【連載】常見胸腔疾病不典型表現(xiàn)的急診處置-1不典型心力衰竭的表現(xiàn)與誤診分析

不典型心力衰竭的表現(xiàn)與誤診分析

北京大學(xué)人民醫(yī)院 樓濱城

一、目錄

這次的課題是常見胸部疾病不典型表現(xiàn)與誤診分析，不典型臨床表現(xiàn)的臨床工作是難度最大的，所以在這里把這個問題與大家進行討論，以提高臨床水平。

二、心力衰竭的不典型表現(xiàn)

典型的心力衰竭是以勞力性呼吸困難為主要表現(xiàn)。其他的臨床表現(xiàn)還有頸靜脈怒張、肺部啰音、體位性水腫等，診斷并不困難。不典型的心力衰竭，不是以呼吸困難為主要表現(xiàn)，而是以呼吸、消化、腎臟、精神神經(jīng)癥狀為表現(xiàn)的。

（一） 352 例不典型表現(xiàn)

《 352 例不典型臨床表現(xiàn)》這篇文章是廣西北浦縣人民醫(yī)院趙某總結(jié)了該院 2000 年 1 月至 2009 年 12 月期間，共收治心力衰竭患者 5143 例，其中不典型表現(xiàn)是 352 例，占 6.8% 。

消化系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的 141 例，占 40.1% 。其中腹瀉的 45 例，占 12.78% ；腹痛、腹脹、納差 37 例，占 10.51% ；惡心、嘔吐 30 例，占 8.52% ；肝區(qū)疼痛、黃疸 23 例，占 6.53% ；消化道出血 4 例，占 1.13% ；急腹癥 2 例，占 0.56% 。

呼吸系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的 126 例，占 35.80% 。其中有平臥位時干咳加重 53 例，占 15.5% ；白色黏痰 38 例，占 18.08% ；血絲痰 18 例，占 5.11% ；胸腔積液 11 例，占 3.13% ；氣喘、哮鳴音 6 例，占 1.07% 。

泌尿系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的 31 例，占 8.8% 。其中尿少 15 例，占 4.62% ；夜尿增多 10 例，占 2.84% ；尿少、夜尿增多、顏面水腫 6 例，占 1.70% 。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的 24 例，占 6.80% 。其中頭暈 12 例，占 3.40% ；頭痛 4 例，占 1.13% ；倦怠、反應(yīng)遲鈍 2 例，占 0.56% ；失語、嗜睡、意識不清各 1 例，各占 0.28% ；暈厥、昏迷、短暫肢體失靈各 1 例，各占 0.28% 。

以精神癥狀為表現(xiàn)的 21 例，占 6.0% 。其中注意力減退 7 例，占 1.99% ；淡漠 5 例，占 1.42% ；焦慮 3 例，占 0.85% ；失眠 2 例，占 0.56% ；精神錯亂、幻覺各 1 例，各占 0.28% ；煩躁、行為異常各 1 例，各占 0.28% 。

心臟病為表現(xiàn)的 21 例，占 6.0% ，分別表現(xiàn)為輕度胸悶、心悸、氣緊、乏力，原文未列出上述癥狀各自所占的具體百分比。

其他表現(xiàn)的 9 例，占 2.52% 。其中類流感 4 例，占 1.12% ；類甲亢（消瘦、多汗、無力） 3 例，占 0.84% ；類心絞痛（平臥胸痛） 2 例，占 0.56% 。

（二）老年人心肌功能

老年人隨著年齡的增長，全身各臟器功能逐漸減退，即生理性老化 , 心肌老化進展加快，兩個重要改變直接影響心肌功能。第一 , 心肌變硬，順應(yīng)性下降，舒張期壓力增高，后負荷增大 ; 第二，心肌細胞凋亡，引發(fā)心肌廣泛重塑。

