【連載】CT引導(dǎo)肝臟腫瘤消融治療及并發(fā)癥監(jiān)控-2CT引導(dǎo)肝癌射頻消融治療策略與步驟

CT引導(dǎo)肝癌射頻消融治療的策略與步驟

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 崔雄偉

原發(fā)性肝癌屬于肝臟上皮性惡性腫瘤，是最常見的肝臟惡性腫瘤。根據(jù) WHO 的分類，肝臟上皮性惡性腫瘤包括肝細(xì)胞癌，膽管上皮癌，膽管囊腺癌，肝細(xì)胞與膽管細(xì)胞混合癌，肝母細(xì)胞瘤與未分化癌。通常原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌及混合性肝癌，其中肝細(xì)胞癌占絕大多數(shù)。原發(fā)性肝癌的大體分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在臨床工作中一般將肝癌分為彌漫型、巨塊型、結(jié)節(jié)型和小肝癌。其中彌漫型肝癌為射頻消融治療的絕對禁忌證，本文將對 CT 引導(dǎo)小肝癌、結(jié)節(jié)型肝癌、巨塊型肝癌等的射頻消融治療以病例的形式進(jìn)行闡述。

一、小肝癌射頻消融治療

小肝癌是指直徑在 3cm 以下的肝癌，可單發(fā)，也可多發(fā)，多發(fā)者數(shù)目＜ 3 個(gè)，直徑之和＜ 3 。單發(fā)且直徑＜ 1 的稱為微小肝癌。一般可于單次治療實(shí)現(xiàn)病灶的完全消融，小肝癌射頻消融治療效果與外科手術(shù)切除相當(dāng)。

（一） 微小肝癌射頻消融治療

1．簡要病史：女， 51 歲，乙肝病史 15 年， AFP 430ng/ml ，腹部超聲及增強(qiáng) CT 肝內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)明確病灶；肝動脈造影未見明確腫瘤染色，行碘油診斷性栓塞； 1 周后 CT 復(fù)查示肝第Ⅴ段大小約 0.4cm 類圓形碘油沉積灶，邊界清晰。

2．消融策略及步驟

（ 1 ）策略：患者一般狀況好，肝功能 Child A 級，無消融治療禁忌，病灶不足 1.0cm ，單次單點(diǎn) RFA 即可完成治療。

（ 2 ）步驟：采用單極多尖端伸展型射頻電極針進(jìn)行治療，先行 22G 千葉針穿刺，射頻電極針參照引導(dǎo)針的位置、方向分步穿刺進(jìn)針， CT 掃描確認(rèn)射頻電極針主針位置正確后，將子針展開至直徑約 2.0cm ，再行 CT 掃描確認(rèn)子針覆蓋病灶滿意后行 RFA ，條件為 105 ℃， 20 分鐘；術(shù)后即刻 CT 掃描示消融區(qū)呈稍低密度，完全覆蓋腫瘤，消融邊緣充分。

3．隨訪：術(shù)后 1 個(gè)月 AFP 降至正常；術(shù)后 2 周增強(qiáng) CT 復(fù)查示消融區(qū)呈類圓形無強(qiáng)化低密度區(qū)、直徑約 2.0cm ，并可見清晰低密度的針道消融痕跡與消融區(qū)相連；術(shù)后 4 個(gè)月、 1 年、 2.5 年 CT 隨訪，示消融區(qū)逐漸縮小，未見殘余病灶。（ ppt9 ）圖片顯示的是微小肝癌射頻消融治療前后的 CT 影像圖。

4. 單極多尖端伸展型射頻電極針及射頻發(fā)生器操作要點(diǎn)

（ 1 ）需粘貼回路電極板，一般貼于患者大腿外上側(cè)肌肉發(fā)達(dá)處；

（ 2 ）射頻電極針為 14G ，穿刺前需在皮膚進(jìn)針點(diǎn)用手術(shù)刀做大小約 0.2cm 的切口；

（ 3 ） CT 掃描確認(rèn)射頻電極針主針到達(dá)預(yù)定部位后才可展開子針，子針展開直徑依病灶大小及其周圍毗鄰組織結(jié)構(gòu)而定，子針展開后須再行 CT 掃描，確認(rèn)子針位置正確后方可開始消融治療；

（ 4 ）治療溫度一般設(shè)為 90 ℃～ 105 ℃，根據(jù)患者術(shù)中反應(yīng)，可先從低溫度開始逐漸升至目標(biāo)溫度；每一位點(diǎn)的消融時(shí)間一般為 15 ～ 25 分鐘，也可適當(dāng)延長。

( 二 ) 單發(fā)小肝癌的射頻消融治療

1 ．簡要病史：男， 58 歲，乙肝病史 27 年，因腹部不適就診， AFP 169ng/ml ，腹部超聲肝右葉探及大小約 2.3cm 低回聲結(jié)節(jié)，腹部增強(qiáng) CT 肝第Ⅶ段單發(fā)類圓形病灶，大小約 2.4cm ，呈較典型 “ 快進(jìn)快出 ” 的強(qiáng)化特點(diǎn)；于外院行 2 次經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞治療

