【連載】常見(jiàn)肛腸疾病中西醫(yī)綜合剖析和對(duì)策療法-5潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)藥治療

潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)藥治療

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 代紅雨

潰瘍性結(jié)腸炎是一種原因不明的慢性結(jié)腸炎癥性病變，主要累及直腸和乙狀結(jié)腸的黏膜和黏膜下層，表現(xiàn)為炎癥和潰瘍。臨床上以腹瀉、黏液膿血便和腹痛等癥狀比較常見(jiàn)。又叫做慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。

潰瘍性結(jié)腸炎它所具有的特點(diǎn)：第一，它是發(fā)生于結(jié)腸的一種彌漫性、連續(xù)性和表淺性、而且多數(shù)局限于黏膜層的炎癥；該病初發(fā)常見(jiàn)于直腸和乙狀結(jié)腸；以腹痛、腹瀉、黏液膿血便和里急后重為主要的臨床表現(xiàn)。該病是由直腸、乙狀結(jié)腸，是至下而上、連續(xù)、表淺，具有這樣的特點(diǎn)。

下面我們?yōu)榇蠹医榻B潰瘍性結(jié)腸炎的流行病學(xué)特點(diǎn)。本病可以發(fā)生于各個(gè)年齡段，但是以20歲～40歲居多，男女發(fā)病率差別不明顯。國(guó)內(nèi)還沒(méi)有見(jiàn)到精確的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，但是近年來(lái)有增多的趨勢(shì)，而且本病的另外一個(gè)流行病學(xué)特點(diǎn)就是罹患本病后難以根治，復(fù)發(fā)率高。

下面我們講一講本病的病因?qū)W和它的發(fā)病機(jī)制。潰瘍性結(jié)腸炎的病因和確切的發(fā)病機(jī)制目前還是不明確的，但是一般的認(rèn)為和遺傳因素、免疫因素、感染因素、心理因素以及過(guò)敏因素有關(guān)。

例如其中的感染因素，雖然細(xì)菌感染它不是潰瘍性結(jié)腸炎的直接的發(fā)病原因，但是通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍性結(jié)腸炎腸道菌落技術(shù)它是超過(guò)正常人的。而且在有些病原的配偶，以及和病人共同生活的家庭成員中都可以檢測(cè)出淋巴細(xì)胞毒素，而且從大批的病例隨訪(fǎng)中確實(shí)發(fā)現(xiàn)有0.5% — 8.2%的菌痢患者常常演變?yōu)楸静　?/p>

因此雖然感染因素它不是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的直接原因，但是也不能排除腸道細(xì)菌在潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病中的作用。因此，目前的研究一般認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病和感染、免疫、遺傳、心理等因素都有關(guān)，而且是上述病因的相互作用，從而導(dǎo)致了結(jié)腸黏膜的異常的炎癥反應(yīng)，從而引起了本病的發(fā)生。

所以目前將本病的發(fā)病總結(jié)為啟動(dòng)因子，例如某些細(xì)菌或者病毒的感染，以及食物中的毒素，以及某些促進(jìn)因子，例如細(xì)菌的產(chǎn)物，以及某些食物中的抗原。由于上述的因子造成了人體的免疫調(diào)節(jié)的異常，從而造成了腸黏膜的組織損傷，形成了腹瀉、腹痛、血便、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。

下面我為大家來(lái)講解潰瘍性結(jié)腸炎的診斷和它的鑒別診斷。首先我們講潰瘍性結(jié)腸炎的診斷依據(jù)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。第一，是要具有腹痛、腹瀉以及黏液血便癥狀。第二，有全身表現(xiàn)以及潰瘍性結(jié)腸炎的腸外表現(xiàn)。第三，是多次糞便常規(guī)檢查以及便培養(yǎng)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病原體。

第四，X線(xiàn)鋇灌腸顯示腸黏膜顆粒樣或結(jié)節(jié)樣，皺壁粗亂的紊亂。它的診斷標(biāo)準(zhǔn)：第一，是首先要排除特異性結(jié)腸炎，例如菌痢、腸結(jié)核、阿米巴痢疾。第二，是具有典型的臨床表現(xiàn)，像腹痛、腹瀉、黏液膿血便，同時(shí)具有內(nèi)鏡或X線(xiàn)鋇灌腸的典型表現(xiàn)。第三，不具有典型的臨床表現(xiàn)，但是有內(nèi)鏡、X線(xiàn)或者病理典型表現(xiàn)的支持。這也是診斷本病的依據(jù)。

