【連載】4妊娠合并病毒性乙型肝炎的孕期護理-妊娠期肝病診治新進展

一、概述

（一）妊娠分期

從受孕至分娩的整個生理過程稱之為妊娠。妊娠分為早、中、晚三期，一般

十二周末以前的階段稱為妊娠早期，妊娠十三周至二十七周末稱為妊娠中期，二十八周及其后的時期稱為妊娠晚期。

（二）妊娠合并癥

從未孕之前或妊娠期間發(fā)生的非妊娠引起的疾病稱為妊娠合并癥。但隨著妊娠的終止，疾病不一定隨之消失。也就是說，妊娠終止疾病還有可能繼續(xù)存在。

（三）病毒性乙型肝炎

病毒性肝炎是乙類傳染病，是由乙型肝炎病毒 (hepatitis B ，乙肝 ) 引起的，以肝臟病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲喾N器官損害的傳染性疾病。

它的流行現(xiàn)狀 : 據(jù)估計，全球約 3.5 億慢性乙肝病毒感染者，每年約 75 萬例感染者死于慢性乙肝相關(guān)疾病。我國是肝病大國，人群表面抗原 (HBsAg) 攜帶率為 7.18 ％，目前 HBsAg 攜帶者約 9300 萬，所以在我國乙肝防治工作任重道遠目前。

病毒性乙型肝炎主要是通過血液、體液、母嬰途徑來進行傳播的，最終可以發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌。

從病原學的角度來講，通常將 5 項 HBV 感染血清學標志（ HBVM ）稱為“兩對半”，也就是說乙型肝炎病毒具有三大抗原抗體系統(tǒng)。“大三陽” 指 HBsAg+ 、 HBeAg+ 、抗 -HBc+ ，多表示感染早期，病毒復制活躍，血液中病毒量大，傳染性強?！靶∪枴敝?HBsAg+ 、抗 -HBs+ ，抗 -HBc+or- ，表示病毒復制能力下降，預后較好。

乙型肝炎在人群中是普遍易感的，男女感染率相近，但發(fā)病者男性往往多于女性，而且感染年齡越小越容易形成慢性肝炎、肝硬化或者是慢性乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。

乙型肝炎的流行特征具有家庭聚集性。乙肝病人表面抗原和抑亢原攜帶者均會呈現(xiàn)明顯的家庭聚集現(xiàn)象。隨著乙肝疫苗的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)對乙肝的流行特征產(chǎn)生了一定的影響。目前母嬰阻斷的手段非常成功，通過新生兒 12 小時之內(nèi)注射乙肝疫苗和免疫球蛋白來阻斷傳播，已經(jīng)明顯改變了家庭聚集現(xiàn)象，而且通過人群中易感人群注射乙肝疫苗也降低了家庭成員普遍易感現(xiàn)象。

乙型肝炎感染后的進展：首先是急性期感染，急性期感染以后經(jīng)過治療大部分會痊愈，也有一部分會發(fā)展為慢性攜帶者，從而稱為慢性乙肝病人。慢性乙肝病人其中一部分經(jīng)過抗病毒治療之后有能會痊愈，另一部分會由于治療效果不佳或者治療不及時發(fā)展為肝硬化。進入肝硬化階段后有可能發(fā)展為肝衰竭或出現(xiàn)一些并發(fā)癥，諸如上下呼吸道出血、肝性腦病等。肝硬化再發(fā)展會發(fā)展為肝癌，原發(fā)性肝細胞癌，最后導致病人死亡。整個過程會持續(xù) 30~50 年不等。

二、妊娠對病毒性肝炎的影響

病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見的原因。妊娠的任何時期都有可能被肝炎病毒所感染，其中乙型肝炎病毒的感染最常見，所以說目前重型肝炎仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。

（一）妊娠對病毒性肝炎的影響

妊娠本身不會增加對肝炎病毒的易感性 ，而是因為妊娠的某些生理變化增加了肝臟的負擔，從而使肝損害進一步加重，增加診斷和治療難度。

但由于妊娠一系列癥狀，諸如 : 嘔吐、消化道癥狀、乏力等一系列癥狀和體征，可以混肴病毒性肝炎相伴的一些癥狀，從而造成漏診和誤診，延誤疾病的診斷、治療。導致病人病情加重，可能發(fā)展為急性肝壞死，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝住?

