一．冠心病的發(fā)病情況 冠心病嚴(yán)重危害廣大人民群眾的身體健康。我國是冠心病的發(fā)病大國，在世界衛(wèi)生組織2005年一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國已經(jīng)成為世界上因冠心病死亡人口第二高的國家，僅次于印度。1984年 - 1999年, 北京的冠心病死亡率男性增加了50%，女性增加了27%。 1999年醫(yī)學(xué)干預(yù)使冠心病死亡減少29%。 在美國，有1290萬冠狀動(dòng)脈疾病患者。每年有110萬人心肌梗死，53萬人因此死亡(占所有死亡原因的20%)；心導(dǎo)管1320 萬人，經(jīng)皮再血管化100萬人，手術(shù)再血管化51.9萬人。每年在此疾病上花費(fèi)1300億美元。 二．AHA/ACC的二級(jí)預(yù)防指南 1995年，ACC/AHA首次發(fā)表了預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化心血管病患者心臟事件和死亡的治療指南，對(duì)包括冠心病在內(nèi)的全身性動(dòng)脈粥樣硬化疾病的治療進(jìn)行了規(guī)范。自2001年該指南更新以來，進(jìn)一步確立了針對(duì)高危因素的強(qiáng)化治療在動(dòng)脈粥樣化性心血管疾病二級(jí)預(yù)防中的意義。 2006年5月，美國《Circulation》雜志發(fā)表了對(duì)冠心病和其它動(dòng)脈粥樣硬化血管病二級(jí)預(yù)防指南的更新版。 2006更新版的內(nèi)容不僅體現(xiàn)了最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)臨床治療的影響，還綜合了其它相關(guān)指南的內(nèi)容。與2001年發(fā)表的版本比較，這次的更新版本進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了危險(xiǎn)因子的控制在二級(jí)預(yù)防中的地位，并提出了具體的臨床實(shí)施方法。更新了包括抗血小板、他汀類、β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）等在內(nèi)的藥物治療。 在2007更新版中，AHA和AACVPR認(rèn)為心臟康復(fù)程序應(yīng)該包括特殊核心成分，這些成分的目的：降低心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，獲得健康的行為并堅(jiān)持，減少殘疾，促進(jìn)心血管病人堅(jiān)持好的生活方式。 此更新的程序目的是提供與2006年AHA/ACC二級(jí)預(yù)防指南相呼應(yīng)各個(gè)項(xiàng)目評(píng)估干預(yù)目標(biāo)值。最重要的更新內(nèi)容就是成功的危險(xiǎn)因素控制和運(yùn)動(dòng)維持是需要長期堅(jiān)持的。 |  | 各版的指南在內(nèi)容上分別有何改進(jìn)？ |
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三．指南中的相關(guān)因素 （一）吸煙 目標(biāo)：完全戒煙，并避免被動(dòng)吸煙。 措施：每次隨診時(shí)詢問吸煙情況，鼓勵(lì)所有的吸煙患者戒煙，了解患者戒煙的意愿，通過咨詢和制訂戒煙計(jì)劃幫助患者戒煙?？梢圆捎盟幬锘騾⒖紝ｉT的戒煙程序并進(jìn)行隨訪，督促患者避免在家和工作場所被動(dòng)吸煙。（I,B） 5Rs：Relevance，Risks，Roadblocks，Repitition。 5As：Ask，Advise，Assess, Assist, Arrange。 （二）血壓 目標(biāo)：＜140/90 mmHg，對(duì)糖尿病和腎病患者＜130/80 mmHg。 措施：在強(qiáng)調(diào)非藥物治療改善生活方式的同時(shí)，建議初始的治療藥物為β阻滯劑和/或ACEI，必要時(shí)加用其它藥物如噻嗪類利尿劑（I,A）；對(duì)有強(qiáng)適應(yīng)證的高血壓患者，建議參考JNC 7的治療建議。 （三）血脂異常 目標(biāo)：LDL-C＜100 mg/dL；如果甘油三酯≥200 mg/dL，非HDL-C應(yīng)＜130 mg/dL。 