，心電圖的 QRS 波電壓增高，這種改變往往由于自主神經(jīng)功能異常所致。

（三）電生理檢查

電生理檢查是很客觀的檢查，可以表現(xiàn)以下的改變：脫髓鞘病變，表現(xiàn)是傳導(dǎo)速度的減少，甚至有傳導(dǎo)阻滯；運(yùn)動(dòng)感覺 NCV 減慢，主要表現(xiàn)是折失神經(jīng)的改變以及軸索的變性；早期僅見 F 波 \H 反射延遲消失， F 波的異常代表神經(jīng)近端以及神經(jīng)根的損害，有助于診斷節(jié)段性的神經(jīng)病變；軸索損害，主要表現(xiàn)在肌電圖上波幅的降低，特別是遠(yuǎn)端的波幅降低。

（四）腓腸神經(jīng)活檢

如果在病理上可以看到腓腸神經(jīng)脫髓鞘以及炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，可以進(jìn)一步確診是急性炎性多發(fā)性神經(jīng)病。

六、診斷鑒別診斷

（一）診斷

根據(jù)臨床特點(diǎn)：病前 1 ～ 4 周感染史；急性亞急性起??；四肢對(duì)稱性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；末梢型感覺障礙腦神經(jīng)受累； CSF 蛋白細(xì)胞分離；早期 F 波 H 反射延遲。根據(jù)以上特點(diǎn)基本上可以確定病人是 GBS 。

（二） GBS 的臨床過程分為三個(gè)階段：

初始階段 : 開始是明確癥狀的發(fā)展 ; 持續(xù)一至三個(gè)星期，應(yīng)當(dāng)注意到是否有進(jìn)一步惡化。高峰期 : 持續(xù)數(shù)天到兩個(gè)星期?；謴?fù)階段 : 被認(rèn)為是髓鞘和軸突再生的過程。這個(gè)階段可延伸 4 至 6 個(gè)月，病情嚴(yán)重的患者可能需要長(zhǎng)達(dá) 2 年的恢復(fù)，恢復(fù)可能是不完全的。

（三）診斷的相關(guān)檢查項(xiàng)目

PPT23 顯示的是 GBS 診斷需要檢查的一些項(xiàng)目，必須要做的檢查項(xiàng)目有：神經(jīng)傳導(dǎo)、肌電圖、腦脊液檢查、腰穿的檢查，有條件的可以做空腸彎曲桿菌的便培養(yǎng)和血清學(xué)的檢查；以及人類的 HIV 、甲型和乙型肝炎、支原體肺炎、 EB 病毒、巨細(xì)胞病毒的血清學(xué)檢查?？股窠?jīng)節(jié)甙抗體，包括 GQ1b 、 GM1 、 GD1a 、 GT1b 等神經(jīng)節(jié)帶的抗體檢查。血管炎的篩查。查抗核抗體、抗 DNA 抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體、血沉、 C- 反應(yīng)蛋白。神經(jīng)和肌肉的活檢。其他的常規(guī)檢查如電解質(zhì)、尿素蛋、肌酐、血糖必查。尿膽色素原和血清δ - 氨基乙酰丙酸，排除卟啉癥。藥物和毒素的接觸史。乙酰膽堿受體和肌肉特異的酪氨酸激酶抗體作鑒別診斷。需要做腦和脊髓的核磁，排除中樞性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。對(duì)于病人相關(guān)的管理項(xiàng)目，比如測(cè)病人的呼吸功能，動(dòng)脈血?dú)鈾z查，測(cè)肺活量，以及生物化學(xué)的篩查，排除低鈉血癥。胸片和心電圖也要檢查。

（四） GBS 的不同類型

PPT24 顯示的是不同變異型的病人： 1.GBS 就是 AIDP ，是 最常見類型，占 80% 患者，主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)炎性脫鞘±繼發(fā)軸索損害（旁觀者效應(yīng)）； 4 周達(dá)高峰。 2. AMSAN ， 運(yùn)動(dòng)和感覺受累，嚴(yán)重的病程伴呼吸和球麻痹；主要為軸索變性，預(yù)后不良。 3.AMAN ，早期僅運(yùn)動(dòng)受累，嚴(yán)重的有呼吸受累；主要為軸索變性；常常在兒童、青年中發(fā)病， 75% 的血清學(xué)幽門螺旋桿菌陽(yáng)性；也常?？?GM1 、 GD1a 陽(yáng)性。 4.Miller-FisherVariant ，眼肌麻痹、感覺性共濟(jì)失調(diào)、反射消失， 5% 患者， 96% 的抗 GQ1b 抗體陽(yáng)性。 5. 咽 - 頸 - 臂型，常與抗 GT1a 的 IgG 相關(guān)；表現(xiàn)為近端下行性無(wú)力，必需與肉毒中毒和白喉鑒別。 6. 急性全植物神經(jīng)失調(diào)癥，廣泛性的交感和副交感神經(jīng)障礙。