潰瘍性結(jié)腸炎的診斷要有以下的內(nèi)容：首先是從發(fā)病情況來(lái)講，可以分為四型：第一，是出發(fā)型。這是指沒(méi)有既往史初次發(fā)病的患者。第二是急性暴發(fā)型，該型比較少見(jiàn)，它是起病急驟，而且消化道和全身癥狀比較嚴(yán)重的患者。第三是慢性復(fù)發(fā)型，比較常見(jiàn)。癥狀比較輕，而且它的復(fù)發(fā)期和緩解期是交替的。第四是慢性持續(xù)性型，它是癥狀持續(xù)半年以上，該型就是比較提示病變范圍比較廣泛。

再有按病情的輕重程度可以分為三度：輕度，該型比較常見(jiàn)，它是腹瀉每天2 — 4次，偶爾出現(xiàn)腹痛，直腸出血量少，或者是沒(méi)有出血，體溫也是正常的。脈率小于90次/分鐘，血紅蛋白大于80g，而且其他的全身癥狀和體征比較少見(jiàn)，起病比較緩慢，這是輕癥。重度它是腹瀉的癥狀比較重，每天在6次以上，而且腹痛持續(xù)或者是劇烈的，而且腸出血量大，顏色是鮮紅的，體溫在39度左右，血紅蛋白往往是小于70g，而且血沉明顯增快。中度，是指介于輕度和重度之間的。

按病變范圍分可以分為病變有累及直腸的，叫做直腸型，左半結(jié)腸型以及全結(jié)腸型，分為這幾類(lèi)。按照病變分期，就是病情的分期可以分為活動(dòng)期和緩解期。

本病的癥狀除了消化道的癥狀以外，同時(shí)還有全身以及腸外的一些表現(xiàn)。從全身表現(xiàn)來(lái)講，在急性期或者是急性發(fā)作期常有低度或者是中度的發(fā)熱?；颊呖梢猿霈F(xiàn)體溫升高，以及心動(dòng)過(guò)速。在病程發(fā)展中可以出現(xiàn)消瘦、衰弱以及水和電解質(zhì)的失衡。本病同時(shí)可具有的腸外表現(xiàn)多見(jiàn)于顏色素潰瘍、慢性活動(dòng)型肝炎，溶血性貧血等，免疫狀態(tài)異常的改變。

潰瘍性結(jié)腸炎患者的實(shí)驗(yàn)室檢查，血液檢查可以見(jiàn)到血紅蛋白的降低、白細(xì)胞的升高、血沉的加快，以及白蛋白和鈉、鉀、氯的下降，免疫學(xué)檢查可以見(jiàn)到免疫球蛋白的增加，以及C反應(yīng)蛋白的增加。糞便檢查和培養(yǎng)，肉眼可見(jiàn)黏液和膿血，鏡檢可以發(fā)現(xiàn)紅、白細(xì)胞。

下面我們重要為大家講一講潰瘍性結(jié)腸炎的潰瘍性結(jié)腸炎鏡下的表現(xiàn)。由于本病臨床上多數(shù)是病變?cè)谟谥蹦c和乙狀結(jié)腸，因此采用乙狀結(jié)腸鏡的檢查很有價(jià)值。對(duì)于慢性或者是懷疑是全結(jié)腸的患者，這個(gè)是應(yīng)該采用纖維結(jié)腸鏡的檢查。

內(nèi)窺鏡的檢查它是對(duì)于本病的診斷它是有確診的價(jià)值的。通過(guò)直視下反復(fù)觀(guān)察結(jié)腸的肉眼變化和組織學(xué)的改變，它不僅能夠了解炎癥的性質(zhì)和動(dòng)態(tài)的變化，而且可以發(fā)現(xiàn)早期的惡變前兆。而且能夠在鏡下準(zhǔn)確的采集病變組織和分泌物。從而可以排除特異性腸道感染性疾病。