由于妊娠新陳代謝增加，胎盤產(chǎn)生大量孕激素、泌乳素均需要肝臟進行分解，從而導致肝臟的負擔加重，導致病人病情加重，可能發(fā)展為急性肝壞死。

胎盤循環(huán)分流使肝臟有效循環(huán)血量減少，不利于肝臟恢復妊娠后期增大的子宮向上移位，造成血管淤血、循環(huán)血量減少，從而使肝臟不易觸及。胎盤循環(huán)分流使肝臟有效循環(huán)血量減少，也不利于肝臟恢復，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?

妊娠期新陳代謝率增加，高營養(yǎng)消耗增加，肝內(nèi)糖原儲備下降，不利于疾病恢復。而且在分娩過程中，由于體力消耗，機體缺氧還有酸性代謝產(chǎn)物增加，以及產(chǎn)后出血，都會加重肝臟負擔。在妊娠整個過程中發(fā)生的妊娠合并癥也會對肝病診斷和治療產(chǎn)生一定難度。

（二）病毒性肝炎對妊娠影響

1. 對母親的影響

首先，妊娠早期孕婦會出現(xiàn)嘔吐、乏力等體征和癥狀，感染了病毒性肝炎也會相繼出現(xiàn)這些反應(yīng)，如：嘔吐、腹瀉、納差等一系列反應(yīng)，從而導致妊娠早期劇烈的嘔吐。其次，妊娠中期和晚期會加重肝臟損害，易發(fā)生重癥肝炎。最后在分娩期，由于肝病病人本身凝血功能下降，所以產(chǎn)后出血率高，而且重癥肝炎經(jīng)常會發(fā)生 DIC 現(xiàn)象（彌漫性血管內(nèi)凝血），其中重癥肝炎發(fā)生率以及孕產(chǎn)婦死亡率會增高。

2. 對胎兒的影響

病毒性肝炎對胎兒來說，在妊娠早期容易導致胎兒畸形發(fā)生，也容易導致流產(chǎn)發(fā)生；在妊娠晚期會導致早產(chǎn)及圍產(chǎn)、圍生兒死亡率增高。

3. 對母嬰傳播的影響

母嬰傳播主要通過三個途徑導致胎兒或嬰兒感染：首先是宮內(nèi)傳播，宮內(nèi)傳播是由于胎盤屏障受損或通透性增強導致母血滲透、滲漏，造成胎兒感染；其次是產(chǎn)時傳播，胎兒通過產(chǎn)道時接觸了含有乙型肝炎病毒的母血、羊水、陰道分泌物后被感染；還有就是產(chǎn)后通過母乳喂養(yǎng)導致新生兒感染。

三、妊娠病毒性肝炎的診斷及產(chǎn)科處理

（一）妊娠病毒性肝炎的診斷

在診斷上，妊娠期肝炎病毒診斷與非孕期相同，都是依據(jù)臨床癥狀、體征還有實驗室一些依據(jù)來診斷，但是又較非孕期困難，因為有一些孕期因素摻雜在里面，所以要進行綜合評判。

（二）妊娠病毒性肝炎的產(chǎn)科處理

1. 妊娠早期的處理

在妊娠的早期，如果患者患有輕癥肝炎，應(yīng)積極治療，可以繼續(xù)妊娠。如果是慢性活動性肝炎，病毒復制非常活躍，或者是急性肝炎，對孕婦和胎兒威脅較大，應(yīng)及時終止妊娠。

2. 妊娠中晚期的處理

在妊娠中晚期，應(yīng)該盡量避免終止妊娠，避免手術(shù)、藥物對肝臟的影響，所以一定要預防妊高癥的發(fā)生，避免妊娠延期或過期，一旦胎兒已經(jīng)發(fā)育成熟符合刨宮產(chǎn)指征就應(yīng)及時采取刨宮產(chǎn)手術(shù)，并且要給孕婦相應(yīng)的保肝藥物治療。

