一、餐后高血糖
（一）餐后高血糖的定義
按照ABA的標準，餐后高血糖是指食物消化吸收過程中的血糖高峰超越正常范圍。定義涵蓋了兩方面的內(nèi)容：首先是食物消化吸收過程中，一定不是空腹狀態(tài)；其次是血糖高峰超過正常范圍。
另一種情況，就是在食物消化吸收完畢后的基礎(chǔ)血糖高于正常，一般由空腹血糖測知。這是美國糖尿病學會在2001年的定義。
餐后血糖狀態(tài)的定義和持續(xù)時間
人類一天究竟有多少時間處于空腹血糖狀態(tài)，又有多少時間處于餐后血糖狀態(tài)呢？上圖所示，藍色是指空腹狀態(tài)，紅色是指餐后狀態(tài)，而黃色是指吸收后的狀態(tài)，也叫餐前狀態(tài)。從圖上可以看到，空腹狀態(tài)在一天所占的時間非常短，大概只有在凌晨1～4點多鐘的時候，肌體完全處于空腹狀態(tài)，而絕大多數(shù)時間，肌體都處于餐后狀態(tài)。早餐后至午餐前，幾乎都是餐后狀態(tài)；午餐后至晚餐前，絕大多數(shù)是餐后狀態(tài)，只有大概不到一個小時的時間處于吸收后狀態(tài)。晚餐后相當長的時間，處于餐后狀態(tài)。大概在11點鐘到1點鐘的時間是吸收后的狀態(tài)，也叫餐前狀態(tài)。由此可知，真正的空腹狀態(tài)時間非常短，而最多的狀態(tài)是餐后狀態(tài)和吸收后狀態(tài)。
（二）餐后高血糖的診斷
按照WHO的標準，餐后高血糖的診斷一般有兩種方法。第一種是口服75g葡萄糖，然后測2小時的血漿葡萄糖。第二種是通常所說的進餐后2小時的葡萄糖。在以前，餐后高血糖特指糖耐量低減，現(xiàn)在它的含義已經(jīng)擴展到糖耐量低減和糖尿病兩個方面的內(nèi)容了。
口服75g葡萄糖后，如果2小時的血漿葡萄糖≥7.8mmol/l(140mg/dl)，同時＜11.1mmol/l(200mg/dl)，即為糖耐量低減。如果餐后血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)，即可診斷為糖尿病。餐后血糖的增高是糖化血紅蛋白增高的非常主要的組分。
餐后高血糖指的是負荷后的血糖增高。所謂負荷后，有兩個含義，其一是做75g服葡萄糖耐量實驗，其二是進食。負荷后的血糖，有兩個關(guān)鍵點。第一個點是7.8 mmol/l，第二個點是11.1mmol/l。
1、糖耐量低減（IGT）
一般認為，血糖調(diào)節(jié)受損第一個階段，是糖耐量低減階段，在高糖血癥的任何階段都存在，本身只是一個糖代謝的障礙，而不是糖尿病。IGT是介于正常與糖尿病之間的中間狀態(tài)，是發(fā)展為2型糖尿病的一個重要階段，是代謝綜合征的必備成份之一，是大血管病變的獨立危險因素。
糖耐量低減曾經(jīng)有好多同義語，包括無癥狀性糖尿病(asymtomatic diabetes)、輕型糖尿病(mild diabetes)、邊緣性糖尿病(borderline diabetes)、化學性糖尿病(chemical diabetes)和糖尿病前期(prediabetic state)。前面四個同義語，現(xiàn)在基本上已經(jīng)不用，只是偶爾還用糖尿病前期這個概念，主要是用于糖尿病的教育。
很多研究顯示，做75gOGTT實驗診斷IGT實際是不穩(wěn)定的。三個月內(nèi)復查血糖，正常的患者的比例中可能相當一部分的人的血糖變?yōu)檎?。一般來說，要間隔兩到三個月，做兩次糖耐量實驗，才能確診IGT。
雖然一次OGTT實驗診斷IGT的波動性比較大，但是還有一些研究顯示，僅一次OGTT診斷IGT，未來累積糖尿病的發(fā)生率是非常高的。例如，IGT的病人，5年的累計發(fā)生率為16%，而糖耐量實驗結(jié)果正常的人只有3%。十年后，如果正常人的發(fā)病率為8%，那么單測IGT的糖尿病的發(fā)病率則為48%。因此，診斷糖耐量低減，最好有兩次OGTT的結(jié)果，穩(wěn)定性會比較高。另外，即便是只有一次糖耐量實驗異常，隨著時間的延長，患者的糖尿病發(fā)生率也是非常高的。也就是說，是糖尿病的高危人群。