（五） GBS 的鑒別診斷

GBS 的鑒別診斷，除了經(jīng)典型和變異型以外，還要鑒別其他的疾病：

1. 首先周圍神經(jīng)病，特別是血管炎性的周圍神經(jīng)病；

2. 白喉性的周圍神經(jīng)病，就是白喉感染引起周圍神經(jīng)??；

3. 排除急性間歇性的卟啉??；

4. 危重病性神經(jīng)病，指病人因?yàn)槠渌膊∥Ｖ匾院蟛“l(fā)的周圍神經(jīng)病改變；

5. 要排除淋巴瘤性神經(jīng)病；

6. 排除重金屬中毒；

7. 注意有沒有狂犬病疫苗以后的神經(jīng)??；

8. 糖尿病性或者尿毒癥腹膜透析性的神經(jīng)??；

9. 鑒別神經(jīng)肌肉接頭的疾病，包括重癥肌無(wú)力、伊頓 - 蘭伯特綜合征，也叫肌無(wú)力綜合征；

10. 排除生物或者工業(yè)毒霧中毒造成的神經(jīng)?。?span id="c8wiap9" class="Apple-converted-space">

11. 與肌肉病相鑒別，特別是一些炎癥性疾病、中毒性疾病或者急性橫紋肌溶解；

12. 其他的鑒別癥包括周期性麻痹、低鉀血癥、低磷血癥；

13. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，包括腦干腦炎、腦干卒中或者是急性脊髓病 ( 高頸段 ) 、急性脊髓前角灰質(zhì)炎。

? 鑒別診斷——低血鉀型周期性癱瘓

1. 病因

GBS 的病因一般有病前的感染史和自身免疫性反應(yīng)，而低鉀型周期性麻痹主要是低血鉀或者甲亢的改變；

2. 病程

GBS 表現(xiàn)的急性或者亞急性起病，進(jìn)展一般不超過 4 周，而低鉀性周期性麻痹起病很快，發(fā)病都是幾個(gè)小時(shí)到一天，而恢復(fù)也很快，一般兩到三天；

3. 肢體癱瘓的特點(diǎn)

GBS 四肢癱，常常從雙下肢開始，近端較明顯，而低鉀性周期性麻痹往往表現(xiàn)一下子四肢弛緩性的癱；

4. 呼吸肌麻痹和腦神經(jīng)受損

GBS 是可以受累呼吸肌麻痹和腦神經(jīng)，而低鉀性周期性麻痹不會(huì)引起呼吸肌麻痹和腦神經(jīng)受損；

5. 感覺障礙

GBS 有末梢型的感覺障礙以及肢體的疼痛，而低鉀性周期性麻痹是沒有感覺障礙及神經(jīng)根的刺激征；

6. 腦脊液的改變

GBS 表現(xiàn)是蛋白細(xì)胞分離呢，而低鉀性周期性麻痹是正常的；

7. 電生理的檢查

GBS 表現(xiàn)早期的 F 波和 H 反射的延遲，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度的減慢，而低鉀性周期性麻痹肌電圖表現(xiàn)是電位波幅降低，電刺激可以沒有反應(yīng)；

8. 血鉀

GBS 血鉀正常，而低鉀性周期性麻痹是低的，而且補(bǔ)鉀治療是有效；

9. 既往發(fā)作史

GBS 沒有既往發(fā)作史，而低鉀性周期性麻痹有過發(fā)作的病史。

（七）鑒別診斷——脊髓灰質(zhì)炎

脊髓灰質(zhì)炎往往在發(fā)熱數(shù)天以后，體溫沒有完全恢復(fù)到正常的時(shí)候出現(xiàn)癱瘓，而且這種癱瘓常常累及一側(cè)的下肢，沒有感覺障礙和腦神經(jīng)的受累。在病后三周也可以見到腦脊液的細(xì)胞蛋白分離。但是從臨床表現(xiàn)上來(lái)看，跟 GBS 是是差異較大，一般容易鑒別。