（三）不典型表現(xiàn)的原因

1. 因長期處于肺動脈高壓而發(fā)生肺血管代償性變化，可以不發(fā)生呼吸困難或僅有輕微的呼吸困難，特別是老年長期臥床者。因缺少體力活動而不易出現(xiàn)活動后氣短，即使有活動后氣促，他們也可以通過減少體力活動而減輕癥狀。

2. 老年人常伴有竇房結(jié)功能低下或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心率不快甚至表現(xiàn)為心動過緩，易造成誤診。

3. 亞臨床型心力衰竭無明顯的癥狀和體征，常不被患者感知。

4. 老人常多種疾病共存，多種疾病間相互影響，掩蓋心臟病的癥狀和體征，表現(xiàn)為其他系統(tǒng)癥狀和體征，導(dǎo)致診斷困難而誤診。

三、各系統(tǒng)癥狀的機制

（一）呼吸系統(tǒng)

1. 因呼吸道癥狀誤診為支氣管及肺部疾病。原因：肺淤血，導(dǎo)致支氣管黏膜充血水腫，表現(xiàn)為干咳、或咳白色黏痰、咳血絲痰、氣喘等。另外，由于心排血量下降，左室舒張末壓增高，導(dǎo)致肺靜脈壓升高，繼而肺毛細血管壓增高。胸腔液的正?；亓魇茏?，血漿膠體滲透壓下降，心衰時組織缺氧，使毛細血管通透性增加，導(dǎo)致胸腔積液。此類患者入院后常先給予抗感染、止咳、化痰、解痙及一般治療 , 無效或病情加重時更換抗生素并加大劑量 , 療效仍較差。經(jīng)給予西地蘭、呋塞米靜注或地高辛、螺內(nèi)酯口服及硝酸甘油靜脈滴注 , 呼吸道癥狀、體征隨之好轉(zhuǎn)至消失 , 復(fù)查胸片病灶陰影縮小甚至完全吸收 , 心電圖 ST 段壓低、 T 波倒置明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常 , 確診為心衰。

2. 慢性呼吸病患者。此類患者肺通氣換氣功能障礙，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、氣急、甚至呼吸困難，合并心力衰竭時，有肺瘀血水腫，平臥時回心血量增多，肺瘀血加重，故平臥時咳嗽、呼吸困難等癥狀加重。對此類患者，在應(yīng)用抗生素、解痙平喘藥物同時，要了解心臟功能，以免漏診，必要時可進行心電圖、胸片、超聲心動等檢查。

下面是 2 個心力衰竭誤診病例。例 1 誤診為急性支氣管炎?；颊撸?， 65 歲，高血壓、冠心病 11 年。因干咳 1 周入院。查體：血壓 166 ～ 180/90 ～ 106mmHg , 心率 60 ～ 70 次 /min, 律齊 , 雙肺呼吸音粗糙 , 未聞干濕性啰音。胸片提示 : 兩肺紋理粗亂 , 心臟向左下擴大 , 診斷為急性支氣管炎。經(jīng)止咳化痰、抗生素抗感染及抗過敏治療一周無效。仔細觀察，發(fā)現(xiàn)患者輸液時咳嗽加重，結(jié)合多年的高血壓、冠心病病史，考慮心衰，按心衰治療，干咳消失。這個是一個心力衰竭以干咳為表象的誤診為急性支氣管炎。

例 2 誤診為喘息型支氣管炎?；颊?，男 , 71 歲。畏寒 , 發(fā)熱 , 咳嗽 3 小時入院 , 既往有慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓病、冠心病史。平時常有咳嗽、咳痰。查體 : 體溫 39.8 ℃ , 脈博 120 次 /min, 血壓 210/70mmHg, 兩肺可聞干性啰音及少許哮鳴音。胸片 : 肺紋理粗亂 , 肺氣腫征。診斷為喘息型支氣管炎。給予抗炎 , 止咳 , 平喘治療 , 5 天后體溫逐漸降至正常 , 但咳嗽不止 , 以夜間為甚 , 端坐呼吸 , 咳白色泡沫痰 , 復(fù)查胸片提示肺瘀血 , 按心源性哮喘處理 , 癥狀逐漸減輕 , 1 周后喘息消失。

