【連載】胃腸動力與功能性疾病臨床診療解析-3功能性便秘的臨床診療

功能性便秘的臨床診療

北京天壇醫(yī)院消化內(nèi)科 王曉

一、定義

便秘是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、排便干結(jié)、排便費力。慢性便秘病程至少 6 個月以上。

二、發(fā)病情況

隨著國民飲食習(xí)慣的改變和精神心理、社會因素的影響，我國慢性便秘的患病率在逐年上升，已經(jīng)嚴(yán)重影響人民的生活質(zhì)量。北京地區(qū)的一項隨機(jī)分層調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性便秘的患病率已達(dá) 6.07% 。隨著年齡的增長患病率是明顯增高，女性的患病率明顯高于男性。

便秘的發(fā)病存在明顯的地理性差異，農(nóng)村的患病率略高于城市。目前認(rèn)為緊張、疲勞、情緒或精神狀態(tài)異常、高脂飲食、抽煙、低體重、文化程度較低者更容易發(fā)生便秘。

有流行病學(xué)調(diào)查表明慢性便秘患者只有少數(shù)到醫(yī)院就診，很多患者都自行服用瀉藥， 導(dǎo)致瀉藥濫用或?qū)a藥產(chǎn)生依賴。

三、病因

胃腸道疾病或累及胃腸道的系統(tǒng)性疾病、藥物都可以引起便秘。在慢性便秘中，功能性疾?。òüδ苄员忝?、功能性排便障礙和便秘性腸應(yīng)激綜合征）占 57.1% 。

四、 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前的診斷借鑒羅馬 III 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1. 排便費力，或排便為干球狀便或硬便，或排便不盡感。

2. 排便次數(shù) <3 次 / 周。

3. 排便量少于 35 克 / 天，或 25% 以上的時間感覺到排便費力。

4. 胃腸道或結(jié)腸傳輸測試時間延長。

便秘的診斷首先是患者的癥狀、患者排便的習(xí)慣和排便的感覺，其次是排便的次數(shù)，胃腸道或結(jié)腸傳輸時間延長也可以診斷便秘。

五、輔助檢查

詳細(xì)詢問病史和體格檢查可以為慢性便秘的診斷提供線索，同時可以采用實驗室、影像和內(nèi)鏡等輔助檢查來進(jìn)一步排除器質(zhì)性疾病，以明確診斷。

（一）生化檢查

對懷疑有系統(tǒng)性疾患如甲狀腺疾病、糖尿病或結(jié)締組織病所導(dǎo)致的便秘，要進(jìn)行相應(yīng)的生化檢查，如甲狀腺功能、血糖、血沉、免疫標(biāo)志物、自身抗體等。

（二）影像學(xué)檢查

年齡大于 40 歲的患者或有報警征象（消瘦、不明原因的貧血、便血、腹部包塊、排便習(xí)慣改變、黑便等）者，盡量進(jìn)行結(jié)腸鏡或結(jié)腸氣鋇雙對比造影，以排除腫瘤或炎性反應(yīng)等腸道疾病。

重度便秘懷疑有假性梗阻，應(yīng)拍腹部 X 光片，了解腸道是否有擴(kuò)張征象。目前 CT 仿真結(jié)腸鏡也在很多醫(yī)院得到應(yīng)用，優(yōu)點是非侵入性，適合年老體弱或不能耐受結(jié)腸鏡檢查的患者，但目前的檢測費用非常昂貴，不能作為常規(guī)方法。

（三）大便常規(guī)

此外，還要進(jìn)行糞便潛血和大便常規(guī)等檢查。對于年齡大于 40 歲伴有報警征象的患者常規(guī)的糞便潛血實驗對排除結(jié)直腸腫瘤、息肉等都有所幫助，因為檢查非常方便，基層醫(yī)院應(yīng)重視。

（四）腸道動力及肛門直腸功能檢測

腸道動力及肛門直腸功能檢測是必須的檢查，對科學(xué)地評估腸道和肛門直腸的功能以及便秘的分型、藥物選擇以及療效評估都非常必要。在臨床診斷中可以根據(jù)具體的情況，有選擇性地應(yīng)用以下檢查。

1. 胃腸傳輸實驗

胃腸傳輸實驗是用不透 X 線的標(biāo)志物（一般是用直徑 1mm 長 1mm 的標(biāo)志物 20 個），隨同標(biāo)準(zhǔn)餐頓服。在 48 小時拍攝腹平片一張，如果 48 小時大部分標(biāo)志物都在乙狀結(jié)腸以上， 72 小時再拍一張，根據(jù)標(biāo)志物的分布和排出率判斷是否存在慢傳輸或出口梗阻。胃腸傳輸實驗方法較簡易，安全性高，價格價廉。對于慢性傳輸型便秘患者，建議術(shù)前重復(fù)該檢查，并延長檢查時間到 5 天，這樣可以更好地判斷結(jié)腸的傳輸以及是否存在出口梗阻。

