【連載】常見胸腔疾病不典型表現(xiàn)的急診處置-4不典型氣胸的表現(xiàn)與誤診分析

不典型氣胸的表現(xiàn)與誤診分析

北京大學人民醫(yī)院 樓濱城

一、目錄

本節(jié)共分三部分：第一部分是氣胸的不典型表現(xiàn)；第二部分是氣胸的誤診分析；第三部分是特殊情況（月經(jīng)期氣胸等）。

二、氣胸的不典型表現(xiàn)

由重慶醫(yī)科大學等三所醫(yī)院總結(jié)的《不典型自發(fā)性氣胸 124 例誤漏診的教訓》將氣胸誤漏診的原因概括為 5 種。第一種由于病人年輕、癥狀輕微被漏診，共 14 例；第二種因為被 COPD 或肺心病等原發(fā)疾病所掩蓋而被漏診，共 27 例；第三種是由于表現(xiàn)為肺外表現(xiàn)被漏診，共 48 例；第四種是由于體征不典型；未作對比、背部、腋下查體被漏診，共 19 例；第五種情況是首次胸透未發(fā)現(xiàn)以及病變小，技術問題等被漏診，共 14 例。

其中被 COPD 或肺心病等原發(fā)疾病所掩蓋而被漏診的 27 例病例中， 13 例是因為延誤診斷而死亡。其中 1 例老年 COPD 患者下樓活動后 , 突然氣急加重 , 氨茶堿等治療無緩解而住院 , 未作仔細體檢和胸透 , 氣胸漏診 , 很快昏迷、休克，藥物治療無效。臨終時診斷性胸穿抽出大量氣體 , 因延誤診斷導致死亡。此類患者氣胸癥狀常被基礎疾病的癥狀掩蓋 , 或與之重疊 , 但癥狀突然加重是其特點。不能用感染等原因解釋時 , 應考慮氣胸。仔細全面的胸部體格檢查不難發(fā)現(xiàn)氣胸的體征 , 及時胸透或診斷性胸穿 , 可以避免誤診和漏診。另一例老年肺心病患者便秘 , 用力大便后突然氣急、紫紺、大汗 , 隨之昏迷 , 支氣管解痙劑和呼吸興奮劑等治療無效 ,6 小時后經(jīng)詳細體檢檢查疑診右側(cè)氣胸 , 立即胸穿抽氣和胸腔閉式引流 , 轉(zhuǎn)危為安。

在 48 例肺外表現(xiàn)而漏診的病例中， 23 例是心動過速、大汗； 5 例是發(fā)生休克，強心、抗休克治療無效 , 經(jīng)仔細體檢 , 診斷性胸穿確診為氣胸 , 胸穿抽氣或閉式引流后 , 出汗停止 , 心率恢復正常 , 休克糾正； 7 例出現(xiàn)腰背痛懷疑腎臟病變； 3 例有急性腹痛而疑診急腹癥； 2 例吞咽困難懷疑食道癌； 8 例出現(xiàn)意識障礙 , 呈進行性加重 , 用呼吸興奮劑、抗肺腦合劑治療無效 , 后經(jīng)仔細體檢發(fā)現(xiàn)氣胸體征 , 胸穿抽氣后意識迅速轉(zhuǎn)為清醒。上述患者出現(xiàn)肺外癥狀 , 由于體檢不全面 , 遺漏胸部異常體征 , 未做胸透 , 導致誤診。由于肺外表現(xiàn)導致氣胸誤漏診是個普遍問題。除上述重慶醫(yī)科大學報道的 48 例以外，還有濟寧醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院報道的 22 例，以及山東東平縣醫(yī)院報道的 13 例，一共 83 例。這 83 例肺外表現(xiàn)癥狀統(tǒng)計結(jié)果如下：心動過速、大汗淋漓 35 例；休克 7 例；呼吸衰竭、意識障礙 9 例；胸痛 6 例；腹痛 7 例；腰痛 8 例；吞咽障礙 4 例。