（八）鑒別診斷—— 功能性癱瘓

排除功能性的癱瘓，即癔癥，癔癥往往就神經(jīng)體征，它是不固定的，而且它的腱反射活躍，有精神的誘因等，也容易鑒別。

七、治療

（一）病因治療

1. 血漿交換 (plasmaexchange,PE)

必須有特殊設(shè)備的醫(yī)療中心才能進(jìn)行，每次交換血漿量按 40ml/kg 體重或 1-1.5 倍血漿容量計(jì)算；用 5% 白蛋白復(fù)原血容量；輕 \ 中 \ 重度病人分別做 2 次 /w,4 次 /w,6 次 /w ；禁忌證 : 嚴(yán)重感染 \ 心律失常 \ 心功能不全 \ 凝血系統(tǒng)疾病。

2. 免疫球蛋白靜脈滴注 (intravenousimmunoglobulin,IVIG)

成人劑量 0.4g/(kg · d), 連用 5d, 盡早應(yīng)用。禁忌證 -- 先天性 IgA 缺乏 ( 可致敏 ) 。副作用 -- 發(fā)熱 \ 面紅 ( 減慢輸液速度 ) 。靜脈注射免疫球蛋白和血漿交換是 AIDP 的一線治療方法。

3. 皮質(zhì)類固醇 (corticosteroids)

通常認(rèn)為對(duì) GBS 無(wú)效 , 并有不良反應(yīng)。無(wú)條件用 IVIGPE, 可試用。采用甲基潑尼松龍 500mg/d,i.v 滴注 , 連用 5-7d 。也可以采用地塞米松 10mg/d,i.v 滴注 , 一療程 7-10d 。

（二）輔助呼吸

呼吸肌麻痹是 GBS 的主要危險(xiǎn)， 要保持病人的呼吸道通暢，有時(shí)需要用呼吸機(jī)來(lái)輔助呼吸。 在重癥監(jiān)護(hù)病房密切觀察呼吸情況，如果病人有氣短 , 動(dòng)脈氧分壓 <70mmHg 可先行氣管內(nèi)插管。 1d 不好轉(zhuǎn)應(yīng)氣管切開插管 , 接呼吸器，呼吸器管理根據(jù)癥狀血?dú)夥治?, 調(diào)節(jié)通氣量。

（三）對(duì)癥治療預(yù)防治療

1. 重癥病例

要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，心電圖常常表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速 , 一般不需要特殊處理。如果有嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏，需要植入臨時(shí)性的心內(nèi)起搏器。

2. 高血壓

用小劑量的β受體阻滯劑，如果是低血壓，就要經(jīng)過擴(kuò)容或者調(diào)整體位來(lái)保證腦灌注。

3. 防止深靜脈血栓

可以穿長(zhǎng)的彈力襪來(lái)預(yù)防深靜脈血栓。如果要預(yù)防肺栓塞，最好用小劑量的肝素，或者低分子肝素。應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防或者治療墜積性肺炎或者膿毒血癥。

4. 加強(qiáng)護(hù)理

定時(shí)翻身拍背，要給病人做霧化吸入以及吸痰，保持病人的呼吸道的通暢，并預(yù)防感染等并發(fā)癥。

5. 保持床單平整，勤翻身 , 預(yù)防褥瘡

6. 及早康復(fù)治療

主要包括肢體的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng) , 防止攣縮，用夾板防止足下垂畸形，也可以做針灸、按摩、理療或者步態(tài)的訓(xùn)練。

7. 不能吞咽者取坐位鼻飼 , 以免誤入氣管窒息。

8. 尿潴留加壓按摩下腹部或留置導(dǎo)尿 , 便秘用番瀉葉代茶或肥皂水灌腸。

9. 疼痛

如果病人有疼痛可以用鎮(zhèn)痛藥，試用卡馬西平或者阿米替。

10. 焦慮癥抑郁癥

要及早識(shí)別或者處理病人的焦慮癥或者是抑郁癥，可以用抗焦慮或抗抑郁的五朵金花治療，如用氟西汀 (fluoxetine)20mg,1 次 /d,p.o 。

八、預(yù)后

GBS 是自限性的疾病 , 是單相的病程，經(jīng)過數(shù)周或者數(shù)月恢復(fù)， 70%-75% 的病人可以完全恢復(fù)，但有 25% 的會(huì)遺留輕微的神經(jīng)功能缺損的癥狀，死亡率大概 5% ，常常死于呼吸衰竭。如果病人與空腸彎曲菌感染相關(guān)，預(yù)后相對(duì)比較差。如果病人是高齡，或是起病比較急驟，而且又輔助通氣者，預(yù)后不良。