【連載】胃腸動(dòng)力與功能性疾病臨床診療解析-2功能性消化不良的臨床診療

功能性消化不良的臨床診療

北京天壇醫(yī)院消化內(nèi)科 王曉

一、消化不良的定義

消化不良是指一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群，可伴有食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等。

二、消化不良的分類

消化不良按照病因可分為器質(zhì)性消化不良和功能性消化不良兩大類。

三、功能性消化不良的定義

功能性消化不良的癥狀源于上腹部，血生化和內(nèi)鏡檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾病解釋。

四、消化不良的發(fā)病率

廣東城鎮(zhèn)居民問(wèn)卷調(diào)查顯示，消化不良的患病率達(dá) 11.05% ，其中女性患病率略高于男性，患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。在普通消化?？浦杏?52% 的患者因消化不良的癥狀就診，而其中符合羅馬 III 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的功能性消化不良占 28% ，胃鏡檢查者的患者有 72% 為功能性消化不良。

五、消化不良的相關(guān)因素

目前已發(fā)現(xiàn)消化不良的相關(guān)因素包括：腦力勞動(dòng)、工作緊張、睡眠狀況差、服用 NSAID 類抗炎藥和飲食不當(dāng)?shù)取?/p>

六、病因及發(fā)病機(jī)制

目前消化不良的病因尚未完全查明，主要與以下幾個(gè)因素有關(guān)：

（一）運(yùn)動(dòng)功能障礙

研究發(fā)現(xiàn)，消化不良患者胃的適應(yīng)性舒張功能受損，導(dǎo)致適應(yīng)性下降，餐后胃部食物的分布失常，引起餐后飽脹早飽。還有研究發(fā)現(xiàn)，消化不良患者的異行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)發(fā)生異常，表現(xiàn)為單期的運(yùn)動(dòng)次數(shù)減少、二期動(dòng)力減弱、胃十二指腸反流。這是功能性消化不良發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。研究表明，運(yùn)動(dòng)功能障礙是功能性消化不良的主要發(fā)病基礎(chǔ)， 40% 的患者存在胃排空延緩，可能與胃的節(jié)律有關(guān)。

（二）內(nèi)臟高敏感性

功能性消化不良患者通常感覺(jué)胃部不適，存在胃脹的功能敏感性，這種敏感性升高就可使患者餐后容易出現(xiàn)上腹飽脹、疼痛、早飽甚至體重下降等癥狀。

（三）胃酸分泌異常

部分患者可能存在胃酸分泌異常。這部分患者基礎(chǔ)胃酸分泌測(cè)定雖然在正常范圍內(nèi)，但實(shí)際上腹部引起的胃酸分泌可能會(huì)增加。

（四） HP 感染

HP 感染在功能性消化不良的發(fā)生中發(fā)揮多大的作用，目前仍存在爭(zhēng)議。

（五）精神心理因素

半數(shù)以上的功能性消化不良患者存在著精神心理因素，癥狀的嚴(yán)重程度與焦慮、恐懼情緒有關(guān)。

七、功能性消化不良的診斷

（一）癥狀

首先對(duì)功能性消化不良的癥狀進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)羅馬 III 標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)以下癥狀進(jìn)行比較規(guī)范的定義。

1. 餐后飽脹

是指食物長(zhǎng)時(shí)間存留于胃部引起的不適感。

2. 早飽感

是指進(jìn)食時(shí)容易感到胃部飽滿，不能進(jìn)食。

3. 上腹痛

主要指位于胸部劍突下和臍水平以上區(qū)域的疼痛。

4. 上腹燒灼痛

是指局部灼熱感。

（二）病史詢問(wèn)應(yīng)了解內(nèi)容及注意事項(xiàng)