三、氣胸的誤診分析

（一）氣胸誤診為某病

1.COPD 并發(fā)氣胸

重慶涪陵中心醫(yī)院和第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院曾聯(lián)合報道 1997 年 1 月到 2007 年 1 月共收治 COPD 并氣胸 70 例，誤漏診 2l 例，誤診率是 30 ％， COPD 合并氣胸是很難診斷的。

對誤漏診 2l 例的臨床表現(xiàn)進行統(tǒng)計：臨床表現(xiàn)為呼吸困難突然加重 + 瀕死感、端坐呼吸、大汗淋漓，精神緊張等癥狀 6 例；呼吸困難 + 咳嗽、咳痰 7 例；呼吸困難 + 神經(jīng)精神癥狀、神志改變 3 例；呼吸困難伴低血壓 2 例；呼吸困難伴高血壓 2 例，呼吸困難伴胸痛 1 例。

對誤漏診 2l 例的體征進行統(tǒng)計： 21 例均有紫紺，所以紫紺是氣胸的一個必要特點。氣管移位 4 例，患側(cè)呼吸音降低 7 例，雙側(cè)哮鳴音 9 例。一般氣胸應該表現(xiàn)為患側(cè)呼吸音降低，氣胸患側(cè)呼吸音降低的原因是由于氣體隔離和通氣量下降，這兩個因素是互相影響。呼吸音降低是診斷氣胸很重要的一個體征。但是在 C0PD 的時候，這個體征可能是因為病側(cè) C0PD 呼吸音又降低，所以不太明顯 。 對誤漏診 2l 例的氣胸情況進行統(tǒng)計：肺萎陷程度：肺壓縮小于 20 ％的 3 例、 20 ％～ 50 ％的 12 例，其中局限性氣胸的 4 例。大于 50 ％的 6 例。氣胸的部位：左側(cè) 6 例，右側(cè) 12 例，雙側(cè) 3 例。氣胸類型：閉合性氣胸 6 例，交通性氣胸 7 例，張力性氣胸 8 例。

誤診的情況：誤診為 C0PD 急性發(fā)作 ( 合并肺部感染 )7 例，誤診為哮喘急性發(fā)作 6 例，原因 COPD 的基礎病是支氣管哮喘或喘息性慢性支氣管炎，當合并氣胸，出現(xiàn)呼吸困難加重、端坐呼吸、大汗淋漓、紫紺、雙肺哮鳴音時，很容易想到哮喘發(fā)作加重，聽診雙側(cè)哮鳴音不等，患側(cè)呼吸音比健側(cè)呼吸音低，可有氣管移位。雖然都是哮鳴音，但是哮鳴音患側(cè)的哮鳴音比健側(cè)要降低，經(jīng)診斷性胸穿抽氣或 X 線檢查確診。誤診為冠心病 ( 心肌梗塞、心絞痛 )3 例、誤診為高血壓 2 例。本病與冠心病（心肌梗死）的臨床表現(xiàn)類似，可有呼吸困難、血壓波動、心電圖有病理性 Q 波，故易被誤診為冠心??；又因缺氧可致血壓增高而誤診為高血壓。本組誤診心肌梗死 2 例，心絞痛 1 例，高血壓 2 例。上述 5 例中 ,2 例床旁 X 線檢查確診； 2 例并發(fā)高血壓病人，經(jīng)胸部 X 線或胸部 CT 確診； 1 例急診科診斷心肌梗死進行擴冠， 2 小時無效，且病情加重，病人出現(xiàn)昏迷，經(jīng)呼吸科會診，發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸音降低，而做 X 線檢查確診。誤診為肺性腦病 3 例，原因是 COPD 出現(xiàn)神志改變。 1 例先有右側(cè)胸痛，呼吸困難，繼而昏迷，急診科氣管插管以及呼吸機輔助呼吸并轉(zhuǎn)呼吸科，查體有患側(cè)皮下氣腫、呼吸音降低，立即做診斷性穿刺，抽出壓力很高的氣體確診。 1 例雙肺有哮鳴音，但患側(cè)低于健側(cè)，經(jīng)做診斷性穿刺確診。 1 例是床旁 X 線確診。呼吸困難加重伴紫紺 7 例。胸片確診 6 例， CT 確診 1 例。 COPD 合并局限性氣胸 4 例，胸片確診 3 例， CT 確診 1 例。 COPD 患者因胸膜增厚粘連，但易被忽視，且伴有肺大泡，氣胸體征不典型，胸片檢查因肺野內(nèi)透光度較高，診斷也有困難。誤診時間：半小時到二十六小時。