2 ．消融策略及步驟

（ 1 ）策略：患者一般狀況好，肝功能 Child A 級，無消融治療禁忌，病灶直徑不足 3.0cm ，已行 TACE 治療，可行射頻消融治療。 TACE 術(shù)后 1 個(gè)月行射頻消融治療， CT 定位片示病灶縮小，內(nèi)部碘油沉積欠密實(shí)，采用單極多尖端伸展型射頻電極針進(jìn)行消融治療。

（ 2 ）步驟：根據(jù)預(yù)設(shè)穿刺進(jìn)針路線先行 22G 引導(dǎo)針穿刺，射頻電極針參照引導(dǎo)針分步進(jìn)針穿刺， CT 掃描確認(rèn)射頻電極針主針位置正確后將子針展開至直徑 3cm ，行 CT 掃描確認(rèn)子針完全覆蓋病灶后開始 RFA ，消融條件為 100 ℃， 25 分鐘，術(shù)后即刻 CT 掃描顯示消融區(qū)呈稍低密度，完全覆蓋腫瘤。

3 ．隨訪：術(shù)后 2 個(gè)月 AFP 降至正常；術(shù)后 3 個(gè)月、 6 個(gè)月增強(qiáng) CT 復(fù)查示消融區(qū)邊界清晰，消融邊緣充分，未見殘余病灶。（ ppt15 ）圖片顯示的是單發(fā)小肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。

4. 單極內(nèi)冷型射頻電極針及射頻發(fā)生器操作要點(diǎn)

（ 1 ）需要粘貼回路電極板，一般貼于患者大腿外上側(cè)肌肉發(fā)達(dá)處；

（ 2 ）治療前需建立冷循環(huán)水道并開啟冷循環(huán)泵；

（ 3 ）射頻電極針為 17G ，針尖鋒利，穿刺時(shí)無需皮膚切口；

（ 4 ）該型射頻發(fā)生器屬于阻抗控制型，只需設(shè)定功率和時(shí)間，功率一般從小功率開始逐漸升至目標(biāo)功率（最高為 200 瓦）；每個(gè)位點(diǎn)的消融時(shí)間一般為 12 分鐘，也可適當(dāng)延長。

二、結(jié)節(jié)型肝癌射頻消融治療

結(jié)節(jié)型肝癌是指直徑在 3 ～ 5cm （最大徑≤ 5cm ，且≥ 3cm ）之間的肝癌，腫瘤可單發(fā)，也可多發(fā)。單發(fā)腫瘤，一般單次治療（一般為多點(diǎn)疊加射頻消融）即可完全消融病灶，達(dá)到根治效果；多發(fā)腫瘤，需根據(jù)患者的肝功能及體能狀況制訂個(gè)體化治療方案，進(jìn)行單次或多次治療將腫瘤完全消融。

多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌射頻消融治療的消融原則基本同單發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌，不同之處為：若患者的肝功能及體能狀況允許且能夠耐受較長時(shí)間治療，盡量單次治療消融全部腫瘤，但單次治療所消融的病灶數(shù)一般不超過 5 個(gè)；否則需行分次治療；病灶在肝內(nèi)集中分布，可于同一皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)調(diào)整射頻電極針完成多個(gè)病灶的消融，但當(dāng)病灶分散，宜選擇多個(gè)皮膚進(jìn)針點(diǎn)穿刺治療。

1 ．簡要病史：男， 43 歲，乙肝病史 12 年，因腹部不適就診； AFP429ng/ml ， CT 發(fā)現(xiàn)肝第Ⅳ段 1 個(gè)、肝第Ⅴ段 2 個(gè)結(jié)節(jié)型病灶，其中肝第Ⅴ段下部病灶較大，直徑 4.1cm ，余病灶均不足 1.0cm ，增強(qiáng)掃描 2 個(gè)較大病灶強(qiáng)化明顯，較小病灶無明顯強(qiáng)化；肝第Ⅴ段下部病灶穿刺活檢，診斷為 HCC 。

2 ．消融策略及步驟

（ 1 ）策略：患者一般狀況好， Child A 級，無射頻消融治療禁忌；肝內(nèi) 3 個(gè)病灶，最大直徑 4.1cm ，可單次治療消融 3 個(gè)病灶。

（ 2 ）步驟：采用 3.0cm 活性端的單極內(nèi)冷型單束射頻電極針行病灶消融，肝第Ⅴ段下部病灶行 3 個(gè)位點(diǎn)疊加消融，術(shù)中通過 22G 引導(dǎo)針向病灶內(nèi)間斷注入適量生理鹽水來增強(qiáng)消融效果，生理鹽水一般于阻抗明顯升高時(shí)（功率降低）時(shí)注入；肝第Ⅳ段病灶及肝第Ⅴ段上部病灶均行單點(diǎn)消融；每一位點(diǎn)的消融條件均為 200 瓦， 12 分鐘；術(shù)后即刻 CT 掃描顯示消融區(qū)完全覆蓋腫瘤，消融邊緣充分。