措施：在強(qiáng)調(diào)對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)生活方式改善和飲食治療的同時(shí)（I,B），推薦增加ω-3脂肪酸的攝入（魚或藥物，1 g/d），在治療高甘油三酯血癥時(shí)，通常需要采用更大劑量（IIb）。 推薦在因腦血管或冠狀動(dòng)脈事件入院的所有患者，在入院后的24 h內(nèi)快速測(cè)定血脂譜,對(duì)住院患者應(yīng)根據(jù)以下規(guī)則在出院前開始調(diào)脂藥物治療： LDL-C應(yīng)低于100 mg/dL（I,A），并可以進(jìn)一步降至70 mg/dL以下（IIa,A）； 如果治療前LDL -C≥100 mg/dL，即刻開始降LDL-C藥物治療（I,A）； 如果治療后LDL-C仍≥100 mg/dL，應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化降LDL-C藥物治療（可能需要聯(lián)合應(yīng)用降LDL-C藥物）（I,A）； 如果治療前LDL-C為70 – 100 mg/dL，有理由將LDL-C降至70 mg/dL以下（IIa,B）。 （四）體力活動(dòng) 目標(biāo)：每天30 min，每周至少5天。 措施：對(duì)所有患者，根據(jù)以往體力活動(dòng)的情況和/或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（癥狀限制的）決定體力活動(dòng)的強(qiáng)度，鼓勵(lì)最好每周五天以上進(jìn)行30 – 60 min 中強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（I,B）。鼓勵(lì)每周兩天進(jìn)行抗阻力訓(xùn)（IIb,C）。 對(duì)心力衰竭、ACS或血運(yùn)重建后的高?；颊?，應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下進(jìn)行有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)評(píng)估：癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，必要時(shí)根據(jù)病情復(fù)查；觀察指標(biāo)包括心率和心律體征和癥狀血流動(dòng)力學(xué) ST改變 RPE 運(yùn)動(dòng)耐力；危險(xiǎn)分層，確定高危病人需要監(jiān)測(cè)下運(yùn)動(dòng)。每個(gè)運(yùn)動(dòng)課包括熱身、放松和靈活性訓(xùn)練內(nèi)容運(yùn)動(dòng)；根據(jù)病程和病情調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方；日常生活的活動(dòng)是運(yùn)動(dòng)的補(bǔ)充。 期待結(jié)果： 1.病人懂得安全運(yùn)動(dòng)，包括停止運(yùn)動(dòng)的癥狀和體征； 2.心肺功能得到提高，身體靈活性增加．肌肉耐力和強(qiáng)度增加； 3.癥狀減少，病后的軟弱感消失，心理和睡眠好； 4.包括運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)／二級(jí)預(yù)防程序使得心血管病危險(xiǎn)性和死亡減少。 （五）心理社會(huì)問題處理 1.評(píng)估 各種心理問題：如焦慮和抑郁，社會(huì)睡眠和依賴藥物等問題。 可以通過見面會(huì)及標(biāo)準(zhǔn)表格等評(píng)估； 確認(rèn)有否用心理學(xué)的藥物。 2.干預(yù) 提供單獨(dú)和小組的教育和咨詢：疾病的治療，壓力控制和生活方式改變； 發(fā)展康復(fù)環(huán)境和社區(qū)的支持環(huán)境； 教授自助的方法； 專介明顯心理問題病人給心理醫(yī)生。 3.目標(biāo) 情緒穩(wěn)定：包括無心理不適和社會(huì)孤獨(dú)，無藥物依賴； 病人改變有關(guān)行為，懂得松弛和壓力控制技巧； 獲得有效的社會(huì)支持，藥物依從性好控制或消除酗酒和煙其他心理安慰的藥品。 （六）體重 目標(biāo)：體重（BMI）：18.5- 24.9 kg/m2； 腰圍：男性＜102 cm，女性＜88 cm。 