詢問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)了解患者消化不良的癥狀、嚴(yán)重程度、出現(xiàn)頻度（每天或每周出現(xiàn)幾次）；其次還要了解癥狀和進(jìn)餐的關(guān)系，是餐前不適還是進(jìn)餐后發(fā)作，或進(jìn)餐后緩解；了解出現(xiàn)癥狀與體位的關(guān)系，了解癥狀和排便的關(guān)系，排便后消化不良有無(wú)減輕；了解患者最近進(jìn)食習(xí)慣有無(wú)改變，體重有無(wú)下降；了解患者進(jìn)食時(shí)的心理狀態(tài)；為排除其他診斷，還要了解有無(wú)重疊癥狀，如燒心、反酸、腹瀉或便秘等。

（三）注意消化不良的報(bào)警征象

主要包括消瘦、貧血、上腹包塊、頻繁嘔吐、便血或黑便，年齡大于 40 歲以上初發(fā)癥狀者以及有腫瘤家族史等。如果出現(xiàn)上述報(bào)警征象，要及時(shí)進(jìn)行相關(guān)的檢查，避免延誤治療。對(duì)于有心理精神障礙者，建議進(jìn)行?？茩z查或治療。

（四）輔助檢查

1. 胃鏡

對(duì)于初診的消化不良患者應(yīng)在詳細(xì)采集病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，針對(duì)性地選擇輔助檢查，在我國(guó)胃鏡檢查已非常普遍，所以建議將胃鏡檢查作為消化不良的主要診斷手段，建議患者首先完善胃鏡檢查，對(duì)排除大部分的器質(zhì)性疾病非常有幫助。

2. 生化檢查

包括肝腎功能、血糖檢查。

3. 影像學(xué)檢查

輔助 B 超、 CT 等影像學(xué)檢查。

4.HP 檢測(cè)

經(jīng)過(guò)上述檢查和治療，效果仍不佳，需要給予幽門(mén)螺旋桿菌檢查。

（五）胃功能檢查

對(duì)于癥狀非常嚴(yán)重，而常規(guī)治療療效不明顯者，可以進(jìn)一步進(jìn)行?？频奈腹δ軝z查。包括胃電圖、胃排空、胃容納功能以及感知的功能檢查，可明確胃的動(dòng)力和感知功能，以指導(dǎo)患者下一步的治療方案，對(duì)其它疾病影響消化不良進(jìn)行判斷，如糖尿病性消化不良。

（六）羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)

功能性消化不良的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大，根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn)和相關(guān)的病理機(jī)制，分為兩個(gè)亞型：餐后不適綜合征和上腹痛綜合征。這兩種綜合征都必須符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)。必須包括：

1. 以下 1 項(xiàng)或多項(xiàng)：餐后飽脹、早飽感、上腹痛、上腹部灼痛。

2. 無(wú)可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)。

在診斷時(shí)還要注意癥狀發(fā)生的時(shí)間，癥狀應(yīng)在診斷前最少出現(xiàn) 6 個(gè)月或近 3 個(gè)月出現(xiàn)但符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，這樣就可以診斷為功能性消化不良。

八、 功能性消化不良的 分型

（一）餐后不適綜合征（ PSD ）

1. 應(yīng)具備以下癥狀：平時(shí)進(jìn)餐后出現(xiàn)餐后飽脹，每周發(fā)作數(shù)次（需要注意的是，進(jìn)食量和平時(shí)一樣，而不是暴飲暴食后發(fā)生的餐后飽脹），或有早飽感（不能完成平時(shí)的進(jìn)餐量），每周發(fā)作數(shù)次。兩種情況中必須包含其中的 1 項(xiàng)或 2 項(xiàng)，才可考慮診斷為餐后不適綜合征。

2. 其他支持診斷的癥狀：上腹脹或餐后惡心，或喛氣。

（二）上腹痛綜合征（ EPS ）

必須存在以下癥狀：有中度程度的上腹部疼痛或燒灼感，每周至少 1 次；間斷性的疼痛；疼痛不放射；疼痛在排便或排氣后不緩解；上腹痛表現(xiàn)不符合膽囊或 Oddis 括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所以只有符合以上條件的上腹痛才可以考慮診斷為上腹痛綜合征。