2、糖尿病
餐后高血糖，是糖尿病患者常見的一種情況。按照空腹和餐后血糖升高的程度不同，糖尿病患者的血糖可以分為以下幾種情況。
（1）單純餐后血糖增高。常發(fā)生于糖尿病早期，胰島尚有相對功能。這時較少的胰島素能夠維持空腹血糖在一個較為正常的范圍。負荷后，胰島素分泌減少，導致餐后血糖增高。 （2）餐后高血糖合并空腹高血糖，但以餐后高血糖為主。
（3）空腹高血糖與餐后高血糖。
（4）是大血管病變的獨立危險因素。
（三）餐后血糖監(jiān)測的適應癥
對于二型糖尿病的病人，要注意監(jiān)測血糖，不僅要監(jiān)測空腹血糖，還要監(jiān)測餐后血糖。通常餐后血糖監(jiān)測適用于以下幾種情況：
1、餐前血糖達標,但HbA1c仍不理想者，往往是由于餐后血糖增高引起。
2、餐后血糖偏高的患者，這時監(jiān)測的重點應該放在餐后血糖。
3、要特別精確考察飲食、運動和藥物冶療，包括餐時血糖調(diào)節(jié)劑、短效胰島素等，可監(jiān)測餐后血糖。
4、妊娠糖尿病患者,要求嚴格控制；
5、對高危人群，即使其空腹血糖正常，宜行餐后血糖或OGTT測量，以盡早診斷IGT和糖尿?。ㄑ芯匡@示對于空腹血糖5.5mmol/l的人群進行OGTT，可以提高糖尿病診斷的特異性，93%的新患者將被診斷）。
二、餐后高血糖的重要性在于餐后血糖能夠更敏感地反映糖代謝紊亂
右圖是糖尿病病史和血糖以及胰島功能的關(guān)系圖。橫坐標是糖尿病的病史；豎線是糖尿病診斷的時間；縱坐標，下面是胰島β細胞相對的功能，上面是血糖的具體值。糖尿病病史7年，可能已經(jīng)有一些病理、生理的變化，只不過因為沒有癥狀，沒有得到診斷。在糖尿病診斷的前10年開始，胰島素水平就經(jīng)歷了一個先高后低，然后慢慢降低的水平。也就是說，在早期，胰島素分泌是增多，隨著時間的延長，胰島的功能慢慢耗竭，最后達到一個功能很差的程度。而胰島素抵抗這條藍色的線，從胰島β細胞分泌增多開始，一直到診斷糖尿病達到一個平臺，持續(xù)產(chǎn)生貫穿于糖尿病治療的始終。
再看一下代表糖尿病診斷時間的這條線。早在診斷前的10年，就已經(jīng)開始有餐后血糖的增高，而且持續(xù)地繼續(xù)增高。而空腹血糖往往在診斷糖尿病的3～4年開始增高，也是隨著時間的延長，慢慢地增高。因此，由圖所知，二型糖尿病的自然病程早期是以餐后血糖升高為主。如果想早期診斷糖尿病，一定要測餐后血糖。
右圖為餐后血糖異常在糖尿病中所占的比例。對于糖調(diào)節(jié)受損的患者，大概只有32%僅表現(xiàn)為空腹血糖受損，而46%表現(xiàn)為糖耐量低減，另有22%表現(xiàn)為空腹血糖、糖耐量和餐后血糖有一定的問題。新診斷的糖尿病中，僅僅表現(xiàn)為空腹高血糖的只有29%，24%表現(xiàn)為單純的餐后血糖增高，47%表現(xiàn)為空腹和餐后血糖增高。因此，不管是糖調(diào)節(jié)受損還是新診斷的糖尿病，餐后血增高所占的比例都是非常大的。
餐后血糖能夠更敏感地反映糖代謝的紊亂。以餐（負荷）后的血糖作為診斷指標，可以使更多的IGT和糖尿病患者得到及時地診斷。在中國的人群調(diào)查中，如果單采用空腹血糖，會漏診多達60%～75%的糖調(diào)節(jié)受損和大約50%的糖尿病病人。在老年人中，此情況更為普遍。
空腹血糖和餐后2小時血糖相比較，各有哪些優(yōu)勢呢？右圖中白色的代表空腹血糖，黃色的代表餐后2小時血糖。由圖可知，在診斷糖尿病的敏感性方面，餐后2小時血糖更為敏感。以用餐后2小時血糖診斷糖尿病，敏感度會大大提高。但是在診斷糖尿病的特異性方面，空腹血糖更為敏感。如果空腹血糖高，那么糖尿病的診斷率就更加明確。