3 ．隨訪：術(shù)后 1 個(gè)月 AFP 降至正常；術(shù)后 1 個(gè)月示病灶完全消融，消融邊緣充分，未見殘余病灶；術(shù)后 3 、 5 、 8 個(gè)月 CT 隨訪示消融區(qū)縮小，未見殘余病灶。（ ppt24 ）圖片顯示的是多發(fā)結(jié)節(jié)肝癌治療前后的 CT 圖像。

三、巨塊型肝癌射頻消融治療

（一）消融治療原則

巨塊型肝癌是指直徑＞ 5cm 的肝癌，對該型肝癌進(jìn)行消融治療，須強(qiáng)調(diào)個(gè)體化方案，具體消融原則如下：

1. 須充分疊加消融，在患者體能以及肝功能狀況允許的情況下，同樣應(yīng)力爭單次治療即完成對整個(gè)或全部腫瘤的消融；若患者的肝功能及體能狀況不允許，則需分次治療，以免導(dǎo)致患者肝功能嚴(yán)重受損，甚至衰竭。

2. 消融治療時(shí)應(yīng)先消融腫瘤與正常肝組織交界區(qū)，防止腫瘤進(jìn)一步侵犯周圍正常肝實(shí)質(zhì)，再消融其余部分腫瘤；對于直徑 10cm 以上的更大腫瘤當(dāng)一次治療難于將腫瘤完全消融時(shí)，應(yīng)分次進(jìn)行，還可經(jīng)灌注電極的注射孔向腫瘤內(nèi)注入生理鹽水（應(yīng)用非灌注電極時(shí)，可通過引導(dǎo)針向腫瘤消融靶區(qū)內(nèi)注入生理鹽水）以增強(qiáng)腫瘤內(nèi)熱的傳導(dǎo)，擴(kuò)大消融范圍、縮短消融時(shí)間。當(dāng)患者同時(shí)存在肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈、肝內(nèi)膽管癌栓時(shí)，應(yīng)先消融血管或膽管癌栓，防止腫瘤沿血管或膽管進(jìn)一步擴(kuò)散，再消融腫瘤與正常肝組織的交界區(qū)，最后消融腫瘤其余部分。

3. 對于肝外門靜脈、肝外膽管、下腔靜脈及右心房癌栓，應(yīng)聯(lián)合三維適形放療。

（二）單發(fā)巨塊型肝癌射頻消融治療

1．簡要病史：男， 54 歲，乙肝病史 20 年，因腹部不適就診； AFP397ng/ml ，腹部 CT 發(fā)現(xiàn)肝第 VII 段巨塊型肝癌，病灶呈類圓形、直徑約 6.5cm 、鄰近膈肌并向上突入胸腔，肝周少量腹水；增強(qiáng)掃描病灶呈輕 - 中度強(qiáng)化。

2．消融策略及步驟

（ 1 ）策略：患者一般狀況好，但肝功能 Child B 級，無消融治療禁忌，但須結(jié)合保肝治療分次消融，以避免術(shù)后肝功能惡化。

（ 2 ）步驟： TACE 術(shù)后 2 周行首次射頻消融治療，采用單極多尖端伸展型射頻電極針于病灶足側(cè)行 4 個(gè)位點(diǎn)疊加消融，子針展開直徑及形態(tài)依消融靶區(qū)的位置進(jìn)行設(shè)定；每一位點(diǎn)的消融條件均為 95 ℃， 30 分鐘；經(jīng)保肝、對癥治療 2 周、 3 周后分別采用同一類型射頻電極針、以相同條件于病灶頭側(cè)及中央?yún)^(qū)再分別行 4 個(gè)位點(diǎn)疊加消融。

3．隨訪 術(shù)后 AFP 逐漸下降，末次消融術(shù)后 6 周降至正常；末次消融術(shù)后 1 周 CT 復(fù)查，示病灶消融完全，消融邊緣充分；術(shù)后 3 個(gè)月、 6 個(gè)月、 1 年、 2 年、 2.5 年 CT 隨訪，示消融區(qū)逐漸縮小，未見殘余病灶。（ ppt31 ）圖片顯示的是單發(fā)巨塊型肝癌治療前后的 CT 圖像。

四、其它情形肝癌的消融治療

（一）累及肝臟一葉肝癌射頻消融治療

1．簡要病史：女， 55 歲，乙肝病史 21 年， AFP 不高， CA19-9 為 660U/ml ， TBIL48 μ mol/l ；因腹部不適就診， CT 檢查顯示彌漫分布于肝左葉、邊界模糊的低密度灶，累及肝第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，內(nèi)部可見擴(kuò)張的小膽管；病灶穿刺活檢診斷為膽管細(xì)胞癌。

2．消融策略及步驟

（ 1 ）策略：患者一般狀況好，肝功能 Child A 級，無射頻消融治療禁忌，考慮于單次治療將腫瘤全部消融，但具體情況需根據(jù)患者術(shù)中反應(yīng)而定。

