【連載】常見(jiàn)泌尿外科疾病的診斷與治療-1三孔腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)

三孔腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)

北京大學(xué)第一醫(yī)院 張騫

一、前列腺癌發(fā)病率

PPT2 顯示了前列腺癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病情況，紅色表示前列腺高發(fā)，綠色表示前列腺癌相對(duì)低發(fā)。隨著歐美前列腺癌 PSA 篩查的廣泛開(kāi)展，前列腺癌成為歐美老年男性的常見(jiàn)疾病以及死亡原因。在歐美國(guó)家 2012 年資料顯示有 1/6 的人罹患前列腺癌，其中 1/30 死于前列腺癌。近年來(lái)隨著我國(guó) PSA 篩查的廣泛開(kāi)展，前列腺癌發(fā)病率也顯著上升。

前列腺癌 離我們并不遙遠(yuǎn)，下面出現(xiàn)的這些名人都是 前列腺癌的患者 ，美國(guó)前總統(tǒng)里根，法國(guó)前總統(tǒng)密特朗，南非前總統(tǒng)曼德拉，日本的明仁天皇，泰國(guó)前總理，美國(guó)國(guó)務(wù)卿鮑威爾，歐斯卡影帝，臺(tái)灣著名作家李敖以及世界著名的金融大亨默多克，這些人罹患 前列腺癌后 并沒(méi)有都全部選擇 前列腺癌根治術(shù) 作為自己的治療方式，比如默多克就選擇了放療來(lái)治療自己的 前列腺癌 ， 前列腺癌 治療方式的選擇需要結(jié)合患者的年齡、一般狀況以及臨床分析來(lái)共同決定。 前列腺癌根治術(shù) 作為 前列腺癌 早期的一種治療方式被廣泛采用。

二、前列腺的解剖位置

前列腺作為男性生殖系統(tǒng)的重要生殖結(jié)構(gòu)位于男性骨盆的最底端，這給前列腺癌根治術(shù)帶來(lái)了很大的困難，因?yàn)楣桥璧锥说牟僮骺臻g非常狹小，周圍的重要臟器又非常多，下方有尿道，周圍有神經(jīng)血管，后方有直腸，上方有精囊以及膀胱等重要結(jié)構(gòu)，熟悉前列腺的解剖對(duì)完成前列腺癌根治術(shù)有非常重要的作用。精巧的手術(shù)操作可以避免周圍臟器的損傷取得良好的手術(shù)效果。

三、前列腺癌根治術(shù)的步驟

第一步，進(jìn)行盆底筋膜的處理以及 DVC 的縫扎。盆底筋膜的分離 , 用超聲刀結(jié)合鉗子在盆底進(jìn)行鈍性的分離操作，在到達(dá) 盆底筋膜 以后再用超聲刀進(jìn)行銳性的分離。除了恥骨前列腺韌帶以及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分支以外周圍的解剖結(jié)構(gòu)都是一個(gè)相對(duì)無(wú)血管的層面。 DVC 的處理，對(duì)手術(shù)的后續(xù)出血非常重要，從 DVC 的一側(cè)橫向進(jìn)行縫合，完成一個(gè) 8 字縫合以后進(jìn)行打結(jié)將 DVC 縫扎。

第二步，進(jìn)行膀胱的分離與重建。膀胱頸的分離與重建，膀胱頸的找尋需要結(jié)合尿管的牽拉以及操作器械對(duì)附近組織的感知和腹膜外脂肪的分布，在判斷好膀胱頸位置以后用超聲刀進(jìn)行膀胱頸的分離。膀胱頸的分離需要操作非常精細(xì)，對(duì)周圍的尿道進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋Ａ粢垣@得術(shù)后良好的控尿效果。在進(jìn)行膀胱頸的分離操作的同時(shí)也要注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管口避免造成術(shù)中損傷。

