【連載】4妊娠合并病毒性乙型肝炎的孕期護(hù)理-妊娠期肝病診治新進(jìn)展

一、概述

（一）妊娠分期

從受孕至分娩的整個(gè)生理過(guò)程稱之為妊娠。妊娠分為早、中、晚三期，一般

十二周末以前的階段稱為妊娠早期，妊娠十三周至二十七周末稱為妊娠中期，二十八周及其后的時(shí)期稱為妊娠晚期。

（二）妊娠合并癥

從未孕之前或妊娠期間發(fā)生的非妊娠引起的疾病稱為妊娠合并癥。但隨著妊娠的終止，疾病不一定隨之消失。也就是說(shuō)，妊娠終止疾病還有可能繼續(xù)存在。

（三）病毒性乙型肝炎

病毒性肝炎是乙類傳染病，是由乙型肝炎病毒 (hepatitis B ，乙肝 ) 引起的，以肝臟病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲喾N器官損害的傳染性疾病。

它的流行現(xiàn)狀 : 據(jù)估計(jì)，全球約 3.5 億慢性乙肝病毒感染者，每年約 75 萬(wàn)例感染者死于慢性乙肝相關(guān)疾病。我國(guó)是肝病大國(guó)，人群表面抗原 (HBsAg) 攜帶率為 7.18 ％，目前 HBsAg 攜帶者約 9300 萬(wàn)，所以在我國(guó)乙肝防治工作任重道遠(yuǎn)目前。

病毒性乙型肝炎主要是通過(guò)血液、體液、母嬰途徑來(lái)進(jìn)行傳播的，最終可以發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌。

從病原學(xué)的角度來(lái)講，通常將 5 項(xiàng) HBV 感染血清學(xué)標(biāo)志（ HBVM ）稱為“兩對(duì)半”，也就是說(shuō)乙型肝炎病毒具有三大抗原抗體系統(tǒng)?！按笕?yáng)” 指 HBsAg+ 、 HBeAg+ 、抗 -HBc+ ，多表示感染早期，病毒復(fù)制活躍，血液中病毒量大，傳染性強(qiáng)?！靶∪?yáng)”指 HBsAg+ 、抗 -HBs+ ，抗 -HBc+or- ，表示病毒復(fù)制能力下降，預(yù)后較好。

乙型肝炎在人群中是普遍易感的，男女感染率相近，但發(fā)病者男性往往多于女性，而且感染年齡越小越容易形成慢性肝炎、肝硬化或者是慢性乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。

乙型肝炎的流行特征具有家庭聚集性。乙肝病人表面抗原和抑亢原攜帶者均會(huì)呈現(xiàn)明顯的家庭聚集現(xiàn)象。隨著乙肝疫苗的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)對(duì)乙肝的流行特征產(chǎn)生了一定的影響。目前母嬰阻斷的手段非常成功，通過(guò)新生兒 12 小時(shí)之內(nèi)注射乙肝疫苗和免疫球蛋白來(lái)阻斷傳播，已經(jīng)明顯改變了家庭聚集現(xiàn)象，而且通過(guò)人群中易感人群注射乙肝疫苗也降低了家庭成員普遍易感現(xiàn)象。

乙型肝炎感染后的進(jìn)展：首先是急性期感染，急性期感染以后經(jīng)過(guò)治療大部分會(huì)痊愈，也有一部分會(huì)發(fā)展為慢性攜帶者，從而稱為慢性乙肝病人。慢性乙肝病人其中一部分經(jīng)過(guò)抗病毒治療之后有能會(huì)痊愈，另一部分會(huì)由于治療效果不佳或者治療不及時(shí)發(fā)展為肝硬化。進(jìn)入肝硬化階段后有可能發(fā)展為肝衰竭或出現(xiàn)一些并發(fā)癥，諸如上下呼吸道出血、肝性腦病等。肝硬化再發(fā)展會(huì)發(fā)展為肝癌，原發(fā)性肝細(xì)胞癌，最后導(dǎo)致病人死亡。整個(gè)過(guò)程會(huì)持續(xù) 30~50 年不等。

二、妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響

病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見(jiàn)的原因。妊娠的任何時(shí)期都有可能被肝炎病毒所感染，其中乙型肝炎病毒的感染最常見(jiàn)，所以說(shuō)目前重型肝炎仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。

（一）妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響

妊娠本身不會(huì)增加對(duì)肝炎病毒的易感性 ，而是因?yàn)槿焉锏哪承┥碜兓黾恿烁闻K的負(fù)擔(dān)，從而使肝損害進(jìn)一步加重，增加診斷和治療難度。

但由于妊娠一系列癥狀，諸如 : 嘔吐、消化道癥狀、乏力等一系列癥狀和體征，可以混肴病毒性肝炎相伴的一些癥狀，從而造成漏診和誤診，延誤疾病的診斷、治療。導(dǎo)致病人病情加重，可能發(fā)展為急性肝壞死，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝住?