2. 測壓法

肛門直腸測壓可檢查肛門直腸動力和感覺有無障礙。用力排便時肛門直腸肌是否存在矛盾性收縮，是否存在直腸壓力上升不足，是否缺乏肛門直腸抑制反射，患者直腸感覺有無異常等都可以通過測壓法來了解。對于難治性的便秘患者可以做 24 小時直腸壓力檢測，如果結(jié)腸缺乏特異性推進(jìn)性收縮波或結(jié)腸對睡醒和進(jìn)餐缺乏反應(yīng)，綜合這些情況有助于結(jié)腸無力的診斷。這是測壓法的應(yīng)用價值。

3. 其他檢查

排糞造影可動態(tài)地觀察肛門直腸的解剖和功能變化，如有無直腸脫垂、內(nèi)套疊等。

球囊（水囊或氣囊）憋出實驗?zāi)芊磻?yīng)肛門直腸對球囊的排出能力，可以用功能性排便障礙的篩查，但是球囊憋出實驗和硬糞的意義不完全一樣，所以對檢查的結(jié)果我們應(yīng)結(jié)合臨床來考慮。

肛門測壓結(jié)合腔內(nèi)超聲檢查能顯示肛門括約肌有無局部張力的缺陷和解剖的異常，為手術(shù)定位提供線索，對進(jìn)行手術(shù)的患者很有價值。

會陰神經(jīng)潛伏期檢查或肌電圖檢查，能分辨患者的便秘是肌源性的還是神經(jīng)源性的，對治療提供較大的幫助。

對于伴有明顯焦慮、抑郁的患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的心理學(xué)檢查，同時給予精神科會診，判斷患者心理狀態(tài)的異常是否和便秘有因果關(guān)系。

六、分型

根據(jù)引起便秘的腸道動力和肛門直腸功能的改變可將便秘分為以下幾型：

（一）慢傳輸型便秘（ STC ）

主要是由于結(jié)腸動力低下、結(jié)腸傳輸時間延長所致。

（二）出口梗阻型便秘（ ODC ）

臨床主要表現(xiàn)為排便費力，需要手法來幫助排便和排便不盡感。 2006 年羅馬 III 標(biāo)準(zhǔn)將出口梗阻型便秘歸入功能性肛門直腸病中，也稱為功能性排便障礙。功能性排便障礙的診斷首先必須符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時還要有排便時盆底肌肉不協(xié)調(diào)的收縮，肛門括約肌松弛不夠或排便時推動力不足等客觀證據(jù)。

（三）混合型（ MIX ）

可以伴有兩種異常。

七、程度分級

根據(jù)便秘癥狀的輕重程度和對生活的影響可以分為輕、中、重三度。

輕度一般癥狀輕較輕，不影響生活，通過整體調(diào)整或短時間用藥即可以改善。

重度是指程度重、持續(xù)時間長、嚴(yán)重影響患者的工作生活，需要用藥物治療并且不能停藥，或使用藥物治療無效。

中度是介于輕度和重度之間。

八、治療

（一）治療目的

緩解癥狀，改善便秘，恢復(fù)正常的腸道動力和排便的生理功能。

（二）治療原則

個體化的綜合治療，調(diào)整患者的心理精神狀態(tài)，建立合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立正確的排便習(xí)慣，避免濫用瀉劑，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并對手術(shù)療效做出客觀預(yù)測，避免對手術(shù)效果抱有過高的期望。

（三）具體措施

1. 一般處理

進(jìn)行健康宣教，幫助患者認(rèn)識引起便秘的因素，解除患者的緊張情緒。建議患者適當(dāng)增加飲水量和體育活動量，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。經(jīng)過這些處理后有些輕型便秘可緩解。

2. 膳食纖維和膳食纖維制劑

膳食纖維能維持大便的體積和腸道的運輸功能，增加膳食中的纖維素可以提高糞便的含水量，增加糞便的體積，同時加快腸道的運輸，增加排便次數(shù)?？梢試诟阑颊叨喑允卟说壤w維素含量豐富的食物。如果患者食物中所含纖維素量不足，可以通過給予膳食纖維制劑來補充。包括麥?zhǔn)摺⒓谆w維素等。應(yīng)用這類制劑時應(yīng)注意大劑量的采食纖維制劑可導(dǎo)致腹脹，所以如果患者存在腸梗阻傾向或懷疑腸梗阻時不能使用，否則會加重病情，甚至導(dǎo)致腸穿孔。

3. 通便藥

在改善飲食結(jié)構(gòu)和增加運動后，如果便秘依然存在，可以適當(dāng)選用通便藥。通便藥的選用原則是既要考慮到藥物的效果也要考慮到藥物的安全性、依賴性和性價比。要避免長時間使用刺激性瀉藥，因為長時間使用會產(chǎn)生依賴性且引起直腸病變等。所以要教育患者不要長時間應(yīng)用刺激性瀉劑。