確診情況：誤漏診的 2l 例全部符合 COPD 診斷標準。 18 例胸片確診 ( 其中 4 例張力性氣胸是緊急行診斷性胸穿抽出壓力很高的氣體確診后，再作 X 線胸片檢查 ) ， 3 例胸部 CT 確診。

經(jīng)驗教訓：（ 1 ） COPD+ 神志改變、紫紺。（ 2 ）雙側(cè)胸部對比四診，常規(guī) X 線檢查，必要時 CT 檢查。（ 3 ） COPD+ 哮喘，仔細查雙側(cè)哮鳴音是否均等。 COPD 呼吸困難加重，出現(xiàn)病理性 Q 波，應與冠心病鑒別。下列情況應想到氣胸：（ 1 ）突然出現(xiàn)的呼吸困難和咳嗽；（ 2 ）經(jīng)常規(guī)平喘治療呼吸困難不能緩解；（ 3 ）突然出現(xiàn)胸痛或刺激性干咳；（ 4 ）局限性呼吸音消失者；（ 5 ）氣管移位。對以上患者應該詳細詢問病史和仔細查體，及時行胸片或 CT 檢查，以減少誤漏診。

2. 心肌梗死、哮喘

氣胸誤診為心梗。氣胸時心電圖可顯示 QRS 額面電軸右移，心前導聯(lián) R 波電壓減低， QRS 波振幅降低， T 波倒置，少數(shù)情況下，胸片未顯示氣胸征象，更易誤診，此時應注意與心肌梗死相鑒別。下面是誤診心肌梗死的一個病例?；颊?，男， 65 歲。因晨練后出現(xiàn)左側(cè)胸前區(qū)隱痛不適、胸悶、氣喘、咳嗽半日入院。既往有慢性支氣管炎病史 20 年，高血壓 15 年，冠心病 5 年。查體：端坐呼吸 ( 平躺或左側(cè)臥位時胸痛、胸悶劇烈 ) 。頸靜脈充盈，氣管居中．左側(cè)胸廓飽滿．左側(cè)第 5 肋間以下語顫減弱．呼吸音消失，右側(cè)呼吸音增強。輔助檢查：胸片示：慢性支氣管炎、肺氣腫、心影增大。心電圖： avL 、 V3 、 V4 、 V5 呈 QS 波。心肌酶譜正常，入院診斷：急性前壁心肌梗死，慢性支氣管炎，肺氣腫。給予吸氧，溶栓、止痛等治療后，呼吸困難、氣喘、胸悶未見好轉(zhuǎn)，強迫性右側(cè)臥位。再次拍胸片仍提示慢性支氣管炎、肺氣腫，未見氣胸征象。繼續(xù)按心肌梗死治療，未見好轉(zhuǎn)。于住院第 6 日行右側(cè)臥位胸部 CT 掃描，見雙肺野透亮度明顯增高。雙肺紋理稀疏，其中左肺與胸壁間呈不規(guī)則半月形透光影，其內(nèi)未見肺紋理。提示肺氣腫、左側(cè)氣胸。修正診斷：左側(cè)氣胸．慢性支氣管炎，肺氣腫，冠心病。給閉式引流，氣喘、胸悶、呼吸困難迅速緩解，復查心電圖，前壁心肌梗死圖形消失。