（二）消化系統(tǒng)

1. 全心衰或右心衰時：（ 1 ）由于長期體循環(huán)淤血 , 特別是肝臟、胃腸道淤血，引起消化道癥狀 , 包括厭食、惡心、進食后飽脹和便秘 , 極少數(shù)可引起急腹癥。（ 2 ）由于腸道供血不足，可引起腹痛、腹脹 , 易誤診為胃炎、肝炎、肝硬化。

2. 心衰癥狀不典型 , 僅有心率加快 , 臨床醫(yī)師常只重視胃腸道局部癥狀 , 被表面現(xiàn)象所迷惑 , 忽視心電圖檢查結(jié)果 , 導(dǎo)致誤診。

下面是 3 個心力衰竭誤診病例。例 3 ，患者，男 , 66 歲。因頻繁發(fā)作心前區(qū)悶痛 , 憋氣 3 天入院 , 既往有慢性支氣管炎、肺氣腫、冠心病病史。入院后查心電圖提示Ⅰ、Ⅲ、 avF 及 V4 ～ V6 ST 段水平下移 0.075 ～ 0.11 mV ,T 波倒置成低平。診斷心絞痛。給予吸氧、擴血管等治療 , 心絞痛發(fā)作減輕減少 , 但出現(xiàn)納差 , 腹部飽脹、惡心等不適 , 鋇餐檢查無異常 , 分析臨床資料發(fā)現(xiàn) , 心率增快 , 由入院時 74 次 /min 增至 90 次 /min, 同時發(fā)現(xiàn)肺底有細濕啰音、尿少、頸靜脈充盈 , 雙下肢輕度水腫 , 考慮心衰 , 經(jīng)強心利尿后癥狀緩解。此病例中的心力衰竭是以納差 , 腹部飽脹、惡心為表現(xiàn)出現(xiàn)的。

例 4 ，患者，女 ,41 歲。上腹不適 , 惡心、嘔吐 , 輕度浮腫 2 天。查體 : 無發(fā)熱 , 心肺未現(xiàn)異常 , 腹部平軟 , 上腹部壓痛 , 下肢無浮腫 , 初步診斷為急性胃腸炎。給予對癥治療， 3 天后患者出現(xiàn)上腹脹 , 惡心、嘔吐加重 , 臥位檢查可聞及二尖瓣區(qū)舒張期隆隆樣雜音 , 肝臟肋下 3cm 壓痛明顯 , 透視下見左心房與右心室均擴大。給予利尿劑后 , 惡心、嘔吐消失 , 肝臟縮小至肋下 1cm ，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。病例中上腹不適 , 惡心、嘔吐 , 輕度浮腫等癥狀是體循環(huán)淤血引起的。所以這個病例中，心力衰竭誤診為急性胃腸炎。

例 5 ，患者，男 ,40 歲。心慌、氣短 2 年 , 曾診斷為擴張型心肌病 , 每日或隔日服用地高辛 0.25mg ，心率持續(xù)在 100 ～ 120 次 / 分 , 心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律。一次上廁所后 , 患者突然右上腹劇痛 , 高聲呼喊 , 輾轉(zhuǎn)不安 , 心率 140 次 / 分。心肺體征同前 , 右上腹肌緊張 , 壓痛極明顯 , 肝臟于右肋下 2cm 處可觸及。急查血常規(guī)： WBC:12.5 × 10 9 ,N:85% 。初步診斷為急性膽襄炎。后因心率快 , 肝臟腫大較迅速 , 試予速尿 20mg 緩慢靜脈注射 ,l 小時后右上腹部疼痛漸消失 , 心率恢復(fù)原狀。

（三）泌尿系統(tǒng)

因尿少、水腫誤診為腎臟疾病 。臥位時，腎血流增多，隨之尿量增多，故常表現(xiàn)為晝尿減少，夜尿增多，易被誤診為慢性腎功能不全。所以夜尿增多癥狀，可以是心力衰竭的表現(xiàn)，也可以是慢性腎功能不全的表現(xiàn)，要仔細鑒別，不要誤診。