措施：每次就診時(shí)對(duì)BMI和腰圍進(jìn)行評(píng)估，不斷鼓勵(lì)患者通過體力活動(dòng)、控制熱量攝入和正規(guī)的行為規(guī)范保持和降低體重。如果腰圍超過上述范圍，開始進(jìn)行生活方式改善，并采取針對(duì)代謝綜合征的治療策略；最初的降低體重的目標(biāo)應(yīng)為基礎(chǔ)體重的10%，達(dá)到最初目標(biāo)后，再考慮進(jìn)一步降低體重（I,B）。 （七）糖尿病 目標(biāo)：HbA1c＜7%。 措施：開始生活方式和藥物治療，使HbA1c接近正常范圍；積極治療其它危險(xiǎn)因子（如體力活動(dòng)、降低體重、控制血壓、控制膽固醇等）（I,B）；與社區(qū)醫(yī)生和內(nèi)分泌?？漆t(yī)生協(xié)調(diào)對(duì)患者糖尿病的治療。 （八）抗凝/抗血小板藥物 對(duì)所有沒有禁忌證的患者進(jìn)行無限期的阿司匹林治療，劑量75 – 162 mg/d（I,A），對(duì)CABG后的患者，術(shù)后48 h開始阿司匹林治療，以減少大隱靜脈移植血管的閉塞，劑量100 – 325 mg/d，162 mg/d給藥劑量可以維持1年以上（I,B）。 對(duì)ACS或PTCA支架置入后患者，開始氯吡格雷75 mg/d與阿司匹林的聯(lián)合治療并持續(xù)12個(gè)月以上（裸支架≥1個(gè)月，雷帕霉素涂層支架≥3個(gè)月，紫杉醇涂層支架≥6個(gè)月）（1,B）。 對(duì)陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)患者、以及心肌梗死后具有臨床適應(yīng)證（心房顫動(dòng)、左心室血栓）的患者，采用華法林治療將INR維持在2.0 - 3.0（1,A）。 當(dāng)華法林與阿司匹林和/或氯吡格雷合用時(shí)增加出血的危險(xiǎn)性，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（I,B）。 （九）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻斷劑（RAAS） 1.ACE抑制劑（ACEI） 對(duì)所有沒有禁忌證的LVEF≤40%、高血壓、糖尿病或慢性腎病患者，應(yīng)進(jìn)行無限期ACEI治療（I,A）； 對(duì)所有其他的患者，也可以考慮ACEI治療（I,B）； 對(duì)于LVEF正常、危險(xiǎn)因子得到很好控制、并進(jìn)行了血運(yùn)重建的低?；颊?，ACEI可作為選擇性的治療藥物（IIa,B）。 2.血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 用于不能耐受ACEI、并合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF≤40%的患者（I,A）； 對(duì)其它不能耐受ACEI的患者，考慮使用ARB； 在收縮功能不全的患者與ACEI聯(lián)用（IIb,B）。 3.醛固酮阻滯劑 用于心肌梗死后無顯著腎功能不全或高鉀血癥的患者，患者已經(jīng)接受治療劑量的ACEI和β阻滯劑治療，LVEF≤40%并合并糖尿病或心力衰竭（I,A）。 （十）β阻滯 劑 對(duì)所有無禁忌證的心肌梗死、ACS或左心室收縮功能不全（無論有無癥狀）患者應(yīng)進(jìn)行無限期的β阻滯劑治療（I,A）；對(duì)所有其他無禁忌證的冠心病、其它血管病或糖尿病患者，可以考慮長期β阻滯劑治療（IIa,C）。 比較：與2001年版本相比，增加了在心功能不全患者終身使用的推薦，并擴(kuò)大了考慮長期使用β阻滯劑的病人范圍。 （十一）流感疫苗 心血管疾病患者應(yīng)注射流感疫苗（I,B）。 比較：以往沒有推薦使用流感疫苗。更新版根據(jù)美國疫苗接種咨詢委員會(huì)（ACIP）和疾病控制和預(yù)防中心（CDC）預(yù)防流感的推薦，認(rèn)為心血管病患者是流感的高危人群，建議應(yīng)采取預(yù)防措施。 | | 如何使用抗凝藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防？ |