氣胸誤診為哮喘。喘息型氣胸 14 例：基礎?。河写⑿椭夤苎住⒎螝饽[、肺心病 8 例，支氣管哮喘 5 例，妊娠期喘息 1 例。誘發(fā)因素 : 劇烈咳嗽 7 例，用力提物 3 例，激動 1 例，無確切誘因 3 例。臨床表現(xiàn)：急驟起病 11 例，突發(fā)氣喘、端坐呼吸、大汗淋漓。緩慢起病 3 例，又在原有癥狀如咳嗽、呼吸困難等基礎上出現(xiàn)氣喘逐漸加重。 14 例均無典型氣胸體征。誤診原因：（ 1 ）以呼吸困難、氣喘為主要癥狀，頗似哮喘急性發(fā)作。（ 2 ）查體不夠仔細，因該類患者既往有反復哮喘發(fā)作史，未仔細查體先入為主的做出哮喘發(fā)作之診斷。（ 3 ）因哮喘反復發(fā)作者，合并有嚴重肺氣腫，雙肺呼吸音低，致使氣胸體征不典型。（ 4 ）氣胸發(fā)作時，支氣管扭曲或被壓迫產(chǎn)生喘鳴而掩蓋氣胸征象。教訓：（ 1 ）突然發(fā)生的呼吸困難、喘息，尤其是曾經(jīng)發(fā)生過氣胸者，應仔細查體，了解有無氣管偏移或兩側(cè)呼吸音不一致。（ 2 ）凡 COPD 患者呼吸困難呈進行性緩慢加重而正規(guī)治療癥狀不緩解者，應考慮氣胸。（ 3 ）若氣胸體征不典型，經(jīng)正規(guī)治療哮喘不好轉(zhuǎn)，應及早行 X 線胸片檢查或診斷性穿刺。

3. 急腹癥

右側(cè)氣胸誤診為急性膽囊炎 13 例。臨床表現(xiàn)方面，全部病例均有中上腹和右上腹陣發(fā)性疼痛，伴輕微胸痛 5 例，右背部放射痛 3 例，少量咳嗽 5 例，發(fā)燒 3 例，無胸悶、氣急等癥狀。 13 例均有右上腹壓痛，其中 5 例伴莫菲（ Murphy ）征陽性。腹部 B 超檢查：膽囊腫大、膽囊壁毛糙各 5 例，膽囊壁增厚 3 例，伴膽囊結(jié)石 5 例。白細胞檢查結(jié)果略過。結(jié)果所有病例均于入院 23 小時 內(nèi)經(jīng) X 線胸片或胸部 CT 檢查確診，經(jīng)胸腔穿刺抽氣及胸腔閉式引流術、吸氧、抗感染治療后痊愈出院。平均住院 5.6 天，最長 14 天。

胃痙攣 1 例。患者，男， 23 歲，保安。 20 分鐘前，體能訓練時突然劍下劇痛，臥位時疼痛加重，前傾位稍緩解，考慮胃腸痙攣，給予肌注山莨菪堿無效果無緩解。上級醫(yī)師復查：氣管左偏，右胸叩鼓音，呼吸音消失，左胸呼吸音增強。立即攝胸片：右側(cè)自發(fā)性氣胸，右肺壓縮 85 ％。行閉式引流術，腹痛明顯緩解， 6 天后右肺復張，癥狀消失出院。

泌尿系結(jié)石?；颊撸?， 35 歲。患者 1 天前無明確誘因出現(xiàn)左中腹部疼痛，持續(xù)性，難以忍受，自服抗生素，腹痛無明顯好轉(zhuǎn)。查體：精神較緊張，左中上腹有壓痛，左腎區(qū)有叩擊痛。擬診為腹痛待查（泌尿系結(jié)石），經(jīng)消炎、解痙、補液等處理，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。入院后超聲無異常。追問病史，訴 1 天前一次咳嗽時突感胸痛，不久疼痛自行緩解，但活動后有呼吸困難。遂予 X 線透視：左側(cè)氣胸；胸片：明確診斷。穿刺抽氣等治療，第五天痊愈出院。

