醫(yī)生的第二生命-病歷！醫(yī)生:差點背鍋!多虧病歷救了我……

前段時間，成都某醫(yī)院發(fā)生了一起因病歷書寫不規(guī)范而引起的醫(yī)療糾紛。病歷書寫是臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，但我國的臨床醫(yī)生特別是年輕醫(yī)生，需要在這方面做出較大改進。

有位病人，當天做完心臟支架術(shù)后，晚上10點多，發(fā)生惡心、嘔吐，家屬找到了我。支架術(shù)后惡心嘔吐可能有很多原因，也可能意味著很嚴重的情況。

我趕忙去問病人，具體有哪些不適。病人表示他覺得惡心、想吐。我再問他有沒有頭暈、頭痛、胸口痛、手麻之類的癥狀，病人全部否認了，說只是胃不舒服。

誰料，夜里2點多，家屬又找來了，說病人“怎么叫都不醒”。

這明顯是意識出了問題，我當即懷疑他發(fā)生了腦出血，并得到了CT證實。腦出血的發(fā)生與支架術(shù)后常規(guī)應用的抗凝藥有關(guān)。

家屬打算投訴，他認為我沒有去看病人。但我在病歷上記錄了我的這次診療過程，包括詢問腦卒中相關(guān)的情況，以及心電圖的記錄。家屬也沒有找到毛病。

因為單純惡心嘔吐，而缺乏其他證據(jù)證實可能存在腦血管意外時，沒有做腦CT的指征。

對待可能存在潛在致命性疾病的患者，有句話說得好，“寧肯錯殺一百，不可放過一個”，多長個心眼沒有壞處。

二. 病歷的另一層意義:醫(yī)生的自我保護

我們先說說怎樣在寫病歷過程中做好自我保護。

作為一名心內(nèi)科醫(yī)生，漏診或誤診可能會給病人造成致命的后果，尤其是急性心肌梗死或惡性心律失常等疾病。

那漏診是否都是醫(yī)生的責任呢?當然不是，若是這樣的話，很多醫(yī)生就得下崗了。

漏診和誤診最常見，也最危險的就是急性心梗了。因為有些心?；颊甙Y狀非常不典型，特別是部分老年人或糖尿病人，常缺乏胸悶、胸痛等常規(guī)表現(xiàn)，而是表現(xiàn)為牙疼、胃疼、肩膀疼。

有的研究中，高達5%的心梗被漏診或延遲診斷。美國估計，在急診科就診的胸痛患者中，一年有2.4萬心?；颊弑环呕丶?，也就是被漏診。

其次說說主訴。主訴是病歷的開始，雖然只是簡單的幾句話，也會暴露出很多問題。對主訴把握準確、分析得當，可以確定問題的關(guān)鍵，并排除無關(guān)情況。

我見過一些醫(yī)生的主訴和現(xiàn)病史，記了很多內(nèi)容，但沒有主線，看了半天也不知道這名醫(yī)生懷疑這個病人得了什么病，也沒有針對性鑒別診斷的病史詢問。

寫病歷實際上是一個鍛煉臨床思維的過程。

如果患者以胸痛、心慌和出汗就診，是一位60多歲的男子，醫(yī)生應首先懷疑冠心病，針對冠心病的問診和病歷就應以胸痛為主要描寫部分，其他癥狀作為伴隨癥狀，這樣便突出了重點。

當然，冠心病也是作為鑒別診斷的內(nèi)容。

例如，有位病人就診時說自己只是牙疼，作為醫(yī)生，就需要想到牙疼也可能是急性心梗的癥狀之一。這種情況下，將主訴記錄為牙疼是沒問題的，但在寫現(xiàn)病史時，就要考慮牙疼以外是否有心臟病跡象，進行鑒別診斷。

四. 做好鑒別診斷:沒有的癥狀也要記

針對可能的疾病進行鑒別診斷時，患者沒有的癥狀也需要記錄。以我遇到的病人為例，他有惡心、嘔吐等癥狀，但在問病史的時候，一定要針對性詢問并記錄，是否有頭暈頭痛和四肢活動的問題。

心梗是一個比較容易被誤診和漏診的疾病。我們牽頭的中國心梗注冊研究發(fā)現(xiàn)，每40例心梗就有一人表現(xiàn)為上腹痛、100例心梗會有一人表現(xiàn)為牙和下頜疼痛等。

有一項尸檢研究發(fā)現(xiàn)，在心肌梗死漏診的病人中，癥狀不典型和沒有考慮到心肌梗死為可能診斷，是兩個非常關(guān)鍵的因素。

病歷應該言簡意賅，重要的內(nèi)容不漏，不重要的內(nèi)容不寫。什么是重要的內(nèi)容?有了懷疑的疾病，才能進行針對性的詢問病史、體檢和進一步的檢查，否則就是一頭霧水。

總結(jié)

總之，希望青年醫(yī)生能夠重視病歷的規(guī)范書寫，掌握好這項基本功，是對病人負責，也能保護到自己。