例 6 ，患者，男 ,65 歲。高血壓 2 年 , 近 2 周來食欲減退、氣短、乏力。血壓 160/100mmHg, 貧血貌 , 顏面及下肢浮腫 , 心界稍向左下擴大 , 肝肋下 2cm ，壓痛明顯。 Hb 89g /L, 尿蛋白 (+), 尿素氮 50mg/dl, 血漿總蛋白 4.5g /dl 白蛋白 2.29/dI, 球蛋白 2.3g /dl 。診斷：慢性腎炎、腎功能不全。對癥治療 2 周后 , 仍尿少 , 氣短加重 , 近日有夜間陣發(fā)性呼吸困難 , 疑心衰 , 給予利尿、擴血管藥物及地高辛治療 , 氣短明顯改善 , 肝臟縮小 , 下肢浮腫明顯消退 , 尿量增多 , 尿素氮降至 36mg/d1 。最后診斷：慢性腎炎 , 尿毒癥性心肌病 , 心力衰竭。所以心力衰竭可以表現(xiàn)為尿少，尿素氮增高。本病例以慢性腎炎、腎功能衰竭表現(xiàn)為主 , 將尿少、氣短、下肢浮腫等皆歸因于慢性腎炎所致 , 而漏診了心力衰竭的癥狀。

（四）神經(jīng)精神系統(tǒng)

因神經(jīng)、精神癥狀誤診為腦血管病。腦灌注不足可表現(xiàn)為頭暈、反應(yīng)遲鈍、不自主抖動、煩躁或嗜睡，甚至昏迷等神經(jīng)精神異常。既往有高血壓病的患者，如果血壓無明顯升高或降低，其反復(fù)頭暈甚至意識障礙，排除頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎基底動脈系統(tǒng)的動脈嚴重狹窄、嚴重貧血、高凝狀態(tài)等原因，應(yīng)高度懷疑心力衰竭可能，以免被誤診為腦血管病或老年性精神病。

例 6 （腦缺血型），患者，男 , 73 歲。因頭昏、煩躁 , 夜間不能入睡 2 周入院 , 既往有冠心病、高血壓、慢性支氣管炎病史。查體 : 血壓 160/100mmHg, 雙肺底細小濕啰音 , 心率 94 次 /min, 律齊。診斷慢性支氣管炎、腦動脈硬化、供血不足，并進行相應(yīng)治療 , 效果欠差。這個病人頭昏、煩躁 , 夜間不能入睡，雙肺底細小濕啰音，這個診斷慢性支氣管炎、對不對腦動脈硬化、腦供血不足。經(jīng)觀察病人多在夜間發(fā)作憋氣、頸肩部酸痛、頭昏、夜臥不寧、煩燥、自言自語 , 有時取端坐位 , 問之不答。胸片提示兩肺紋理模糊 , 心電圖提示 V4 ～ V6 ST 段水平下降 0.075 ～ 0.11 mV, T 波呈對稱性倒置 , 按冠心病左心衰治療 , 1 周后上述癥狀完全消失。所以上述病例患者夜間癥狀較多，要考慮心衰。

例 7 （腦血管型）患者，男， 72 歲。 因頭暈、左肢體活動不利，煩躁不安 3 天入院。按照缺血性腦血管病治療，無效而住院治療?；颊甙滋烨榫w穩(wěn)定，肢體活動正常，癥狀多在夜間臥床后出現(xiàn)，除煩躁、輕肢體活動外，伴憋喘、咳嗽。肺底細啰音，呼吸音低； 心電圖慢性冠脈供血不足。 診為冠心病，左心功能不全。經(jīng)系統(tǒng)治療后，痊愈出院。這個病例也是心力衰竭夜間出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