（二）某病誤診為氣胸

1. 肺大皰

肺大皰的形成：肺大皰是一種局限性肺氣腫，是支氣管部分阻塞所致，使氣體進入肺泡容易而排出困難，肺泡內(nèi)壓力升高導致肺泡破裂，多個肺泡融合在一起而形成的。多見于慢性阻塞肺病、支氣管哮喘、嚴重肺結(jié)核及塵肺并肺部感染患者。自發(fā)性氣胸也是此類患者常見的并發(fā)癥，因其臨床表現(xiàn)不典型，常被誤診。

肺大皰與氣胸的鑒別：（ 1 ）起病方式：肺大皰發(fā)病緩慢，而自發(fā)性氣胸發(fā)病較急劇，多有摒氣、體力活動、劇咳等誘因。（ 2 ）自發(fā)性氣胸內(nèi)側(cè)可見萎縮的肺組織，氣胸部位肺紋理則消失；肺大皰往往可見較清晰的弧形邊緣。（ 3 ）轉(zhuǎn)動體位透視或加照側(cè)位片也易區(qū)別氣胸和肺大皰。亦可進行動態(tài)觀察，若為氣胸，則氣體可逐漸吸收，低密度區(qū)逐漸消失；肺大皰則長時間存在，無變化或稍有變化。（ 4 ）局限性自發(fā)性氣胸可有突然加重的呼吸困難、紫紺、胸痛等。而肺大皰長期有胸悶、氣短，無突然加重、胸痛及牽涉痛。（ 5 ）用胸穿人工氣胸器測壓力，肺大皰可在“ 0 ”左右，氣胸多在 5cm 以上。

誤診病例：患者，女 50 歲，胸部 X 線及 CT 均支持“氣胸”診斷。但經(jīng)做腔閉式引流術，開始有少量氣體逸出，后引流氣體減少，引流瓶液面僅有輕微波動。考慮可能為肺大泡，即行剖胸探查術。術中見肺大泡。術后病理診斷：先天性肺囊腫。患者，男， 41 歲，胸片支持“氣胸”診斷。 CT 確定肺大皰。手術證實?；颊?，男， 67 歲，胸片支持“氣胸”診斷，行閉式引流，發(fā)生張力性氣胸死亡。后 CT 證實為肺大皰。

2. 膈疝

巨大膈疝誤診為液氣胸 1 例?；颊?，男 , 60 歲，因左側(cè)腹痛、氣喘、惡心、嘔吐 2 天入院。查體：端坐位，氣促狀，口唇微紺，氣管右移。左胸廓飽滿，呼吸運動及語顫減弱，左中上肺叩鼓音，下肺實音，左肺呼吸音消失，左下肺可聞及腸鳴音，右肺呼吸音增強。心界向右移位。胸片示：右肺第 4 肋水平見一液平長約 10cm ；，左肺第前 4 肋水平見一液平長約 10cm 。其上方見一弧形均勻透光區(qū)，內(nèi)未見肺紋理，其上方見一弧形均勻透光區(qū)，內(nèi)未見肺紋理，左上肺見小片狀陰影，氣管、縱隔、心臟均向右顯著移位，右肺紋理粗亂。 意見：左側(cè)液氣胸，肺受壓約 95% ；左上肺結(jié)核（以增殖為主）。胸部 CT 示：左側(cè)大量液氣胸，左肺大部受壓，左上肺結(jié)核。入院后按“左側(cè)液氣胸”先后行 3 次胸穿；予抗感染、抗癆；閉式引流；癥狀未見緩解。第 3 日后做鋇餐檢查，證實膈疝。轉(zhuǎn)外科行膈疝修補術。術中見胃底、胃體大部、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜及脾臟等疝入左胸膜腔，與側(cè)胸壁粘連，胃高度擴張，左肺絕大部受壓，左膈肌食管裂孔缺損約 8 × 8cm ?；丶{腹內(nèi)臟器，修補膈肌裂口，放置左胸閉式引流管及腹腔引流管。術后 2 周病愈出院。