（ 2 ）步驟： TACE 術(shù)后 2 周采用 3 根 4.0cm 活性端的雙極射頻電極針間距 1.0 ～ 3.0cm 組合應(yīng)用，以從右向左、從上至下的順序行 6 個(gè)位點(diǎn)疊加消融，術(shù)中射頻發(fā)生器顯示阻抗不高，能量沉積良好，故未經(jīng)引導(dǎo)針向病灶內(nèi)注入生理鹽水，原因?yàn)椴≡顑?nèi)膽管擴(kuò)張，膽汁淤滯，水分子含量高，熱能傳導(dǎo)良好；每一位點(diǎn)的消融條件均為 120 千焦，手術(shù)歷時(shí)近 4 個(gè)小時(shí)，最終實(shí)現(xiàn)適形肝葉（包括肝第Ⅱ、Ⅲ段及部分肝第Ⅳ段）消融。

3．隨訪：術(shù)后 CA19-9 逐漸下降，術(shù)后 4 周降至正常；術(shù)后 3 天、 1 個(gè)月、 3 個(gè)月、 6 個(gè)月、 1 年、 13 個(gè)月 CT 復(fù)查，示病灶完全消融，消融區(qū)逐漸縮小，未見明顯殘余病灶。（ ppt31 ）圖片顯示的是肝左葉膽管細(xì)胞癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。

4. 雙極射頻電極針及射頻發(fā)生器操作要點(diǎn)

（ 1 ）無需粘貼回路電極板。

（ 2 ）射頻電極針為 15.5G ，針尖鋒利，無需皮膚切口。

（ 3 ）只需根據(jù)射頻電極針活性端長度及病灶大小設(shè)定功率及能量（千焦）。

（ 4 ）應(yīng)用 1 根雙極射頻電極針，射頻發(fā)生器處于雙極工作模式，高頻電流在位于針尖的兩個(gè)電極間流動，相當(dāng)于 2 個(gè)單極射頻電極針在工作，形成 1 個(gè)電流場； 2 根雙極射頻電極組合應(yīng)用，相當(dāng)于 4 個(gè)單極射頻電極針在工作，可形成 6 個(gè)電流場；以此類推。

（ 5 ） 2 根以上射頻電極針組合應(yīng)用時(shí)，根據(jù)預(yù)消融區(qū)的位置和形態(tài)，電極針相互平行或適形穿刺布針，針距應(yīng)在 0.5 ～ 3.0cm 之間。將引導(dǎo)針穿刺至組合應(yīng)用的多根射頻電極針活性端之間，間斷注入適量生理鹽水增強(qiáng)消融效果，增大消融體積。

（ 6 ） 3 根雙極射頻電極針組合應(yīng)用時(shí)，要盡可能使它們形成等腰三角形分布，且針距越接近 3.0cm 它們的協(xié)同作用越明顯，消融體積越大。

（ 7 ）手術(shù)結(jié)束，行針道消融時(shí)，首先關(guān)閉冷循環(huán)水泵，再開啟針道消融模式，利用聲學(xué)阻抗反饋信號以電極活性端長度的 3/4 為單位，根據(jù)聲音變化逐步后撤射頻電極針，電極針黑色刻度標(biāo)記露出皮膚，即停止消融，完全撤出射頻電極針。

（二）肝癌切除術(shù)后或開腹射頻消融術(shù)后殘余 / 復(fù)發(fā)病灶射頻消融治療

1 、簡要病史 男， 66 歲，丙肝病史 23 年，無乙肝病史， AFP461ng/ml ，腹部超聲體檢肝左葉探及低回聲結(jié)節(jié)，腹部 CT 檢查示肝第Ⅱ段大小約 1.2cm 類圓形病灶，于外院行手術(shù)切除，術(shù)后病理證實(shí)為 HCC 。術(shù)后患者恢復(fù)良好，但 AFP 一直未降至正常，術(shù) 8 個(gè)月 CT 復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝第Ⅷ段新發(fā)病灶， AFP 升高至 527ng/ml ，患者拒絕再次手術(shù)。 TACE 治療 1 周后 CT 復(fù)查示病灶碘油沉積密實(shí)。

2 、消融策略及步驟

（ 1 ）策略：患者一般狀況好，雖然肝功能 Child B 級，但病灶單發(fā)且不足 2cm ，可行射頻消融治療。

（ 2 ）步驟：首先采用 3.0cm 活性端的單極內(nèi)冷型單束射頻電極針消融肝第 I 段病灶（即行肝尾葉消融），共消融 3 個(gè)位點(diǎn)，條件均為 120 瓦， 12 分鐘； 23 天后采用 3.0cm 活性端的雙極射頻電極針對肝第 VIII 段 2 病灶進(jìn)行消融，較小病灶采用 1 根射頻電極針，條件為 30 千焦；較大病灶采用 2 根射頻電極針，條件為 60 千焦，術(shù)后即刻 CT 掃描顯示 3 病灶均被完全消融。