許多研究顯示，餐后血糖獨立的與心血管事件的發(fā)生相關(guān)，即餐后2小時血糖更具優(yōu)勢。與全部原因?qū)е滤劳龅穆?lián)系，也是2小時血糖更為明顯。如果說反映β細胞基礎(chǔ)胰島素的分泌狀態(tài)，空腹血糖更為敏感。而反映β細胞早期的損害，也就是第一時相胰島素分泌的障礙，2小時血糖更為敏感。反映外周胰島素的抵抗，餐后血糖更為敏感。那么對于肝臟胰島素的抵抗，空腹血糖優(yōu)于餐后血糖。從經(jīng)濟的角度來說，測定空腹血糖更省錢，省事，而且穩(wěn)定重復性好。但是如果說僅僅用空腹血糖，則會漏診很多病人。因此，空腹血糖和餐后血糖，各具優(yōu)劣，各有利弊。
很多研究證明，干預可以延緩糖尿病的發(fā)生，如果給2小時血糖高的病人以干預，可以預防糖尿病的發(fā)生。
三、餐后血糖是血糖全面控制的重要組成部分
糖化血紅蛋白由兩個階段組成，一個是空腹血糖，另一個是餐后血糖。那么，究竟是空腹血糖對糖化血紅蛋白的貢獻大，還是餐后血糖對糖化血紅蛋白的貢獻大，長期以來，一直有兩種不同的看法。
著名的UKPDS研究表明，餐后血糖更多地導致了糖化血紅蛋白的變異。
另外，1997年在Diabetes Care上發(fā)表的一篇文章也說明，餐后血糖與糖化血紅蛋白有著可能更好的關(guān)聯(lián)。
2003年，也有文章指出，HbA1c控制要求越高,餐后血糖越重要。
如果把空腹血糖和餐后血糖對糖化血紅蛋白的貢獻率都按50%計算，糖化血紅蛋白大概在7.3～8.4，換句話說，當糖化血紅蛋白在7.3～8.4這個范圍之內(nèi)的時候，空腹血糖和餐后血糖對糖化血紅蛋白的貢獻率大概各占50%。如果餐后血糖非常高，那么主要是空腹血糖對糖化血紅蛋白的貢獻率高。如果糖化血紅蛋白比較低，那么主要是餐后血糖對糖化血紅蛋白的貢獻率比較高。
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| 餐后高血糖/IGT是2型糖尿病的危險因素之一，那么，IGT向糖尿病轉(zhuǎn)化的影響因素都有哪些？餐后高血糖的治療包括哪些內(nèi)容呢？ |
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四、餐后高血糖/IGT是2型糖尿病的危險因素之一
右圖為國際上的一些大規(guī)模的臨床調(diào)查。這些臨床調(diào)查顯示了不同年齡的IGT病人。這些IGT病人經(jīng)過一段時間的隨訪，糖代謝異常轉(zhuǎn)歸。有一部分變成糖耐量正常，有一部分變成空腹血糖受損，有一部分變成糖耐量低減，還有一部分變成糖耐量低減加空腹血糖受損?？梢钥吹?，不同的研究，IGT的發(fā)生率是不一樣的。
IGT代表餐后血糖受損。例如，Pima印第安人，他的研究發(fā)現(xiàn)，IGT在5年后，有31%的病人發(fā)生糖尿病。而意大利，主要是餐后IGT的病人只有9.1%的發(fā)生糖尿病，而空腹血糖受損的有32.5%發(fā)生糖尿病。這個研究是綜合了國際上一些大的研究。研究結(jié)果提示是不同的，有的結(jié)果是空腹血糖的增高，更容易發(fā)生糖尿??；有的結(jié)果是餐后血糖的增高，更容易發(fā)生糖尿病。但是，還有相當一部分的研究認為，空腹高血糖和餐后高血糖對糖尿病的貢獻率是一樣的。例如，5年的隨訪研究，對3000多例的病人的研究發(fā)現(xiàn)，不管是空腹血糖還是餐后血糖增高，糖尿病的累計發(fā)病率都在20%～22%。Hoorn的空腹和餐后高血糖增高，糖尿病的累計發(fā)生率都在33%左右。而巴西、日本隨訪7年的研究卻顯示，不管是IFG還是IGT，糖尿病的累計發(fā)生率都高達百分之六十幾。
因此，不同的種族，空腹高血糖和餐后高血糖可能對糖尿病的累計發(fā)生率略有不同，但是多數(shù)研究都顯示，不管是空腹高血糖還是餐后高血糖，都是發(fā)生糖尿病的一個高危因素。
（一）IGT向糖尿病轉(zhuǎn)化的影響因素
1、體重
2、空腹血糖
3、2h 血糖 (OGTT)
4、空腹血漿胰島素
5、2h 血漿胰島素 (OGTT)
不管是空腹血糖增高，還是餐后血糖增高，這些因素都可以使糖尿病的轉(zhuǎn)化率增高。
