診斷肺水腫就看這兩點(diǎn)！但是也就這兩點(diǎn)讓無數(shù)醫(yī)生犯難的！

心源性、非心源性，2 點(diǎn)來鑒別

先從這 2 類肺水腫的病理生理機(jī)制說起。

心源性肺水腫:當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)，由于肺動(dòng)脈壓力升高導(dǎo)致肺毛細(xì)血管靜水壓升高，繼而導(dǎo)致肺組織的滲出增多，形成肺淤血甚至肺水腫。

非心源性肺水腫:由各類損傷因素直接損傷毛細(xì)血管壁導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加所致。

圖文并茂，手把手教你看懂「肺水腫」

1. 肺紋理重新分布

圖 1 心源性肺水腫典型表現(xiàn):肺紋理重新分布

圖 1A 為正常胸片，B 為一心衰患者胸片。圖 1B 為典型間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn):肺上野和外帶肺紋理顯著增多，并可見 Kerley 線(細(xì)白箭指示)。圖 1D 患者為急性左心衰患者，與治療后癥狀緩解時(shí)相比(圖 1C)，其近胸膜處肺紋理顯著增多，左肺可見彌漫性滲出，并可見雙側(cè)胸腔積液。

在 X 片還是 CT 上，我們都可以看到心力衰竭引起肺靜脈壓力增高典型表現(xiàn)。

(1)肺紋理重新分布

心衰發(fā)生時(shí)，由于肺動(dòng)脈壓力升高，肺淤血加重，肺紋理會(huì)重新分布，表現(xiàn)為:上中下肺紋理分布無明顯差異，上肺紋理較無心衰時(shí)明顯增多。

(2)上肺、肺外帶紋理增多且較模糊

由于肺靜脈充盈更明顯，本來肺紋理顯示不清楚的肺外帶紋理也會(huì)增多。而且，由于肺毛細(xì)血管靜水壓增高，液體向肺泡滲出增加，肺紋理也會(huì)變得模糊。

2. 支氣管血管束增粗(支氣管血管周圍水腫)

正常肺血管和支氣管邊緣光滑銳利，心衰發(fā)生后，由于支氣管壁及其周圍淤血水腫，故而在 CT 上可表現(xiàn)為支氣管壁增厚，支氣管血管束與相鄰非組織的界面變得不清楚，形成所謂界面征或袖套征。

圖 2 心源性肺水腫典型表現(xiàn):袖套征

圖 2A1 為正常肺組織 CT 成像，圖 2A2 所示為同一患者發(fā)生心力衰竭后復(fù)查，同一部位支氣管血管束明顯增粗(白細(xì)箭)，同側(cè)可見少量胸腔積液(黑曲箭)。

圖 2B、C 可見更加明顯的支氣管壁增粗，形成明顯的袖套樣改變(圖 2B 白細(xì)箭，圖 2C 黑粗箭)，圖 2C 中可見明顯的小葉間隔增寬。

3. 小葉間隔和葉間裂增厚

圖 3 心源性肺水腫典型表現(xiàn):小葉間隔

影像學(xué)上所說的肺小葉是多指次級肺小葉(圖 3A)，是肺結(jié)構(gòu)的最小獨(dú)立單位，以結(jié)締組織間隔為邊緣，由小的小葉細(xì)支氣管和肺動(dòng)脈支配，是解釋 HRCT 表現(xiàn)的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)。圖 3B1 中白箭所指即為小葉間隔。

圖 4 心源性肺水腫典型表現(xiàn):小葉間隔增厚

心衰發(fā)生后，由于構(gòu)成小葉間隔的間隔靜脈和淋巴管回流不暢，小葉間隔厚度增加(對比同一層面，圖 3B2 中的小葉間隔明顯增厚)，這也就是胸片 kerleyB 線的形成原理(圖 4A)。圖 4B/C/D 所示即是 CT 圖像上心衰引起的小葉間隔增厚的典型征象。

同理，心衰發(fā)生后，患者的 CT 表現(xiàn)上也常可出現(xiàn)胸膜葉間裂的增厚和模糊(圖 5)。

圖 5 心源性肺水腫典型表現(xiàn):胸膜葉間裂的增厚和模糊

圖 5A、B、C 均為心力衰竭患者的胸部 CT 顯像，均可見葉間裂明顯增粗、模糊。

4. 蝶形影/蝙蝠翼樣表現(xiàn)

肺水腫在 CT 上的典型表現(xiàn)為彌漫性、邊界不清的磨玻璃樣表現(xiàn)。

(1)心源性肺水腫發(fā)生時(shí)，在同一水平面上越接近左心房，肺血管內(nèi)靜水壓越高，故而肺水腫在心臟周圍更明顯，即中心 > 外周，形成 X 片上大家所熟悉的蝶形影樣表現(xiàn)，而在 CT 上這一征象也被有的教科書稱之為蝙蝠翼樣改變。

(2)非心源性肺水腫的發(fā)生:主要由于肺泡膜-毛細(xì)血管壁的直接損傷所致，故而越接近外周，損傷越多越嚴(yán)重，肺泡滲出也越明顯，故非心源性肺水腫外周 > 中心。

圖 6 心源性肺水腫典型表現(xiàn):蝶形影/蝙蝠翼樣表現(xiàn)

圖 6A 顯示的是肺水腫患者的普通胸片，可見雙肺紋理明顯增多，以肺門為中心的彌漫性滲出影。近胸膜處不明顯，即蝶形滲出，中心大于外周。圖 6B 為肺水腫患者的 CT 顯像，同樣表現(xiàn)為中心大于外周的彌漫滲出，稱之為蝙蝠翼征。

圖 6C 可見雙肺彌漫廣泛滲出，但近胸膜處滲出影明顯多于肺門周圍，即外周大于中心，該片為過量使用可卡因?qū)е录毙苑嗡[。

5. 心臟可具有反映基礎(chǔ)心臟疾病的一些表現(xiàn)，比如心臟擴(kuò)大、冠脈鈣化等。

這個(gè)就略過吧，相信你會(huì)看。

小結(jié)

面對一個(gè) CT 提示肺水腫的患者，如能發(fā)現(xiàn)上述五點(diǎn)表現(xiàn)，則傾向于肺水腫性質(zhì)為心源性。