3 、隨訪：末次消融術(shù)后 1 個(gè)月 AFP 降至正常，術(shù)后 2 個(gè)月、 9 個(gè)月 CT 復(fù)查，示消融區(qū)無強(qiáng)化，病灶完全消融，消融邊緣充分，肝內(nèi)未見新發(fā)病灶。（ ppt45 ）圖片顯示的是肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)消融治療前后的 CT 圖像。

（三）鄰近門靜脈分支肝癌射頻消融治療

1 ．簡要病史：男， 59 歲，乙肝病史 18 年，無不適主訴， B 超體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)； AFP 不高，肝功能 Child A 級。 CT 檢查肝內(nèi)可見 3 個(gè)類圓形病灶，肝第Ⅶ段 1 個(gè)，肝第Ⅵ段 2 個(gè)，直徑分別為 1.3cm ， 2.8cm 和 0.6cm ；動脈期病灶強(qiáng)化較明顯，境界清晰，平掃、門脈期及實(shí)質(zhì)期境界不清，肝第Ⅵ段病灶穿刺活檢診斷為膽管細(xì)胞低分化腺癌。 TACE 術(shù)后 1 周 CT 復(fù)查示病灶碘油沉積較密實(shí)，邊界清晰。

2 ．消融策略及步驟

（ 1 ）策略：患者一般狀況好，肝功能 Child A 級，無射頻消融治療禁忌，術(shù)前已行 TACE 治療；肝內(nèi) 3 個(gè)病灶，最大直徑 2.8cm ；綜合以上因素，認(rèn)為可單次治療消融全部病灶。肝第Ⅵ段內(nèi)側(cè)病灶呈橢圓形，應(yīng)避免消融不完全

（ 2 ）步驟： TACE1 周后采用單極多尖端伸展型射頻電極針行病灶消融。對肝第Ⅵ段內(nèi)側(cè)病灶行頭側(cè)、足側(cè) 2 個(gè)位點(diǎn)疊加消融，余 2 病灶行單點(diǎn)消融，每一位點(diǎn)的消融條件均為 100 ℃， 20 分鐘；術(shù)后即刻 CT 掃描顯示消融區(qū)呈稍低密度，完全覆蓋腫瘤，術(shù)中 CT 掃描見肝被膜下少量出血，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

3 ．隨訪：術(shù)后 1 個(gè)月、 3 個(gè)月、 7 個(gè)月 CT 復(fù)查，示消融區(qū)邊界清晰，未見新發(fā)及殘余病灶。（ ppt49 ）圖片顯示的是鄰近門靜脈分支肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。

（四）鄰近肝靜脈分支肝癌射頻消融治療

1 ．簡要病史：男， 44 歲，乙肝病史 15 年，因腹部不適就診； HBVDNA （ - ）， HC Ⅴ Ab （ + ）， AFP182ng/ml ，肝功能 Child A 級。 CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝第Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ段類圓形病灶，直徑分別為 1.7cm ， 3.5cm ， 3.7cm ，其中第Ⅷ段病灶鄰近膈肌，第Ⅶ段被肝右靜脈分支包繞，第Ⅱ段病灶鄰近胃小彎及左側(cè)肝裂； CT 引導(dǎo)肝第Ⅶ段病灶穿刺活檢診斷為肝細(xì)胞癌。

2 ．消融策略及步驟

（ 1 ）策略：患者一般狀況良好，肝功能 Child A 級，肝內(nèi) 3 病灶直徑在 1.5 ～ 3.7cm 之間，綜合評價(jià)認(rèn)為患者可以耐受單次治療消融全部病灶，擬采用 3.0cm 活性端的單極內(nèi)冷型單束射頻電極針。術(shù)中應(yīng)注意避免損傷胃、肝靜脈、膈肌等鄰近組織結(jié)構(gòu)。

（ 2 ）步驟：肝第Ⅶ、Ⅷ段病灶均分別行 3 個(gè)位點(diǎn)疊加消融，每一位點(diǎn)的消融條件均為 200 瓦、 12 分鐘；肝第Ⅱ段行單點(diǎn)消融，條件為 200 瓦、 12 分鐘。術(shù)后即刻 CT 掃描顯示消融區(qū)完全覆蓋腫瘤，消融邊緣充分。

3 ．隨訪：術(shù)后 1 個(gè)月 AFP 降至正常；術(shù)后 1 個(gè)月增強(qiáng) CT 復(fù)查示病灶完全消融，消融邊緣充分，未見殘余病灶。（ ppt53 ）圖片顯示的是鄰近肝靜脈分支肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。

（五）鄰近下腔靜脈或第二肝門肝癌射頻消融治療

1 ．簡要病史：女， 52 歲，乙肝病史 10 年， AFP359ng/ml ， CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝第Ⅶ段緊鄰下腔靜脈的結(jié)節(jié)型肝癌， TACE 后 1 周 CT 掃描示病灶碘油沉積密實(shí)

2 ．消融策略及步驟

（ 1 ）策略：患者一般狀況良好，肝功能 Child A 級，無射頻消融治療禁忌，病灶緊鄰下腔靜脈，射頻電極針穿刺時(shí)應(yīng)分步進(jìn)針，避免損傷下腔靜脈。