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四．二級(jí)預(yù)防的相關(guān)情況 冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的藥物治療結(jié)果：服用阿司匹林，危險(xiǎn)下降20 - 30%；服用?受體阻滯劑，下降20 - 35%；服用ACE抑制劑，下降22 - 25%；服用他汀類藥物。下降25 - 42%；戒煙可下降50%。 出院時(shí)二級(jí)預(yù)防的國際應(yīng)用比率：戒煙40%；阿司匹林85%；?受體阻滯劑72%；ACE抑制劑71%；降脂藥物40%。而理想的應(yīng)用比率是100%。 冠心病的治療空隙是社區(qū)。醫(yī)生對(duì)NECP指南的知曉率是95%，但是治療達(dá)標(biāo)的患者卻只有18%，因此醫(yī)務(wù)人員的知曉并不等于成功執(zhí)行。 冠心病治療空隙并不僅存在于社區(qū)醫(yī)療環(huán)境中。即使是在大學(xué)院的醫(yī)療中心接受治療的患者也存在大的治療空隙。這些研究顯示，學(xué)術(shù)環(huán)境并不能確保降脂藥物治療的充分使用。 冠心病二級(jí)預(yù)防調(diào)查：通過干預(yù)降低事件發(fā)生率的二級(jí)預(yù)防行動(dòng)(ASPIRE)。 因急性心肌梗死入院的患者，在傳統(tǒng)治療的情況下，6個(gè)月后評(píng)估二級(jí)預(yù)防藥物的使用情況，阿司匹林開始使用和繼續(xù)治療的比率較高，β阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑的使用率低，但是降脂藥物的使用率更低。傳統(tǒng)治療的情況下，阿司匹林在醫(yī)院開始治療，應(yīng)用簡單，被視為是治療動(dòng)脈粥樣硬化的一種藥物。降脂藥物常常在門診開始使用，也多是在生活方式改善后仍不理想的情況下使用，僅被視為是降低膽固醇的另一種方法。因此，假設(shè)如果降脂藥物像阿司匹林一樣，使用更加方便，并同其他心血管保護(hù)藥物一起在入院期間就開始治療，則其治療率和患者的長期順應(yīng)性可得到改善。 存在的問題：冠心病治療空隙大，患者對(duì)傳統(tǒng)治療的順應(yīng)性差。解決：院內(nèi)啟動(dòng)治療，治療率非常高，患者長期的順應(yīng)性好，盡早開展心臟康復(fù)程序是二級(jí)預(yù)防指南實(shí)施的途徑之一。 心臟康復(fù)定義：心臟康復(fù)是涉及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)，處方運(yùn)動(dòng)，心臟危險(xiǎn)因素矯正，教育，和咨詢的綜合長期程序，用以減輕心臟病的生理和心理影響，減少再發(fā)心肌梗塞和猝死的危險(xiǎn)，控制心臟癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化過程和改善患者的心理和職業(yè)狀態(tài)。 五．本院冠心病康復(fù)俱樂部運(yùn)作方案 （一）健康教育 大課：百人大課每兩月1次； 小課：門診和病房(每周一次PCI后康復(fù)課)。 發(fā)放講義、課后免費(fèi)健康咨詢、患者經(jīng)驗(yàn)交流、問題互動(dòng)、年終健康使者評(píng)選。 （二）康復(fù)運(yùn)動(dòng) 每周五天；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)處方；高危病人心電監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)治療。 （三）隨訪 隨訪執(zhí)行流程：病房、門診入網(wǎng)，在隨訪前一周電話提醒隨訪及化驗(yàn)，隨訪前一天再次電話提醒，到隨訪門診，包括接診、疾病宣教、就診、數(shù)據(jù)記錄、預(yù)約下次隨訪時(shí)間。
|  |  | 冠心病的二級(jí)預(yù)防是非常重要的，包括生活方式的調(diào)整、相關(guān)藥物的合理使用、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、心理社會(huì)問題的解決等。這都需要全社會(huì)的動(dòng)員，重視冠心病的二級(jí)預(yù)防，做好相關(guān)教育、預(yù)防、治療措施。 |
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