九、功能性消化不良的治療

（一） 治療目的

迅速緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

（二）治療原則

排除病因，恢復(fù)胃的正常生理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。選擇個(gè)體化的治療方案，兼顧消化生理。

（三）一般處理

幫助患者認(rèn)識(shí)和理解病情，指導(dǎo)患者改善生活方式，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣，去除相關(guān)的發(fā)病因素，提高患者對(duì)癥狀的處理能力。首先和患者進(jìn)行良好的溝通，找出可以引起癥狀的不良生活方式，盡量去改變這些生活方式。

（四） 藥物治療

藥物治療適用于 40 歲以下的沒(méi)有報(bào)警征象、沒(méi)有精神心理障礙的患者。

如果癥狀與進(jìn)餐相關(guān)，主要表現(xiàn)為餐后不適、早飽感，首先選用促動(dòng)力藥或合用葉酸藥；如果癥狀與進(jìn)餐相關(guān)性不大，空腹時(shí)出現(xiàn)上腹痛綜合征等，選用葉酸藥，也可以合用促動(dòng)力藥。經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間一般是 2-4 周，如果效果不佳應(yīng)進(jìn)一步檢查，明確診斷。

1. 抗酸劑

如氫氧化鋁、鋁碳酸鎂，這類藥可減輕患者癥狀，但作用時(shí)間較短暫，且效果強(qiáng)度不高，療效不如抑酸劑。鋁碳酸鎂除抗酸外，還能吸附膽汁，對(duì)膽汁反流患者效果較好。

2. 抑酸藥

是臨床應(yīng)用最廣泛的一類藥物，適用于上腹疼痛、燒灼感等患者，常見(jiàn) H 2 受體拮抗劑 和質(zhì)子泵抑制劑兩大類。

（ 1 ） H 2 受體拮抗劑

常用藥物包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等。

（ 2 ）質(zhì)子泵抑制劑

小劑量的質(zhì)子泵抑制劑，可有效治療功能性消化不良，臨床常用奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑及雷貝拉唑等。

3. 促動(dòng)力藥

可以明顯改善與不進(jìn)餐相關(guān)的消化不良癥狀，比如上腹飽脹、早飽等。臨床常用藥物有多潘立酮、甲氧氯普胺。甲氧氯普胺可以增強(qiáng)胃動(dòng)力，但因?yàn)榭梢詫?dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，所以不能長(zhǎng)期大量使用，特別對(duì)于老年患者。多潘立酮可透過(guò)血腦屏障，個(gè)別患者長(zhǎng)期使用后出現(xiàn)乳房脹痛或痢疾，所以長(zhǎng)期服用時(shí)，應(yīng)注意不良反應(yīng)。

紅霉素靜脈給藥可以刺激胃排空，用于胃輕癱的治療，但是應(yīng)用不太方便，一般不推薦作為治療功能性消化不良的首選藥物。

4. 助消化藥

如消化酶和胃生態(tài)制劑可以作為治療消化不良的輔助類藥，可以改善患者和進(jìn)餐相關(guān)的腹脹、食欲不振等。餐后飽脹較明顯的患者，使用這類藥物后癥狀會(huì)有很大的改善。

5. 根除 HP 治療

根除 HP 治療對(duì)某些患者有很好的效果，甚至得到長(zhǎng)期的改善，如果治療效果并不理想，可以建議患者進(jìn)行幽門(mén)螺旋桿菌檢測(cè)，向患者充分解釋根除治療的利弊，在征得患者同意后，給予 HP 根除治療。

6. 精神心理治療

有明顯精神心理癥狀的患者，可以選擇性應(yīng)用抗抑郁藥或抗焦慮藥。除藥物治療外，行為治療、心理干預(yù)也可能有一定的效果。精神心理治療不但可以緩解患者的不適癥狀，還可以提高患者的生活質(zhì)量，所以對(duì)伴有明顯的焦慮、抑郁者，可以請(qǐng)心理精神專科會(huì)診以及給予相應(yīng)精神心理治療，對(duì)改善患者生活質(zhì)量有益。

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