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醫(yī)生的第二生命-病歷!醫(yī)生:差點(diǎn)背鍋!多虧病歷救了我……

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前段時(shí)間,成都某醫(yī)院發(fā)生了一起因病歷書寫不規(guī)范而引起的醫(yī)療糾紛。病歷書寫是臨床醫(yī)生必須掌握的基本功,但我國的臨床醫(yī)生特別是年輕醫(yī)生,需要在這方面做出較大改進(jìn)。

有位病人,當(dāng)天做完心臟支架術(shù)后,晚上10點(diǎn)多,發(fā)生惡心、嘔吐,家屬找到了我。支架術(shù)后惡心嘔吐可能有很多原因,也可能意味著很嚴(yán)重的情況。

我趕忙去問病人,具體有哪些不適。病人表示他覺得惡心、想吐。我再問他有沒有頭暈、頭痛、胸口痛、手麻之類的癥狀,病人全部否認(rèn)了,說只是胃不舒服。

誰料,夜里2點(diǎn)多,家屬又找來了,說病人“怎么叫都不醒”。

這明顯是意識(shí)出了問題,我當(dāng)即懷疑他發(fā)生了腦出血,并得到了CT證實(shí)。腦出血的發(fā)生與支架術(shù)后常規(guī)應(yīng)用的抗凝藥有關(guān)。

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家屬打算投訴,他認(rèn)為我沒有去看病人。但我在病歷上記錄了我的這次診療過程,包括詢問腦卒中相關(guān)的情況,以及心電圖的記錄。家屬也沒有找到毛病。

因?yàn)閱渭儛盒膰I吐,而缺乏其他證據(jù)證實(shí)可能存在腦血管意外時(shí),沒有做腦CT的指征。

對(duì)待可能存在潛在致命性疾病的患者,有句話說得好,“寧肯錯(cuò)殺一百,不可放過一個(gè)”,多長個(gè)心眼沒有壞處。

二. 病歷的另一層意義:醫(yī)生的自我保護(hù)


我們先說說怎樣在寫病歷過程中做好自我保護(hù)。

作為一名心內(nèi)科醫(yī)生,漏診或誤診可能會(huì)給病人造成致命的后果,尤其是急性心肌梗死或惡性心律失常等疾病。

那漏診是否都是醫(yī)生的責(zé)任呢?當(dāng)然不是,若是這樣的話,很多醫(yī)生就得下崗了。

漏診和誤診最常見,也最危險(xiǎn)的就是急性心梗了。因?yàn)橛行┬墓;颊甙Y狀非常不典型,特別是部分老年人或糖尿病人,常缺乏胸悶、胸痛等常規(guī)表現(xiàn),而是表現(xiàn)為牙疼、胃疼、肩膀疼。

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有的研究中,高達(dá)5%的心梗被漏診或延遲診斷。美國估計(jì),在急診科就診的胸痛患者中,一年有2.4萬心?;颊弑环呕丶?,也就是被漏診。

其次說說主訴。主訴是病歷的開始,雖然只是簡(jiǎn)單的幾句話,也會(huì)暴露出很多問題。對(duì)主訴把握準(zhǔn)確、分析得當(dāng),可以確定問題的關(guān)鍵,并排除無關(guān)情況。

我見過一些醫(yī)生的主訴和現(xiàn)病史,記了很多內(nèi)容,但沒有主線,看了半天也不知道這名醫(yī)生懷疑這個(gè)病人得了什么病,也沒有針對(duì)性鑒別診斷的病史詢問。

寫病歷實(shí)際上是一個(gè)鍛煉臨床思維的過程。

如果患者以胸痛、心慌和出汗就診,是一位60多歲的男子,醫(yī)生應(yīng)首先懷疑冠心病,針對(duì)冠心病的問診和病歷就應(yīng)以胸痛為主要描寫部分,其他癥狀作為伴隨癥狀,這樣便突出了重點(diǎn)。

當(dāng)然,冠心病也是作為鑒別診斷的內(nèi)容。

例如,有位病人就診時(shí)說自己只是牙疼,作為醫(yī)生,就需要想到牙疼也可能是急性心梗的癥狀之一。這種情況下,將主訴記錄為牙疼是沒問題的,但在寫現(xiàn)病史時(shí),就要考慮牙疼以外是否有心臟病跡象,進(jìn)行鑒別診斷。

四. 做好鑒別診斷:沒有的癥狀也要記


針對(duì)可能的疾病進(jìn)行鑒別診斷時(shí),患者沒有的癥狀也需要記錄。以我遇到的病人為例,他有惡心、嘔吐等癥狀,但在問病史的時(shí)候,一定要針對(duì)性詢問并記錄,是否有頭暈頭痛和四肢活動(dòng)的問題。

心梗是一個(gè)比較容易被誤診和漏診的疾病。我們牽頭的中國心梗注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn),每40例心梗就有一人表現(xiàn)為上腹痛、100例心梗會(huì)有一人表現(xiàn)為牙和下頜疼痛等。

有一項(xiàng)尸檢研究發(fā)現(xiàn),在心肌梗死漏診的病人中,癥狀不典型和沒有考慮到心肌梗死為可能診斷,是兩個(gè)非常關(guān)鍵的因素。

病歷應(yīng)該言簡(jiǎn)意賅,重要的內(nèi)容不漏,不重要的內(nèi)容不寫。什么是重要的內(nèi)容?有了懷疑的疾病,才能進(jìn)行針對(duì)性的詢問病史、體檢和進(jìn)一步的檢查,否則就是一頭霧水。

總結(jié)

總之,希望青年醫(yī)生能夠重視病歷的規(guī)范書寫,掌握好這項(xiàng)基本功,是對(duì)病人負(fù)責(zé),也能保護(hù)到自己。

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