本病的鏡下改變可以分為急性期和慢性期兩種情況。我們先說(shuō)一說(shuō)急性期的表現(xiàn)，首先我們說(shuō)一說(shuō)急性期輕度的表現(xiàn)。它表現(xiàn)為是黏膜的充血、水腫、分泌物的增多，而且有密集分布的小出血點(diǎn)，而且可以見(jiàn)到散在的滲血和出血。急性期的中度表現(xiàn)，是黏膜的充血明顯的水腫，而且黏膜表面呈顆粒狀，腸壁脆而且易接觸出血，有多數(shù)的細(xì)小的淺表潰瘍，黏膜分泌物增多。急性期重度患者表現(xiàn)為黏膜的出血，而且是水腫更顯著，病變部位幾乎是沒(méi)有正常的黏膜。黏膜呈現(xiàn)粗細(xì)不等的顆粒狀或者是假性息肉，或者是表現(xiàn)為潰瘍明顯增多，而且融合成片，有這種黏膜橋的形成。

慢性期又分為兩種，一個(gè)是活動(dòng)期，活動(dòng)期它可見(jiàn)正常的黏膜結(jié)構(gòu)消失，腸壁的僵硬，腸腔狹窄呈管狀，有炎性息肉或者潰瘍，而且黏膜分泌物增多，有充血、水腫和滲血。慢性期，靜止期，腸鏡下的表現(xiàn)是腸壁的僵硬，腸腔的狹窄，呈管狀，有多數(shù)的假性息肉的形成。黏膜炎癥輕，蒼白、出血少，正常的結(jié)構(gòu)消失。表現(xiàn)為干燥和粗糙。

下面我們說(shuō)一說(shuō)潰瘍性結(jié)腸炎的鋇灌腸的表現(xiàn)。對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎患者，急性期一般是不宜做鋇灌腸檢查。需要特別注意的是重度潰瘍性結(jié)腸炎在做鋇灌腸的時(shí)候有誘發(fā)腸擴(kuò)張和穿孔的可能。但是鋇灌腸對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的診斷和鑒別診斷有重要的價(jià)值。尤其對(duì)克羅恩病結(jié)腸惡變有很重要的意義。

本病的鋇灌腸檢查宜在靜止期進(jìn)行，它可以判斷近端結(jié)腸的病變，需要和克羅恩病鑒別的時(shí)候還需要結(jié)合著做鋇餐造影。本病的常規(guī)的鋇灌腸的X線(xiàn)檢查何以見(jiàn)到黏膜的促亂或者是出現(xiàn)顆粒樣的改變，或者是腸管邊緣呈鋸齒狀或者是毛刷樣，而且腸壁有多發(fā)性的小的充盈缺損。還可以出現(xiàn)腸管的短縮，袋囊的消失呈鉛管樣的改變。

潰瘍性結(jié)腸炎要與哪些疾病相鑒別？第一，是腸易激綜合征，腸易激綜合征它的發(fā)病多與精神心理障礙有關(guān)，而且常有腹痛、腹脹、腸鳴，可以出現(xiàn)便秘和腹瀉的交替，伴有全身的神經(jīng)官能癥狀。糞便可以有黏液，但是沒(méi)有膿血。顯微鏡檢查可以偶見(jiàn)有少許的白細(xì)胞，結(jié)腸鏡檢查是沒(méi)有器質(zhì)性病變的。

第二是要和直腸結(jié)腸癌的相鑒別。結(jié)直腸癌多見(jiàn)于中年以上的人群，直腸癌指診檢查的時(shí)候可以觸及到腫塊，便潛血實(shí)驗(yàn)是呈陽(yáng)性的。結(jié)腸鏡和鋇灌腸檢查對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎和直接腸癌的鑒別診斷有價(jià)值。

第三，是要和慢性阿米巴痢疾相鑒別。慢性阿米巴痢疾病變常累及大腸的兩端，就是直腸、乙狀結(jié)腸和盲腸、升結(jié)腸，潰瘍一般比較深，邊緣是潛行。而且潰瘍和潰瘍之間黏膜都是正常的。它的糞便檢查可以找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，通過(guò)結(jié)腸鏡取潰瘍面滲出物或者是潰瘍邊緣組織查找阿米巴，也就是陽(yáng)性率比較高，而且抗阿米巴治療是有效的。

再者還要和缺血性腸炎相鑒別。本病多見(jiàn)于老年人，是由動(dòng)脈硬化引起的，往往是突然發(fā)病，下腹疼痛伴有嘔吐，24 — 48小時(shí)后出現(xiàn)血性的腹瀉、發(fā)熱、白細(xì)胞的增高。該病的鋇灌腸和X線(xiàn)檢查，可見(jiàn)指壓的，指壓痕征，假性腫瘤以及腸壁的鋸齒狀改變，以及腸管的紡錘狀狹窄。

