反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎，是什么原因呢？

患者是28歲的小伙子，昨晚睡前吃宵夜后出現(xiàn)胸悶，今晨10點(diǎn)出現(xiàn)中上腹痛，持續(xù)性，伴惡心，無(wú)嘔吐，至急診就診。

查血脂：甘油三酯 29.86mmol/L、膽固醇5.13mmol/L、肝功能、心梗定量未見(jiàn)異常，未予治療?；丶液蟾雇醇又?，下午2點(diǎn)左右嘔吐2次，均為胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血，再次至急診就診，查血：WBC 20.41E+9/L、NEU% 92%、HGB 167g/L、血淀粉酶1331U/L、中下腹CT平掃提示急性胰腺炎、輕度脂肪肝，給了抑酸護(hù)胃、止痛等處理，腹痛可緩解，收入院進(jìn)一步診治。入院時(shí)查體：腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，未捫及包塊，墨菲征（-）、cullen征（-）、grey-turner征（-）。

追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)患者2013、2015、2016、2017年四次急性胰腺炎發(fā)作住院治療，在普內(nèi)病區(qū)住院，每次都是對(duì)癥治療緩解就出院，血脂一直很高，出院后沒(méi)有規(guī)律服用降脂藥。沒(méi)有高脂血癥家族史，否認(rèn)其他家族史。飲酒史6年，已經(jīng)戒酒2年。

患者平時(shí)飲食也比較清淡，自從發(fā)作過(guò)一兩次胰腺炎之后就戒酒了，也不吸煙，唯一的不良習(xí)慣就是吃宵夜，但是自訴平時(shí)很少吃油膩的。

身高165cm，體重55kg。BMI：20.2。

體型正常，和平時(shí)急性胰腺炎常見(jiàn)的肥胖患者完全不一樣。

至此，我們得納悶了，為啥患者不胖，也不飲酒，平時(shí)飲食清淡，不吃大魚(yú)大肉等油膩食物，熬夜也只是偶爾，宵夜也非常清淡，檢查CT也沒(méi)發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，怎么就急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作呢。

解剖特點(diǎn)

膽總管和胰腺管共同開(kāi)口于十二指腸大乳頭。oddis括約?。耗懣偣芎鸵裙苣┒思皦馗共恐?chē)@的環(huán)形括約肌，由膽總管括約肌、胰腺管括約肌、壺腹括約肌組成，能調(diào)節(jié)膽汁、胰液流動(dòng)，并防止膽汁胰液之間互通、十二指腸內(nèi)容物反流。正常情況下進(jìn)餐后oddis括約肌開(kāi)放，膽汁能順利地進(jìn)入十二指腸內(nèi)。飲酒會(huì)導(dǎo)致oddis括約肌痙攣，暴飲暴食會(huì)刺激胰腺分泌胰液，如果大量飲酒又暴飲暴食、高脂飲食，oddis括約肌痙攣加上胰腺大量分泌胰液，就可能導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)作。

急性胰腺炎病因

①膽源性：是國(guó)內(nèi)急性胰腺炎最常見(jiàn)的病因，包括膽道感染、梗阻、結(jié)構(gòu)異常等，如膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，ERCP并發(fā)癥。

②十二指腸液反流：嘔吐、腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征、感染等因素導(dǎo)致oddis括約肌松弛，十二指腸液反流。

③酗酒：能增強(qiáng)胰腺對(duì)膽堿能和促胰酶素的反應(yīng)，增加胰液分泌。

④胰源性：胰腺的結(jié)石、蟲(chóng)卵、腫瘤導(dǎo)致胰管梗阻，胰管內(nèi)壓力增高，胰管破裂，胰液反流進(jìn)入胰實(shí)質(zhì)。

⑤脂源性：脂肪酶作用于血清甘油三酯，產(chǎn)生毒性游離脂肪酸損傷胰毛細(xì)血管產(chǎn)生炎癥和微血栓，脂源性的患者血脂肪酶升高，淀粉酶不一定升高。

此外，還有一種不常見(jiàn)的自身免疫性胰腺炎。

機(jī)制

正常情況下胰腺腺泡內(nèi)酶蛋白合成與細(xì)胞質(zhì)處于隔絕狀態(tài)，胰腺實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力差，胰液的分泌壓大于膽汁分泌壓，正常胰管有黏膜屏障作用可抵擋少量蛋白酶的消化作用。各種原因破壞胰腺的黏膜屏障后就可能急性胰腺炎發(fā)作，各種胰酶的不適時(shí)激活是始動(dòng)因素。