3. 分娩期的處理

在分娩期，由于肝病病人凝血機制下降，所以要給產(chǎn)婦進行維生素 K1 注射，以起到止血作用，防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留導致產(chǎn)后出血。對重癥肝炎產(chǎn)婦要積極控制整個產(chǎn)程在 24 小時之內(nèi)，如產(chǎn)程超過 24 小時肝臟負擔會極具加重，所以要適時選擇手術(shù)終止妊娠。

4. 產(chǎn)褥期的處理

在產(chǎn)褥期，產(chǎn)婦一定要預防感染，而且不適合母乳喂養(yǎng)，要盡早回奶。

四、妊娠病毒性肝炎的護理

對病毒性乙型肝炎合并妊娠的護理，一定要注意結(jié)合肝病和妊娠的護理要點，掌握妊娠不同階段的護理要點。

（一）心理護理

首先，要明確孕婦、孕產(chǎn)婦本身，由于擔心本身的疾病及胎兒的安危，心里上承受雙重壓力，很多孕產(chǎn)婦缺乏對疾病及消毒隔離知識的正確認識，思想負擔非常沉重，感到被人嫌棄的感覺，容易產(chǎn)生多疑、失望等心里，從而對治療失去信心。

針對產(chǎn)婦這種心里特點要進行有效的心里干預和疏導，向其講解肝炎與母嬰的相關(guān)影響、轉(zhuǎn)歸以及預后，幫助孕婦消除顧慮，建立治療疾病和孕育胎兒的信心，并且要積極配合醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護措施。

（二）加強孕期保健

在孕期要指導孕婦選擇安靜舒適的修養(yǎng)環(huán)境保證充足的睡眠，保持愉快的心情，避免勞累避免劇烈運動。在孕期要防止便秘，注意保暖，注意身體清潔，減少感染，飲食要合理搭配，注重飲食營養(yǎng)。

（三）飲食護理

由于大多孕婦在妊娠期間為了有足夠營養(yǎng)供給胎兒生長發(fā)育，會急于攝入各種食物和營養(yǎng)，這種狀態(tài)會導致體重急劇增加，也會導致脂肪肝發(fā)生加重肝臟負擔。所以一定要提醒孕婦，飲食過量會加重肝臟負擔，不要過量攝入營養(yǎng)。

在飲食選擇方面，要注重蛋白質(zhì)和糖的攝取，維生素和鹽的補充，還要考慮自身的消化吸收能力，要少食多餐，有利于消化吸收。

妊娠早期由于妊娠反應(yīng)、消化道癥狀，飲食方面主要選擇清淡飲食，并且適當增加糖量，保證熱量充足。在妊娠晚期，也要清淡為主，注重增加易消化的蛋白質(zhì)飲食?？傊焉镲嬍巢灰烁叩鞍踪|(zhì)，因為高蛋白質(zhì)可能會導致肝臟對蛋白代謝能力受損，有可能會誘發(fā)肝性腦病。也不宜高脂肪，不宜高鈣飲食，更不能食用霉變食物。

（四） 落實孕期監(jiān)測

在孕期還要落實孕期的檢測，定期進行產(chǎn)前檢查，包括體重、血壓、尿蛋白、 B 超、唐氏篩查、血尿、產(chǎn)科和陰道檢查等一系列常規(guī)孕期檢查。肝病相關(guān)的檢查主要有肝功能、血生化、凝血象、全血細胞分析以及肝臟 B 超，肝臟超聲波的檢查。

（五） 癥狀護理

針對妊娠期一些癥狀，要給予相應(yīng)癥狀護理。比如嘔吐，要指導孕婦選擇易消化飲食，適當限制食物的攝入量，少食多餐，餐后散步有利于食物消化。有尿頻尿急癥狀，應(yīng)該練習縮肛鍛煉，增加盆底括約肌的張力。有便秘癥狀，應(yīng)該選擇高纖維食物，多食水果蔬菜，適量運動可促進腸道蠕動，并養(yǎng)成定期排便的好習慣。