由于妊娠新陳代謝增加，胎盤產(chǎn)生大量孕激素、泌乳素均需要肝臟進(jìn)行分解，從而導(dǎo)致肝臟的負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致病人病情加重，可能發(fā)展為急性肝壞死。

胎盤循環(huán)分流使肝臟有效循環(huán)血量減少，不利于肝臟恢復(fù)妊娠后期增大的子宮向上移位，造成血管淤血、循環(huán)血量減少，從而使肝臟不易觸及。胎盤循環(huán)分流使肝臟有效循環(huán)血量減少，也不利于肝臟恢復(fù)，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?

妊娠期新陳代謝率增加，高營(yíng)養(yǎng)消耗增加，肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備下降，不利于疾病恢復(fù)。而且在分娩過(guò)程中，由于體力消耗，機(jī)體缺氧還有酸性代謝產(chǎn)物增加，以及產(chǎn)后出血，都會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)。在妊娠整個(gè)過(guò)程中發(fā)生的妊娠合并癥也會(huì)對(duì)肝病診斷和治療產(chǎn)生一定難度。

（二）病毒性肝炎對(duì)妊娠影響

1. 對(duì)母親的影響

首先，妊娠早期孕婦會(huì)出現(xiàn)嘔吐、乏力等體征和癥狀，感染了病毒性肝炎也會(huì)相繼出現(xiàn)這些反應(yīng)，如：嘔吐、腹瀉、納差等一系列反應(yīng)，從而導(dǎo)致妊娠早期劇烈的嘔吐。其次，妊娠中期和晚期會(huì)加重肝臟損害，易發(fā)生重癥肝炎。最后在分娩期，由于肝病病人本身凝血功能下降，所以產(chǎn)后出血率高，而且重癥肝炎經(jīng)常會(huì)發(fā)生 DIC 現(xiàn)象（彌漫性血管內(nèi)凝血），其中重癥肝炎發(fā)生率以及孕產(chǎn)婦死亡率會(huì)增高。

2. 對(duì)胎兒的影響

病毒性肝炎對(duì)胎兒來(lái)說(shuō)，在妊娠早期容易導(dǎo)致胎兒畸形發(fā)生，也容易導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生；在妊娠晚期會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)及圍產(chǎn)、圍生兒死亡率增高。

3. 對(duì)母嬰傳播的影響

母嬰傳播主要通過(guò)三個(gè)途徑導(dǎo)致胎兒或嬰兒感染：首先是宮內(nèi)傳播，宮內(nèi)傳播是由于胎盤屏障受損或通透性增強(qiáng)導(dǎo)致母血滲透、滲漏，造成胎兒感染；其次是產(chǎn)時(shí)傳播，胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)接觸了含有乙型肝炎病毒的母血、羊水、陰道分泌物后被感染；還有就是產(chǎn)后通過(guò)母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致新生兒感染。

三、妊娠病毒性肝炎的診斷及產(chǎn)科處理

（一）妊娠病毒性肝炎的診斷

在診斷上，妊娠期肝炎病毒診斷與非孕期相同，都是依據(jù)臨床癥狀、體征還有實(shí)驗(yàn)室一些依據(jù)來(lái)診斷，但是又較非孕期困難，因?yàn)橛幸恍┰衅谝蛩負(fù)诫s在里面，所以要進(jìn)行綜合評(píng)判。

（二）妊娠病毒性肝炎的產(chǎn)科處理

1. 妊娠早期的處理

在妊娠的早期，如果患者患有輕癥肝炎，應(yīng)積極治療，可以繼續(xù)妊娠。如果是慢性活動(dòng)性肝炎，病毒復(fù)制非?；钴S，或者是急性肝炎，對(duì)孕婦和胎兒威脅較大，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

2. 妊娠中晚期的處理

在妊娠中晚期，應(yīng)該盡量避免終止妊娠，避免手術(shù)、藥物對(duì)肝臟的影響，所以一定要預(yù)防妊高癥的發(fā)生，避免妊娠延期或過(guò)期，一旦胎兒已經(jīng)發(fā)育成熟符合刨宮產(chǎn)指征就應(yīng)及時(shí)采取刨宮產(chǎn)手術(shù)，并且要給孕婦相應(yīng)的保肝藥物治療。