例 8 （精神癥狀）。患者 20 天前無明顯誘因出現(xiàn)頻頻呵欠 , 嗜睡、四肢不自主動作增多 , 夜間難眠 , 間有煩燥不安。半年前因頭暈在某醫(yī)院住院。診斷為腦動脈硬化、冠心病 , 查體呼吸 25 次 / 分，脈搏 104 次 / 分，精神萎糜 , 頻頻呵欠 , 體胖 , 唇指輕度發(fā)紺 , 頸靜脈充盈 , 肝肋下 1cm , 肝頸靜脈回流征（ + ） , 四肢不自主動作。心電圖 :T 波低平、胸導(dǎo)聯(lián) ST 段水平型下移。腦電圖正常。臨床診斷 : 冠心病 , 心功能不全（Ⅱ度）。治療 : 吸氧，利尿，心痛定含服 , 癥狀很快好轉(zhuǎn)，出院。出院后繼續(xù)服用上述方案，癥狀未見復(fù)發(fā)；但一度停藥后，上述癥狀復(fù)發(fā) , 服藥后又很快消失，三年多來患者堅持治療 , 至今健在。患者每次發(fā)作出現(xiàn)唇指發(fā)紺 , 頸靜脈恕張 , 肝頸靜脈回流征陽性 , 呼吸心率增快；有冠心病史 , 發(fā)作時 ST 段水平下移 , 可確定有右心衰竭。經(jīng)三年多觀察 , 平時無思維及言語障礙、無頭痛、無幻覺、無不潔及異常行為。生活能自理 , 常玩紙牌。腦電圖正常。說明精神障礙是心衰所致。原因是在腦動脈硬化基礎(chǔ)上，心衰，心排血量下降，導(dǎo)致精神癥狀。

（五）胸腔積液

以胸腔積液為表現(xiàn)的心衰： 1. 年齡：絕大多數(shù)為 >60 歲老人，但亦可是年輕患者。 2. 多以雙側(cè)胸腔積液，亦可單側(cè)，右側(cè)重于左側(cè)?？偨Y(jié) 84 例；雙側(cè) 56 占 66.7% 例，單側(cè) 28 例占 33.3% ，雙側(cè)里面 49 例占 87.5% ，右側(cè)重于左側(cè)，單側(cè)里面的右側(cè) 21 例，左側(cè) 7 例。 3. 多為漏出液，但亦可為滲出液。 4. 經(jīng)抗心衰治療迅速好轉(zhuǎn)。

（六）總結(jié)

提示心衰的癥狀： 1. 平臥位或夜間出現(xiàn)的癥狀或癥狀加重，易見精神神經(jīng)癥狀。 2. 反復(fù)夜間咳嗽咳、痰、呼吸困難，經(jīng)抗感染、平喘等治療效果不佳； 3. 無其他原因可解釋的活動后咳嗽、呼吸困難或胸悶。 4. 少尿，夜尿增多。 5. 不尋常的大汗，尤其是面、頸部出汗。

確定心衰的體征： 1. 頸靜脈怒張。 2. 體位性濕性啰音。 3. 肝臟腫大。 4. 墜積性水腫（譬如經(jīng)常平臥的老人腰底部有浮腫，說明心功能不全。）

確定心衰的檢查： 1. 心電圖： P tfv1 ≤ -0.03mm/s 。 2. 胸片是雙肺上、中野肺紋理增粗；肺淤血。 3. 超聲心動圖：射血分數(shù) <45% ；但是射血分數(shù)正常不能排除心衰，現(xiàn)在有射血分數(shù)正常的心衰，就是 HFNEF ；舒張性的心衰。 4. 腦鈉肽 (BNP) ： <100ng/L 可能性??； >400ng/L 可能性大。

聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點由網(wǎng)友個人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！

重慶英沐教育科技有限公司

YMU教育

重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡

重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo)

重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導(dǎo)

www.kawsbarofficials.com

www.ymujiaoyu.com

YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分、中小學(xué)課后輔導(dǎo)、美年大健康·慈銘體檢大牌定制健康體檢等服務(wù)；