（ 2 ）步驟：在 22G 千葉針引導(dǎo)下采用單極多尖端伸展型射頻電極針行病灶消融，僅行單點(diǎn)消融，條件為 90 ℃， 25 分鐘。

3 ．隨訪：術(shù)后 5 周 AFP 降至正常，術(shù)后 10 天 CT 復(fù)查示病灶完全消融，消融邊緣充分，下腔靜脈通暢。（ ppt57 ）圖片顯示的是鄰近下腔靜脈肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。

（六）鄰近膽囊肝癌射頻消融治療

1 ．簡要病史：女， 57 歲，乙肝病史 23 年， AFP 936ng/ml ， CT 掃描發(fā)現(xiàn)肝第Ⅴ段單發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌，病灶緊鄰膽囊，邊界模糊。

2 ．消融策略及步驟

（ 1 ）策略：患者肝功能 Child A 級，一般狀況良好，無消融治療禁忌，病灶消融時(shí)應(yīng)避免損傷膽囊。

（ 2 ）步驟： TACE 后 2 周采用單極多尖端伸展型射頻電極針行 4 個(gè)位點(diǎn)疊加消融，條件均為 95 ℃， 20 分鐘，術(shù)后即刻 CT 掃描示消融區(qū)呈模糊的低密度，完全覆蓋病灶，消融邊緣充分。

3 ．隨訪：術(shù)后 2 個(gè)月 AFP 恢復(fù)正常；術(shù)后 1 個(gè)月、 4 個(gè)月、 1 年、 3 年 CT 隨訪，示消融區(qū)逐漸縮小，未見殘余病灶。（ ppt61 ）圖片顯示的是鄰近膽囊肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。

（七）鄰近第一肝門肝癌射頻消融治療

1 ．簡要病史：女， 47 歲，乙肝病史 23 年，因偶有右上腹痛半年，乏力 2 個(gè)月就診。 AFP1339ng/ml ， CT 掃描肝內(nèi)未見明確病灶，肝動脈造影肝內(nèi)未見腫瘤染色，診斷性栓塞后 1 周 CT 復(fù)查，示肝第Ⅵ、Ⅶ段交接區(qū)近第一肝門處類圓形碘油沉積灶，直徑 0.9cm 。

2 ．消融策略及步驟。

（ 1 ）策略：患者一般狀況良好，肝功能 Child A 級，無消融治療禁忌，病灶位于第一肝門區(qū)，消融治療時(shí)須注意避免膽管損傷。

（ 2 ）步驟： TACE 術(shù)后 1 周采用單極多尖端伸展型射頻電極針行病灶單點(diǎn)消融，子針展開直徑約 1cm ，消融條件為 85 ℃， 15 分鐘。

3 ．隨訪：消融治療術(shù)后 5 周 AFP 降至正常，術(shù)后 1 個(gè)月、 6 個(gè)月、 1 年、 2 年、 2.5 年 CT 隨訪，示病灶完全消融，未見殘余病灶。（ ppt65 ）圖片顯示的是鄰近第一肝門肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。

（八）鄰近消化道肝癌射頻消融治療

1 ．簡要病史：男， 61 歲，乙肝病史 21 年， CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi) 3 個(gè)結(jié)節(jié)型病灶，分別位于肝第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段，直徑分別為 2.4cm ， 3.6cm 和 2.1cm ，其中肝第Ⅲ段病灶鄰近胃小彎，肝第Ⅴ段病灶突入膽囊，肝第Ⅵ段病灶鄰近肝內(nèi)門靜脈第Ⅵ段分支。肝第Ⅴ段腫瘤穿刺活檢診斷為 HCC ，已行 TACE 治療。

2 ．消融策略及步驟

（ 1 ）策略：患者肝功能 Child A 級，一般狀況良好，可于單次治療消融全部病灶，對肝第Ⅵ段病灶消融治療時(shí)，應(yīng)避免損傷門靜脈及膽管（尤其是膽管）；對肝第Ⅲ段病灶消融時(shí)，應(yīng)采用低功率長時(shí)間策略防止胃損傷。

（ 2 ）步驟： TACE 術(shù)后 2 周采用單極內(nèi)冷型集束射頻電極針行病灶消融，肝第Ⅴ段病灶頭、足側(cè)各消融 1 個(gè)位點(diǎn)，消融條件均為 200 瓦， 12 分鐘；對肝第Ⅵ段病灶行單點(diǎn)消融，因病灶緊鄰肝第Ⅵ段門靜脈支、穿刺路徑跨越肝第Ⅵ段門靜脈及膽管支，因此消融治療結(jié)束后行針道消融時(shí)要避開肝第Ⅵ段門靜脈及膽管支，射頻電極活性端撤至門靜脈及膽管支內(nèi)側(cè) 1cm 處即停止消融，撤至外側(cè) 1cm 后再行消融（具體回撤距離通過 CT 測量）；肝第Ⅲ段病灶行單點(diǎn)消融，消融條件為 120 瓦， 20 分鐘；術(shù)后即刻掃描示上述病灶消融完全。