3. 分娩期的處理

在分娩期，由于肝病病人凝血機(jī)制下降，所以要給產(chǎn)婦進(jìn)行維生素 K1 注射，以起到止血作用，防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留導(dǎo)致產(chǎn)后出血。對(duì)重癥肝炎產(chǎn)婦要積極控制整個(gè)產(chǎn)程在 24 小時(shí)之內(nèi)，如產(chǎn)程超過(guò) 24 小時(shí)肝臟負(fù)擔(dān)會(huì)極具加重，所以要適時(shí)選擇手術(shù)終止妊娠。

4. 產(chǎn)褥期的處理

在產(chǎn)褥期，產(chǎn)婦一定要預(yù)防感染，而且不適合母乳喂養(yǎng)，要盡早回奶。

四、妊娠病毒性肝炎的護(hù)理

對(duì)病毒性乙型肝炎合并妊娠的護(hù)理，一定要注意結(jié)合肝病和妊娠的護(hù)理要點(diǎn)，掌握妊娠不同階段的護(hù)理要點(diǎn)。

（一）心理護(hù)理

首先，要明確孕婦、孕產(chǎn)婦本身，由于擔(dān)心本身的疾病及胎兒的安危，心里上承受雙重壓力，很多孕產(chǎn)婦缺乏對(duì)疾病及消毒隔離知識(shí)的正確認(rèn)識(shí)，思想負(fù)擔(dān)非常沉重，感到被人嫌棄的感覺(jué)，容易產(chǎn)生多疑、失望等心里，從而對(duì)治療失去信心。

針對(duì)產(chǎn)婦這種心里特點(diǎn)要進(jìn)行有效的心里干預(yù)和疏導(dǎo)，向其講解肝炎與母嬰的相關(guān)影響、轉(zhuǎn)歸以及預(yù)后，幫助孕婦消除顧慮，建立治療疾病和孕育胎兒的信心，并且要積極配合醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)措施。

（二）加強(qiáng)孕期保健

在孕期要指導(dǎo)孕婦選擇安靜舒適的修養(yǎng)環(huán)境保證充足的睡眠，保持愉快的心情，避免勞累避免劇烈運(yùn)動(dòng)。在孕期要防止便秘，注意保暖，注意身體清潔，減少感染，飲食要合理搭配，注重飲食營(yíng)養(yǎng)。

（三）飲食護(hù)理

由于大多孕婦在妊娠期間為了有足夠營(yíng)養(yǎng)供給胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，會(huì)急于攝入各種食物和營(yíng)養(yǎng)，這種狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致體重急劇增加，也會(huì)導(dǎo)致脂肪肝發(fā)生加重肝臟負(fù)擔(dān)。所以一定要提醒孕婦，飲食過(guò)量會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，不要過(guò)量攝入營(yíng)養(yǎng)。

在飲食選擇方面，要注重蛋白質(zhì)和糖的攝取，維生素和鹽的補(bǔ)充，還要考慮自身的消化吸收能力，要少食多餐，有利于消化吸收。

妊娠早期由于妊娠反應(yīng)、消化道癥狀，飲食方面主要選擇清淡飲食，并且適當(dāng)增加糖量，保證熱量充足。在妊娠晚期，也要清淡為主，注重增加易消化的蛋白質(zhì)飲食?？傊焉镲嬍巢灰烁叩鞍踪|(zhì)，因?yàn)楦叩鞍踪|(zhì)可能會(huì)導(dǎo)致肝臟對(duì)蛋白代謝能力受損，有可能會(huì)誘發(fā)肝性腦病。也不宜高脂肪，不宜高鈣飲食，更不能食用霉變食物。

（四） 落實(shí)孕期監(jiān)測(cè)

在孕期還要落實(shí)孕期的檢測(cè)，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，包括體重、血壓、尿蛋白、 B 超、唐氏篩查、血尿、產(chǎn)科和陰道檢查等一系列常規(guī)孕期檢查。肝病相關(guān)的檢查主要有肝功能、血生化、凝血象、全血細(xì)胞分析以及肝臟 B 超，肝臟超聲波的檢查。

（五） 癥狀護(hù)理

針對(duì)妊娠期一些癥狀，要給予相應(yīng)癥狀護(hù)理。比如嘔吐，要指導(dǎo)孕婦選擇易消化飲食，適當(dāng)限制食物的攝入量，少食多餐，餐后散步有利于食物消化。有尿頻尿急癥狀，應(yīng)該練習(xí)縮肛鍛煉，增加盆底括約肌的張力。有便秘癥狀，應(yīng)該選擇高纖維食物，多食水果蔬菜，適量運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，并養(yǎng)成定期排便的好習(xí)慣。