很多肝病病人都有皮膚瘙癢癥狀，要囑咐孕婦禁用熱水洗澡，并在浴后涂抹潤膚霜減少皮膚瘙癢癥狀，一定要防止抓傷，也可適當使用止癢藥物。如在孕晚期出現(xiàn)下肢水腫，一定要低鹽飲食，詳細記錄出入量，盡量抬高下肢。

（六） 并發(fā)癥護理

1. 肝性腦病護理

肝病病人有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如肝性腦病主要是因為血氨升高引起的，如果孕婦一旦出現(xiàn)肝性腦病，要注意觀察血氨變化、患者性格行為的改變、計算力、定向力的改變及神智的改變?？梢圆扇∏鍧嵐嗄c的方式來緩解肝性腦病癥狀，也可以通過減少蛋白質(zhì)的攝入、輸入 脫氨 藥物，來糾正肝性腦病。

2. 肝腎綜合癥護理

肝腎綜合征是肝病病人一個常見的并發(fā)癥，主要是因為內(nèi)毒素血癥、前列腺素 E2 減少、腎缺血、腎小球率過濾降低導致的，所以針對該并發(fā)癥要注意觀察腹水情況，腹水的量、性質(zhì)、尿量（正常還是少尿甚至無尿），在護理上一定要嚴格注意液體攝入量，從而減少腎臟負擔，并遵照醫(yī)囑酌情使用血管擴張劑、利尿劑，避免使用損害腎臟的藥物，并且準確記錄尿量。

3. 感染護理

免疫力低下是造成感染并發(fā)癥的主要原因，出現(xiàn)感染要注重觀察孕婦的體征，有無腹痛、咳嗽等一系列感染相關(guān)的癥狀。注意在護理過程中嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，遵循消毒隔離制度并且限制探視人員，加強口腔和皮膚護理，根據(jù)醫(yī)囑和患者情況適量輸入球蛋白、白蛋白、胸腺肽等增強免疫力的藥。

4. 出血護理

如果孕婦出現(xiàn)消化道出血癥狀，一定要注意觀察凝血象，觀察有無牙齦出血、鼻出血、注射部位出血，這種情況的出現(xiàn)說明肝功能已經(jīng)嚴重受損，凝血功能減退，一定要密切觀察病情變化。

在護理上注意不要抓傷皮膚，不要用力刷牙，定期復查凝血象，如有出血傾向延長的情況要遵醫(yī)囑及時采取相應(yīng)藥物干預，在孕婦分娩前也要做好相應(yīng)交叉配血和備血。

五、家庭防護

在家庭防護方面要指導孕婦及其家人，如果家人的傷口不慎接觸孕產(chǎn)婦的血液，應(yīng)該用流動的清水徹底清洗傷口，再用碘酒或者酒精消毒，然后立即到附近醫(yī)院尋求醫(yī)生幫助。 家人在處理沾有產(chǎn)婦血液的被褥或者其他一些物品時應(yīng)該戴手套進行保護，家里應(yīng)該常備消毒劑，像碘酒、酒精、 84 消毒液。

被血液污染的衣物、被服，應(yīng)該用含氯的消毒液侵泡以后進行刷洗。孕婦常使用的餐具、物品，按照家中日常方法洗滌，最好用流動的清水清洗。對于嬰兒的喂養(yǎng)用具，一定要嚴格的進行清洗、煮沸。

六、加強醫(yī)院感染防護

就醫(yī)院來講，應(yīng)該從醫(yī)院的院感來管理，管理方面要加強，對于帶有血液和體液的物品要放入雙層的醫(yī)用垃圾袋中集中處理。醫(yī)護人員在執(zhí)行各項護理和醫(yī)療操作過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作的規(guī)章、規(guī)程，杜絕交叉感染，做好個人防護，防止職業(yè)暴露的發(fā)生。