3 ．隨訪：術(shù)后 2 個(gè)月及 4 個(gè)月 CT 隨訪，示 3 個(gè)病灶均完全消融，消融邊緣充分，未見殘余病灶；胃、膽囊、肝第Ⅵ段門靜脈及膽管未受損傷。（ ppt69 ）圖片顯示的是鄰近消化道肝癌射頻消融治療后的 CT 圖像。

（九）鄰近膈肌或突入胸腔肝癌射頻消融治療

1 ．簡要病史：男， 62 歲，乙肝病史 19 年， AFP 不高；腹部超聲肝內(nèi)探及單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)， CT 示肝第Ⅷ段被膜下單發(fā)類圓形強(qiáng)化病灶，大小為 1.1cm × 1.5cm ，邊界模糊；先行 TACE 治療，栓塞前肝動脈造影可見病灶腫瘤染色較明顯，栓塞后腫瘤染色消失； TACE 術(shù)后 1 周 CT 復(fù)查示病灶碘油沉積密實(shí)，邊界清晰。

2 ．消融策略及步驟

（ 1 ）策略：患者一般狀況好，肝功能 Child A 級，無消融治療禁忌，已行 TACE 治療，病灶位于肝第Ⅷ段被膜下，需自足側(cè)向頭側(cè)經(jīng)過較多肝組織斜行進(jìn)針穿刺。

（ 2 ）步驟： TACE 術(shù)后 2 周采用單極多尖端伸展型射頻電極針對病灶行 2 個(gè)位點(diǎn)疊加消融，消融條件均為 95 ℃， 25 分鐘；術(shù)后即刻 CT 掃描示消融區(qū)完全覆蓋病灶，消融邊緣充分。

3 ．隨訪：消融術(shù)后 1 個(gè)月、 3 個(gè)月、 6 個(gè)月、 1 年 CT 復(fù)查，示病灶完全消融，消融區(qū)逐漸縮小，未見殘余病灶。（ ppt73 ）圖片顯示的是鄰近膈肌肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。

（十）鄰近心臟肝癌射頻消融治療

1 ．簡要病史：男， 74 歲，乙肝病史 11 年， AFP 741ng/ml ； CT 示累及肝第Ⅱ、Ⅲ段單發(fā)巨塊型肝癌，病灶位于心臟下方，緊鄰胃小彎，大小約 4.3cm × 5.4cm ； TACE1 周后 CT 復(fù)查示病灶碘油沉積密實(shí)。

2 ．消融策略及步驟

（ 1 ）策略：患者一般狀況好，肝功能 Child A 級，無消融治療禁忌，綜合評價(jià)患者可耐受單次治療完成病灶消融，但患者年齡較大，也應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，因此擬采用 3 根雙極射頻電極針進(jìn)行治療。

（ 2 ）步驟： TACE 術(shù)后 2 周采用 3 根 4.0cm 活性端的雙極射頻電極針組合應(yīng)用對病灶行 4 個(gè)位點(diǎn)疊加消融，針距約 1.5 ～ 2.8cm ，消融條件均為 130 千焦，術(shù)后即刻 CT 掃描示病灶縮小，消融區(qū)完全覆蓋病灶。

3 ．隨訪：消融治療術(shù)后 5 周 AFP 降至正常；術(shù)后 1 個(gè)月、 5 個(gè)月、 9 個(gè)月 CT 隨訪顯示病灶完全消融，消融邊緣充分，病灶逐漸縮小，未見殘余病灶。（ ppt77 ）圖片顯示的是鄰近心臟肝癌射頻消融治療前后的 CT 圖像。

（十一）突出于肝表面肝癌射頻消融治療

1 ．簡要病史：男， 68 歲，乙肝病史 24 年， B 超體檢發(fā)現(xiàn)肝占位， CT 檢查顯示肝第Ⅶ段結(jié)節(jié)型肝癌，病灶突出于肝表面，大小約 2cm ， AFP1204ng/ml ，患者因肝功能失代償（ Child C 級）、脾功能亢進(jìn)，凝血功能異常（ PTA46% ， PLT41 × 109/L ）無法行手術(shù)切除。 5 個(gè)月后患者突然昏倒，入院時(shí) BP80/35mmHg ，腹部穿刺抽出血性腹水，急診 CT 示肝周、脾周積血，腹水，診斷為肝癌破裂出血、失血性休克。

2 ．消融策略及步驟：結(jié)合患者病情， TAE 后首先予以保肝、支持、對癥治療，待病情穩(wěn)定、肝功能恢復(fù)至 Child B 級后分 3 次行部分脾栓塞， 4 個(gè)月后血小板升高至 89 × 10⁹/L ，對肝內(nèi)病灶予以射頻消融。

3 ．隨訪：術(shù)后 1 個(gè)月復(fù)查 AFP 降至 7ng/ml ；術(shù)后 2 個(gè)月 CT 及肝動脈造影復(fù)查，病灶完全消融，未見殘余病灶。（ ppt81 ）圖片顯示的是突出肝臟表面肝癌消融治療前后的 CT 圖像。