國際上一些重要的有關(guān)餐后高血糖干預實驗的結(jié)果表明，餐后高血糖/IGT是發(fā)生糖尿病的一個非常重要的危險因素，如果能夠在早期對糖耐量低減進行干預，那么糖尿病的發(fā)生率將明顯地降低。
（二）餐后高血糖的治療－IGT
對于糖耐量低減，首先是進行生活方式的干預，包括減肥、控制飲食、增加運動。在干預生活方式的基礎(chǔ)上，如果病人是一個高危人群，很容易發(fā)展為糖尿病，或者說病人由于某種情況需要進行藥物干預，那么就要用二甲雙胍、阿卡波糖等來干預IGT，減少向糖尿病發(fā)生的幾率。
1、生活方式的改變
現(xiàn)在都提倡一種健康的生活方式，包括健康的飲食，尤其要注意避免高熱量、高脂飲食。隨著生活方式的提高，人們的飲食習慣已經(jīng)有了很多的改變，肉類和脂類的含量明顯地增高。這種高熱量和高脂的飲食，加上運動的減少，很容易導致脂肪的堆積，導致血漿游離脂肪酸的增高，最后導致胰島素抵抗和糖尿病的發(fā)生。因此，應提倡一種健康的飲食方式，清淡少油。另外，規(guī)律地有氧運動。這些都能夠明顯地減少糖尿病的發(fā)生。
體重和腰臀/臀圍比值也是一個非常重要的指標。通過健康生活方式的調(diào)整，讓體重處于一個比較適中的范圍，腰圍和臀圍也降到較正常的范圍，這樣就可以使糖尿病的發(fā)生率明顯地降低。
2、藥物干預
（1）用于IGT干預治療的藥物應符合的條件：
①有效地減輕餐后高血糖，不引起低血糖；
②減輕餐后高胰島素血癥，改善胰島素抵抗
③改善血脂異常；
④不增加體重；
⑤安全、無嚴重副作用；
⑥經(jīng)過預初試驗確實有效。
（2）用于IGT干預治療的藥物
①二甲雙胍
有人把二甲雙胍叫做抗高血糖藥物，原因就是因為二甲雙胍只降低升高的血糖，而不降低正常的血糖。換句話說，當血糖高的時候，二甲雙胍可以降低高血糖，可以改善肝臟的胰島素的敏感性。但是當血糖正常的時候，二甲雙胍就不再降低血糖了，它可能起到一些其他的作用。如輕度的減輕體重，輕度的調(diào)脂作用等。因此，二甲雙胍現(xiàn)在已經(jīng)被公認是用于治療IGT的有效的 而且非常安全的藥物。當然在使用二甲雙胍的時候，也有一些不適應的情況，如病人有嚴重的缺氧，嚴重的心肝腎疾病時，就不適合使用二甲雙胍。
②拜糖平
拜糖平是一種糖苷酶的抑制劑，用以延緩葡萄糖在腸道內(nèi)的吸收，其本身不太引起低血糖。因此，當IGT的病人主要表現(xiàn)為餐后高血糖的時候，拜糖平從機理上說，也是比較適宜的。在服用后，它可以組織血糖很快地上升，同時不引起低血糖。有大規(guī)模的臨床研究證實，拜糖平可以減少IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)化。除此之外，還可以減少心血管事件的發(fā)生。因此，拜糖平現(xiàn)在也已經(jīng)被明確可以用于糖耐量低減的干預。
③胰島素增敏劑
胰島素增敏劑能使胰島素的敏感性增加。而本身并不增加胰島素的分泌。實際上它針對IGT和糖尿病的一個根本原因，就是胰島素抵抗。胰島素增敏劑可以用于IGT的干預，能夠減輕胰島素抵抗，但是還沒有一個完全的大規(guī)模的循證醫(yī)學的研究結(jié)果。因此還在等待研究結(jié)果的公布。
④非磺脲類促泌劑
非磺脲類促泌劑實際是促進胰島素快速的分泌。在進餐以后，它能夠讓胰島素快速的分泌，降低餐后血糖，但到下餐之前，血糖降低的時候，非磺脲類促泌劑的作用也就基本上消失了。因此，它是針對餐后血糖增高的一種藥物。那么非磺脲類促泌劑能不能用于IGT的干預呢？從理論上來說呢，它是有一定的低血糖的發(fā)生率，雖然非常的低。如果使用得當，它也可以用于IGT的防治。有關(guān)的研究正在進行之中。
⑤其他藥物 如磺脲類的藥物、胰島素等。這些藥物用于IGT的干預，可能風險略微大了一點。
（三）餐后高血糖的治療——糖尿病
1、飲食控制
2、葡萄糖苷酶抑制劑
3、非磺脲類促泌劑
4、短效磺脲類制劑
5、短效胰島素制劑
五、餐后高血糖是重要的心血管危險因素
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