經(jīng)驗教訓：（ 1 ）有呼吸、消化兩系統(tǒng)癥狀；（ 2 ）呼吸音消失伴有腸鳴音是膈疝的癥狀；（ 3 ）過分相信放射科的報告；（ 4 ）液氣胸破壞了負壓狀態(tài)，容易抽氣抽液。（ 5 ）出現(xiàn)急性胸腹痛、氣促不能平臥、伴頑固性惡心嘔吐，應考慮膈疝之可能。（ 6 ）確診：鋇餐檢查。

3. 食管破裂

病例：患者，男 ,32 歲 , 昨日因暈車后惡心，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次 , 持續(xù)上腹不適，今日來診，經(jīng)查心電圖正常。予胃復安，維生素 B6 及補液無緩解。并間斷嘔吐少許胃內(nèi)容物。 7 小時后再次來診，予雷尼替丁等處理后仍未好轉(zhuǎn)。 20 小時后患者胸悶不適加劇，第 3 次來急診，胸透示左側(cè)液氣胸而收住院。查體：血壓測不到，面色蒼白，口唇紫紺，大汗淋漓，氣管居中，左胸廓略膨隆，語顫減弱，左上肺叩診鼓音，下肺濁音，左肺呼吸音低，右肺正常，心率 120 次 / 分。入院后經(jīng)閉式引流，引出 1800ml 褐色膿液，內(nèi)有食物殘渣。行食管造影，發(fā)現(xiàn)食管下段有造影劑流向胸腔內(nèi)，確診食管下段破裂引起的膿氣胸，轉(zhuǎn)入胸外科手術治療。

討論：食管自發(fā)性破裂是指非外傷引起的食管破裂，為少見的急性胸部疾患，常易誤診或延誤治療，嚴重危及生命。在劇烈嘔吐后發(fā)病。常被誤診為急性胃、十二指腸潰瘍穿孔，液氣胸、膿胸、急性胰腺炎、心肌梗死、急性闌尾炎等。誤診率高達 74%-84% ，死亡率 28.5% 。

四、特殊類型氣胸（月經(jīng)性氣胸）

病例： 患者，女， 20 歲。因反復發(fā)作胸悶、氣急、呼吸困難， 5 年來以上癥狀反復發(fā)生 7 次，間隔 3 ～ 6 個月不等。均在月經(jīng)來潮前 2 ～ 12 小時發(fā)生。曾診斷為先天性肺發(fā)育不良、自發(fā)性氣胸。每次經(jīng)左側(cè)胸腔抽氣等治療緩解。查體：端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，氣管向右偏移，左側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱，語顫消失，叩診過清音，呼吸音消失，心率 100/min ，律齊。 X 線胸片：左側(cè)氣胸，肺壓縮 90% ，經(jīng)胸腔間斷抽氣治療 5 天后，肺壓縮 30% ，診斷月經(jīng)性氣胸而轉(zhuǎn)外科手術治療。左肺被膜破損處組織病理學檢查：子宮內(nèi)膜異位。隨訪 4 年無復發(fā)。

討論：月經(jīng)性氣胸是 1958 年由 Maurer 等首先報告的，至今雖然發(fā)生機理不十分清楚，但是，由于子宮內(nèi)膜異位于肺、胸腔或橫膈，隨月經(jīng)周期變化而發(fā)生氣胸無疑。臨床表現(xiàn)：氣胸的發(fā)生與月經(jīng)關系十分密切，絕大部分發(fā)生在月經(jīng)前后 24 ～ 48 小時內(nèi)；每次氣胸發(fā)生均伴有月經(jīng)來潮，而并非每次月經(jīng)來潮都有氣胸發(fā)生；非月經(jīng)期和停經(jīng)期 ( 妊娠期、藥物治療性假孕期 ) 則無氣胸發(fā)生。

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