（十二）伴間位結(jié)腸肝癌射頻消融治療

1 ．簡要病史：男， 63 歲，乙肝病史 19 年， CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝第Ⅷ段結(jié)節(jié)型肝癌，肝臟右側(cè)間位結(jié)腸； AFP267ng/ml ；先行 TACE ， 1 周后 CT 復(fù)查示病灶碘油沉積欠密實(shí)。

2 ．消融策略及步驟

（ 1 ）策略：患者單發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌，已行 TACE 治療，肝功能 Child A 級，無消融治療禁忌，射頻消融治療的難點(diǎn)為間位結(jié)腸的存在，使得射頻電極針的穿刺入路局限，只能選擇劍突下入路進(jìn)行穿刺；同時(shí)病灶緊鄰結(jié)腸，術(shù)中還應(yīng)格外注意避免結(jié)腸的熱損傷。

（ 2 ）步驟：在 22G 引導(dǎo)針引導(dǎo)下，采用單極內(nèi)冷型集束射頻電極針由劍突下斜行向右、后、上方向分步穿刺至病灶，共行 5 個(gè)位點(diǎn)的疊加消融，每一位點(diǎn)的消融條件均為 150 瓦， 12 分鐘。

3 ．隨訪：術(shù)后 3 周 AFP 降至正常，未發(fā)生結(jié)腸穿刺損傷及熱損傷； 2 個(gè)月 CT 隨訪示病灶完全消融，消融邊緣充分。（ ppt85 ）圖片顯示的是伴間位結(jié)腸肝癌消融治療前后的 CT 圖像。

（十三）合并肝內(nèi)門靜脈癌栓肝癌射頻消融治療

1 ．簡要病史：男， 44 歲，乙肝病史 7 年，酗酒 21 年，因肝區(qū)不適就診， AFP 不高， CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉彌漫性病灶，境界不清，門靜脈主干、右側(cè)門靜脈及其分支癌栓； TACE 術(shù)中栓塞前肝動脈造影，示病灶及癌栓染色明顯，栓塞后染色消失； 1 周后 CT 檢查可見病灶碘油沉積彌漫欠密實(shí)，門靜脈主干癌栓碘油沉積密實(shí)，右側(cè)門靜脈支未見碘油沉積。

2 ．消融策略及步驟

（ 1 ）策略：患者肝右葉彌漫性肝癌，門靜脈主干、右側(cè)門靜脈及其分支癌栓，已行 TACE 治療，肝功能 Child A 級，無消融治療禁忌，可將病灶及癌栓一并消融，但需分次進(jìn)行

（ 2 ）步驟：首次采用單極多尖端伸展型射頻電極針采取由內(nèi)至外的順序消融門靜脈癌栓，子針展開直徑約 2cm ，共消融 3 個(gè)位點(diǎn)，每一位點(diǎn)的消融條件均為 90 ℃， 25 分鐘； 1 周后采用同型射頻電極針消融與肝組織交界區(qū)腫瘤，子針展開直徑約 4cm ，共消融 12 個(gè)位點(diǎn)，每一位點(diǎn)的消融條件均為 90 ℃， 25 分鐘； 2 周后采用同型射頻電極針消融其余部分腫瘤，子針展開直徑約 4cm ，共消融 13 個(gè)位點(diǎn)，每一位點(diǎn)的消融條件均為 90 ℃， 20 分鐘，最終消融區(qū)完全覆蓋腫瘤

3 ．隨訪：術(shù)后 2 個(gè)月 CT 隨訪，示病灶及癌栓完全消融，消融邊緣充分，肝右葉腫瘤消融區(qū)膽汁瘤形成，患者無癥狀，未予處理；患者于 23 個(gè)月后因肝癌腦轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移瘤破裂出血死亡。

（十四）合并肝靜脈癌栓肝癌射頻消融治療

1 ．簡要病史：男， 46 歲，乙肝病史 7 年， CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝第Ⅶ段結(jié)節(jié)型肝癌伴肝右靜脈癌栓，病灶直徑 4.3cm ， TACE1 周后 CT 檢查，可見病灶及癌栓碘油沉積密實(shí)。

2 ．消融策略及步驟

（ 1 ）策略：患者肝第Ⅶ段結(jié)節(jié)型肝癌伴肝右靜脈癌栓，已行 TACE 治療，肝功能 Child A 級，無消融治療禁忌，可將癌栓及病灶一并消融，先消融癌栓，再消融病灶

（ 2 ）步驟：采用單極多尖端伸展型射頻電極針消融肝右靜脈癌栓及肝第Ⅶ段病灶，癌栓消融 2 個(gè)位點(diǎn)，病灶消融 3 個(gè)位點(diǎn)，每一位點(diǎn)的消融條件均為 95 ℃， 25 分鐘

3 ．隨訪：患者術(shù)后 1 個(gè)月、 4 個(gè)月、 1 年、 2.5 年 CT 隨訪，顯示癌栓及病灶完全消融，消融邊緣充分，未見殘余病灶。（ ppt93 ）圖片顯示的是肝癌合并肝靜脈瘤栓消融治療的 CT 圖像。

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