另外該病的一個(gè)重要的診斷，就是要和克羅恩病相鑒別。這就是我們這張表上所列出的癥狀。首先這兩種疾病從癥狀和體征上來(lái)鑒別，潰瘍性結(jié)腸炎出現(xiàn)腹瀉、黏液膿血便和里急后重的癥狀比較常見(jiàn)，克羅恩病更容易表現(xiàn)為腹痛，以及有腹塊這種體征。

這是克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎大體病理。大家可以看到，克羅恩病更易表現(xiàn)為腸壁的增厚、腸腔的變窄，以及具有跳躍性的病變、分散的潰瘍、縱形的裂口，以及深的裂口和瘺管等表現(xiàn)。

這是克羅恩病的一個(gè)大體的病理表現(xiàn)。表現(xiàn)為兩端的黏膜是正常的，中間出現(xiàn)異常深潰瘍。

這是潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病組織學(xué)改變的異常?？肆_恩病更多見(jiàn)黏膜的炎癥以及有黏膜下的損傷，黏膜下層的增厚，以及累及黏膜全層的潰瘍和局部的肉芽腫。

這是潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病在并發(fā)癥上的區(qū)別。潰瘍性結(jié)腸炎更多見(jiàn)巨結(jié)腸以及大出血和癌變?？肆_恩病多見(jiàn)的并發(fā)癥是腸梗阻和腸穿孔。

下面我們講潰瘍性結(jié)腸炎的治療。首先我們講的是本病的治療目標(biāo)。本病的治療目標(biāo)有以下幾點(diǎn)：一，是在急性發(fā)作期的誘導(dǎo)緩解。二是在緩解期的維持治療。第三，是改善患者的生活質(zhì)量。第四，是避免并發(fā)癥的發(fā)生，其中并發(fā)癥它是包括與疾病相關(guān)的和與治療相關(guān)的兩大類(lèi)。最后一點(diǎn)是優(yōu)選結(jié)腸手術(shù)的時(shí)間。

我們?cè)賮?lái)講本病的治療原則。首先是要確定本病的診斷，其次要掌握好本病的分級(jí)、分期、分階段的治療。第三，是要參考過(guò)去的病程以及治療的情況，而選擇合適的治療方法。再者要注意疾病的并發(fā)癥，隨時(shí)間調(diào)整治療方案。再有一點(diǎn)，就是要判斷患者的全身情況，評(píng)估預(yù)后以及生活質(zhì)量。而且本病的治療要注意綜合性、個(gè)體化的治療。這是本病的治療原則。

治療方法，一般治療包括飲食和休息，對(duì)癥處理，糾正水電解質(zhì)的紊亂，糾正低蛋白血癥。

我們講一講潰瘍性結(jié)腸炎患者的飲食。首先要注意高蛋白飲食，同時(shí)要慎食高脂和富含粗纖維的食品，避免刺激性的食品，尤其注意的是要觀(guān)察患者的病情，患者的病情和飲食的關(guān)系，便于及時(shí)的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，然后摸索出適合患者個(gè)體的飲食。

本病的藥物治療有以下幾類(lèi)：一是美沙拉秦制劑，二是皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，三是免疫抑制劑，四是抗生素以及中醫(yī)中藥。

我們首先講美沙拉秦制劑。該藥主要用于輕中度活動(dòng)期的患者，而且該藥的維持治療時(shí)間通常不少于1 — 2年。

皮質(zhì)激素適用于暴發(fā)型或重型、活動(dòng)期，以及對(duì)水楊酸類(lèi)藥物反應(yīng)不佳的患者。對(duì)于活動(dòng)期或者是遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎的患者可以使用皮質(zhì)激素栓劑。本藥腸道外給藥，7 — 10天后一般是產(chǎn)生療效，但是該藥不宜作為維持治療用的藥。

免疫調(diào)節(jié)劑是適用于皮質(zhì)激素治療6周無(wú)效或不能使用皮質(zhì)激素的患者。

本病的手術(shù)治療，手術(shù)適應(yīng)癥是適用于大出血、穿孔、腸梗阻、癌變以及內(nèi)科治療無(wú)效的中毒性巨結(jié)腸。手術(shù)方式是以全結(jié)腸、直腸切除加回腸造瘺，以及全結(jié)腸切除加回腸直腸吻合。