很多肝病病人都有皮膚瘙癢癥狀，要囑咐孕婦禁用熱水洗澡，并在浴后涂抹潤(rùn)膚霜減少皮膚瘙癢癥狀，一定要防止抓傷，也可適當(dāng)使用止癢藥物。如在孕晚期出現(xiàn)下肢水腫，一定要低鹽飲食，詳細(xì)記錄出入量，盡量抬高下肢。

（六） 并發(fā)癥護(hù)理

1. 肝性腦病護(hù)理

肝病病人有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如肝性腦病主要是因?yàn)檠鄙咭鸬?，如果孕婦一旦出現(xiàn)肝性腦病，要注意觀察血氨變化、患者性格行為的改變、計(jì)算力、定向力的改變及神智的改變?？梢圆扇∏鍧嵐嗄c的方式來(lái)緩解肝性腦病癥狀，也可以通過(guò)減少蛋白質(zhì)的攝入、輸入 脫氨 藥物，來(lái)糾正肝性腦病。

2. 肝腎綜合癥護(hù)理

肝腎綜合征是肝病病人一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是因?yàn)閮?nèi)毒素血癥、前列腺素 E2 減少、腎缺血、腎小球率過(guò)濾降低導(dǎo)致的，所以針對(duì)該并發(fā)癥要注意觀察腹水情況，腹水的量、性質(zhì)、尿量（正常還是少尿甚至無(wú)尿），在護(hù)理上一定要嚴(yán)格注意液體攝入量，從而減少腎臟負(fù)擔(dān)，并遵照醫(yī)囑酌情使用血管擴(kuò)張劑、利尿劑，避免使用損害腎臟的藥物，并且準(zhǔn)確記錄尿量。

3. 感染護(hù)理

免疫力低下是造成感染并發(fā)癥的主要原因，出現(xiàn)感染要注重觀察孕婦的體征，有無(wú)腹痛、咳嗽等一系列感染相關(guān)的癥狀。注意在護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，遵循消毒隔離制度并且限制探視人員，加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，根據(jù)醫(yī)囑和患者情況適量輸入球蛋白、白蛋白、胸腺肽等增強(qiáng)免疫力的藥。

4. 出血護(hù)理

如果孕婦出現(xiàn)消化道出血癥狀，一定要注意觀察凝血象，觀察有無(wú)牙齦出血、鼻出血、注射部位出血，這種情況的出現(xiàn)說(shuō)明肝功能已經(jīng)嚴(yán)重受損，凝血功能減退，一定要密切觀察病情變化。

在護(hù)理上注意不要抓傷皮膚，不要用力刷牙，定期復(fù)查凝血象，如有出血傾向延長(zhǎng)的情況要遵醫(yī)囑及時(shí)采取相應(yīng)藥物干預(yù)，在孕婦分娩前也要做好相應(yīng)交叉配血和備血。

五、家庭防護(hù)

在家庭防護(hù)方面要指導(dǎo)孕婦及其家人，如果家人的傷口不慎接觸孕產(chǎn)婦的血液，應(yīng)該用流動(dòng)的清水徹底清洗傷口，再用碘酒或者酒精消毒，然后立即到附近醫(yī)院尋求醫(yī)生幫助。 家人在處理沾有產(chǎn)婦血液的被褥或者其他一些物品時(shí)應(yīng)該戴手套進(jìn)行保護(hù)，家里應(yīng)該常備消毒劑，像碘酒、酒精、 84 消毒液。

被血液污染的衣物、被服，應(yīng)該用含氯的消毒液侵泡以后進(jìn)行刷洗。孕婦常使用的餐具、物品，按照家中日常方法洗滌，最好用流動(dòng)的清水清洗。對(duì)于嬰兒的喂養(yǎng)用具，一定要嚴(yán)格的進(jìn)行清洗、煮沸。

六、加強(qiáng)醫(yī)院感染防護(hù)

就醫(yī)院來(lái)講，應(yīng)該從醫(yī)院的院感來(lái)管理，管理方面要加強(qiáng)，對(duì)于帶有血液和體液的物品要放入雙層的醫(yī)用垃圾袋中集中處理。醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理和醫(yī)療操作過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作的規(guī)章、規(guī)程，杜絕交叉感染，做好個(gè)人防護(hù)，防止職業(yè)暴露的發(fā)生。