（ 1 ）容積性輕瀉劑

首先可以選用容積性輕瀉劑，主要是通過增加糞便的含水量、固體物起通便作用。

（ 2 ）滲透性輕瀉劑

包括不被吸收的糖類和鹽類瀉劑、聚乙二醇。不被吸收的糖類瀉劑可以增加腸腔內(nèi)糞便的容積，引起腸腔蠕動，用于輕中度便秘。臨床普遍應(yīng)用的是乳果糖，對輕中度便秘有很好的改善效果。鹽類制劑主要指硫酸鎂，它在腸道內(nèi)完全吸收，使水分滲入腸腔，但因注意不要過量應(yīng)用，否則可能引起電解質(zhì)紊亂，老年人和腎功能減退的患者應(yīng)慎用。聚乙二醇口服后不被腸道吸收代謝，故能有效治療便秘。不良反應(yīng)較少，臨床應(yīng)用廣泛。

（ 3 ）刺激性瀉劑

刺激性瀉劑也是應(yīng)用較多的一類藥物，包括 酚酞、蒽醌類藥物、蓖麻油等。 這類藥主要是刺激腸蠕動，增加腸動力，減少水分的吸收。但容易產(chǎn)生藥物依賴，越用劑量越大，且產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂。長期應(yīng)用可以引起結(jié)腸黑便病變，增高大腸癌發(fā)生的風(fēng)險，所以這類患者不適合長期大劑量應(yīng)用。

4. 促動力藥

促動力劑主要作用于腸神經(jīng)末梢，增加運動性神經(jīng)遞質(zhì)、拮抗性運動性的神經(jīng)遞質(zhì)作用，或直接作用于平滑肌，增加腸道動力。對于慢傳輸型便秘，效果較好。

5. 傳統(tǒng)中醫(yī)藥

中醫(yī)藥可有效緩解慢性便秘，但因為中藥治療缺乏科學(xué)對照實驗、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，所以目前的應(yīng)用受到一定的影響。中藥治療時應(yīng)辯證施治。

6. 生物反饋治療

生物反饋治療使患者盆底肌的矛盾性收縮得到修正。部分患者能同時改善直腸感覺功能，直腸的推進(jìn)蠕動和肛門松弛的協(xié)調(diào)性，建立正確的排便行為。

7. 手術(shù)治療

如果以上治療方法效果不佳、便秘頑固而嚴(yán)重，可以考慮手術(shù)治療。應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前進(jìn)行結(jié)腸氣鋇對比造影、結(jié)腸傳輸實驗、排糞造影、肛門直腸壓力測定以及球囊憋出實驗等檢查。必要時還要做盆底肌電圖或盆腔多重造影等特殊檢查。如果明確顯示有病理解剖或功能性異常的部位，應(yīng)慎重選擇術(shù)式。如果患者多種病變同時存在，手術(shù)應(yīng)解決引起便秘的主要病變，同時盡量解決次要的或者續(xù)發(fā)的病變。

手術(shù)治療時要告知患者有一定的復(fù)發(fā)率，應(yīng)對手術(shù)治療做出客觀的預(yù)測，術(shù)后要給予必要的藥物治療。

九、分級治療

在我國大多數(shù)慢性便秘患者都是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，根據(jù)病情的輕重可以采用分級診斷、分級治療的原則，做到正確診斷、合理治療，減少不必要的檢查，降低患者的治療費用。

（一）第一級診治

第一級診治適用于多數(shù)輕中度的慢性便秘患者，首先應(yīng)詳細(xì)了解病史，進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查。必要時進(jìn)行肛門直腸指檢。輔助檢查包括糞便檢查和隱血試驗。如果患者年齡大于 40 歲、有報警征象或?qū)膊∵^度緊張焦慮應(yīng)進(jìn)一步的檢查，以明確病因并做相應(yīng)的處理。

如果患者年齡在 40 歲以內(nèi)、癥狀較典型、無報警征象，可以根據(jù)便秘的特點，先給予 2-4 周的經(jīng)驗治療，一般可以選用容劑性瀉藥、滲透性瀉藥或促動力劑。如果治療無效可以考慮加大藥物劑量或者聯(lián)合用藥。

（二）第二級診治

主要對象是經(jīng)過第一步檢查沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病或經(jīng)過經(jīng)驗性治療無效的患者?？梢赃M(jìn)行胃腸傳輸實驗或肛門直腸測壓確定便秘類型，再進(jìn)一步選擇治療方案。對于功能性排便障礙患者可以選擇生物反饋治療，加強(qiáng)心理認(rèn)知治療可以達(dá)到一定的效果。

（三）第三級診治

主要對象是對第二級治療無效的患者，應(yīng)對慢性便秘進(jìn)行重新評估。注意有無特殊原因引起的便秘，特別是結(jié)腸、直腸、肛門結(jié)構(gòu)有無異常，患者有無精神障礙，是否已經(jīng)改變了不合理的生活方式和排便習(xí)慣等。這類患者多是經(jīng)過多種治療但效果不滿意的難治性便秘患者，進(jìn)一步的定性和定位檢查有助于診斷和治療。必要時可以多學(xué)科會診擬定綜合的、合理的治療方案。

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