并發(fā)癥

治療注意事項(xiàng)

急性胰腺炎常規(guī)的處理包括監(jiān)護(hù)、禁食、補(bǔ)液、抑制胰酶分泌、抑酸、抗感染、止痛、對(duì)政支持治療等，但有一些需要注意的點(diǎn)。

①補(bǔ)液量應(yīng)該＞3000ml/天，因?yàn)榧毙砸认傺?，胰腺大量分泌胰液，大量液體滲出而丟失，所以需要加強(qiáng)補(bǔ)液，由于禁食，所以補(bǔ)液里面需要有足夠的葡萄糖，同時(shí)記尿量、監(jiān)測(cè)生命體征、監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整具體補(bǔ)液量，有的患者可能白蛋白會(huì)從腹膜后炎癥區(qū)和腹膜表面外滲，如果存在低蛋白血癥的情況，可以考慮補(bǔ)充白蛋白；

②開(kāi)放飲食時(shí)機(jī)，腹痛明顯緩解，腹部壓痛、反跳痛消失，而且生命體征平穩(wěn)、炎癥指標(biāo)下降之后，考慮開(kāi)放飲食，從少量飲水開(kāi)始，逐漸半流，再過(guò)度到正常飲食。

③生長(zhǎng)抑素及類(lèi)似物的使用存在爭(zhēng)議，說(shuō)明書(shū)沒(méi)有將急性胰腺炎作為其適應(yīng)癥，而是作為胰腺術(shù)后預(yù)防胰腺炎使用，輕癥的胰腺炎到底用不用生長(zhǎng)抑素及類(lèi)似物仍然存在爭(zhēng)議，但是目前臨床上大部分都是常規(guī)用生長(zhǎng)抑素及類(lèi)似物靜脈泵入的。

④抗感染需要覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌，例如舒普深+奧硝唑。

⑤止痛不能用解痙藥，比如山莨菪堿、阿托品、嗎啡都不能用，因?yàn)闀?huì)加劇oddis括約肌痙攣，止痛藥可以用曲馬多注射液、哌替啶注射液肌注。

⑥可以配合中藥治療，代表方劑為清胰湯，根據(jù)不同證型辯證選用。

⑦重癥胰腺炎需要注意監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，防止腹腔壓力過(guò)大發(fā)生腹腔間隔室綜合征。

⑧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP的重要性，CRP發(fā)病后72h后＞150mg/L，提示胰腺組織壞死。

⑨血鈣的重要性，血鈣下降提示胰腺?gòu)V泛脂肪壞死，＜1.75mmol/L提示預(yù)后不良，血鈣降低主要是因?yàn)榧毙砸认傺讓?dǎo)致脂肪酶被激活，分解脂肪，并與鈣離子結(jié)合并形成皂化斑，造成鈣的降低。

⑩入院時(shí)就應(yīng)該約增強(qiáng)CT，醫(yī)院的所有增強(qiáng)相關(guān)的檢查都預(yù)約較慢，而患者在急診往往只做了平掃的腹部CT，增強(qiáng)CT有利于評(píng)估胰腺壞死以及并發(fā)癥的情況。增強(qiáng)CT不能代替B超，有的膽囊結(jié)石在CT不顯影，所以肝膽脾胰彩超檢查和增強(qiáng)CT都很重要。

后來(lái)完善了肝膽脾胰彩超，未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和膽囊炎的征象，查了IG4、自身免疫相關(guān)的指標(biāo)均未見(jiàn)異常，也不考慮自身免疫性胰腺炎。因此考慮患者是脂源性胰腺炎，血脂高的原因可能是某種代謝酶缺陷，無(wú)法將甘油三酯分解所致，普通的控制飲食沒(méi)有太大作用，而且患者每次發(fā)作急性胰腺炎在普內(nèi)住院，沒(méi)有仔細(xì)的去查病因，而且出院之后沒(méi)有規(guī)范的降脂治療，所以才會(huì)反復(fù)的發(fā)作。入院時(shí)已經(jīng)給了非諾貝特口服，囑咐患者長(zhǎng)期吃降脂藥，等血脂控制好了，再次發(fā)作的可能性大大減少。遺憾的是，增強(qiáng)CT還沒(méi)約到呢，可能要快出院時(shí)候才能做到了！

作 者 / 文 哥       來(lái) 源 / 醫(yī)學(xué)之聲