下面我們主要講一講本病的中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎方法包括辨證論治、藥物灌腸、針灸以及外治法。而且中醫(yī)藥治療本病的意義也不僅僅是在于緩解急性期的癥狀。在未病先防，既病防變，以及預(yù)防復(fù)發(fā)，而且對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的腸外表現(xiàn)都有積極的治療作用，對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量有著重要的意義。

我們先講辨證論治。第一種證型是腸道濕熱證，多見(jiàn)于急性暴發(fā)型的患者，以及初發(fā)型的患者?；颊叩陌Y狀表現(xiàn)為腹痛腹瀉，便下膿血，而且大便次書(shū)比較多，同時(shí)又口干口苦、發(fā)熱等癥狀，而且有舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

中醫(yī)的治法就是清腸化濕。常用的方劑就是芍藥湯。如果大便帶血，可以加地榆、仙鶴草、槐花；出血嚴(yán)重的可以加水牛角片、赤芍、丹皮、生地等涼血的藥物。濕濁比較重，舌苔垢膩，可以加石菖蒲、生苡仁、敗醬草，清化濕熱。

第二種證型是脾胃虛弱證。往往患者出現(xiàn)這種腹部的隱痛，而且大便溏薄，食欲不振，而且是在進(jìn)食油膩后腹痛腹瀉加重，同時(shí)伴有神疲乏力等癥狀，而且舌質(zhì)淡，體胖大，或者是有齒痕，脈是細(xì)弱的。該證型的治法是用健脾化濕的方法。代表方劑是參苓白術(shù)丸。臨證加減：假如大便中夾有不消化的食物，可以加一些消導(dǎo)的藥物，例如神曲、焦山楂。

第三種證型是肝郁脾虛證。該種證型多見(jiàn)那種腹部的隱痛，而且痛則欲瀉。同時(shí)伴有焦慮或抑郁等情志癥狀。治法就是用疏肝健脾。代表方劑像柴胡疏肝散，以及痛瀉要方。

該病病程日久，多見(jiàn)的一種癥狀是脾腎陽(yáng)虛癥。表現(xiàn)為大便的稀薄，或者是五更黎明的腹瀉，同時(shí)又畏寒怕冷的癥狀。該證型的治法是溫腎健脾，代表方劑是理中丸和四神丸。

病程比較久的患者，有一部分會(huì)出現(xiàn)肝腎陰虛證，主要癥狀就是表現(xiàn)為大便的干結(jié)不暢，而且有黏液，同時(shí)有形體消瘦、口干、低熱，舌質(zhì)光紅無(wú)苔或者有裂紋，脈是細(xì)數(shù)的。該種證型的治法是滋腎養(yǎng)肝。代表方劑是駐車(chē)丸和六神丸。

瘀血證常見(jiàn)于病程比較長(zhǎng)的患者，表現(xiàn)為腹部有包塊，痛有定處，固定不移，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。治法是益氣養(yǎng)陰活血。方劑像少腹逐瘀湯，或者是大黃蟄蟲(chóng)丸加減。

中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎有以下幾點(diǎn)需要注意的：第一，是要注意補(bǔ)益與消導(dǎo)。由于本病的病因在中醫(yī)來(lái)講往往是虛實(shí)夾雜的居多，因此一味的補(bǔ)或者一味的消導(dǎo)往往是不能緩解本病的癥狀，尤其在緩解期更要注重消導(dǎo)和補(bǔ)益的兼顧，才能起到預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。

第二是收澀與通利。我們中醫(yī)講六腑以通為用，而且在眾多的補(bǔ)氣中都認(rèn)為本病的發(fā)生與痢疾或者下痢泄瀉過(guò)早的應(yīng)用收澀藥物，從而導(dǎo)致了邪不外出，成為本病的一個(gè)重要原因。因此在本病的治療中大家要注意，六腑以通為用的這個(gè)原則，應(yīng)該慎用收澀的藥物。

第三是止血與活血，這個(gè)應(yīng)當(dāng)視病標(biāo)本緩急，建議多采用活血止血的藥物。

中醫(yī)中藥治療潰瘍性結(jié)腸炎還有局部治療的方法。主要有保留灌腸，這是大家臨床經(jīng)常用到的，這種方法治療潰瘍性結(jié)腸炎它可以直接作用于局部，能夠起到較快緩解癥狀的作用。常用的藥物，像錫類(lèi)散、冰硼散。同時(shí)潰瘍性結(jié)腸炎全身表現(xiàn)或者腸外表現(xiàn)，可以通過(guò)灸法、貼敷法和熏蒸法，都能起到很好的緩解作用。

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