第三步，進(jìn)行精囊的找尋。精囊的找尋，在膀胱頸的深方可以看到精囊和輸精管的結(jié)構(gòu)。用雙極或者鉗子夾持一側(cè)的輸精管予以離斷，離斷后繼續(xù)分離出旁邊的精囊結(jié)構(gòu)。精囊的周圍有很多小血管，要用超聲刀止血并逐步完成分離。在精囊周圍以及輸精管周圍有很多細(xì)小的動(dòng)脈分支，對(duì)這些動(dòng)脈分支進(jìn)行細(xì)致的處理可以避免術(shù)中出血過(guò)多，保持視野的清晰。此處操作需要小心謹(jǐn)慎否則會(huì)有可能損傷深方的直腸。

第四步，對(duì)狄氏筋膜以及外側(cè)韌帶進(jìn)行處理。狄氏筋膜的處理和側(cè)韌帶的處理，側(cè)韌帶當(dāng)中有神經(jīng)血管素結(jié)構(gòu)也就是 NVB ，神經(jīng)血管素對(duì)患者的術(shù)后勃起功能有至關(guān)重要的作用，筋膜內(nèi)技術(shù)可以完整的保留神經(jīng)血管素。筋膜間和筋膜外技術(shù)都對(duì)神經(jīng)血管素有不同程度的損傷。是否選擇筋膜內(nèi)技術(shù)需要結(jié)合患者的術(shù)前分期以及患者對(duì)勃起功能的要求。對(duì)于臨床上考慮第三期也就是筋膜已經(jīng)被突破的病人不應(yīng)該采用筋膜內(nèi)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)操作，否則會(huì)造成腫瘤切除的不完整影響患者術(shù)后的腫瘤控制。側(cè)韌帶當(dāng)中的神經(jīng)血管素并不是呈一個(gè)線性的分布，它像一個(gè)扇子一樣分布在前列腺的側(cè)方。神經(jīng)血管素當(dāng)中除了包含重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)之外還包括眾多的血管，在進(jìn)行神經(jīng)血管素分離的同時(shí)我們要不斷的進(jìn)行止血操作以保持清晰的術(shù)野。

第五步，保留遠(yuǎn)端的尿道。在處理遠(yuǎn)側(cè)尿道之前我們先要分離之前結(jié)扎的 DVC ，在 DVC 的前方就是遠(yuǎn)側(cè)尿道。尿道的保留長(zhǎng)度非常有講究，尿道保留越長(zhǎng)對(duì)患者術(shù)后的尿控越有利。但是對(duì)于位于尖部的腫瘤患者來(lái)說(shuō)如果保留過(guò)長(zhǎng)尿道可能會(huì)造成術(shù)后的切緣陽(yáng)性。所以尿道保留的長(zhǎng)度需要結(jié)合患者術(shù)前的病例情況。

第六步，完成尿道膀胱頸的吻和。膀胱和尿道的吻合，這是整個(gè)前列腺癌根治術(shù)最耗時(shí)的一個(gè)步驟。采用的是單針的連續(xù)縫合，先在膀胱頸上縫合一針固定打結(jié)然后進(jìn)行后壁的縫合。結(jié)合術(shù)中的不同情況后壁通?？p合 4-6 針。在完成后壁縫合之后要把膀胱頸與尿道接起來(lái)。然后將尿管放置于膀胱頸之內(nèi)繼續(xù)完成前壁的縫合。在完成前壁縫合之后進(jìn)行打結(jié)結(jié)束整個(gè)縫合操作。最后放置引流管并將切除的前列腺標(biāo)本從腹腔中取出。

這六大步驟與三類術(shù)后并發(fā)癥息息相關(guān)，它們分別是出血、直腸損傷以及尿失禁。在進(jìn)行盆底筋膜的處理以及 DVC 的縫扎的時(shí)候要進(jìn)行嚴(yán)格而精細(xì)的操作，以防止后續(xù) DVC 的松動(dòng)造成嚴(yán)重的出血反應(yīng)。在進(jìn)行精囊找尋狄氏筋膜處理以及遠(yuǎn)端尿道保留的時(shí)一定要小心直腸，以避免直腸損傷。在膀胱頸的分離與重建以及尿道保留和最后的吻合工作中，要進(jìn)行精細(xì)的操作以給患者帶來(lái)術(shù)后良好的尿控效果。

三孔法前列腺癌根治術(shù)主要是采用 trocar 的分布，中間是腹腔鏡的觀察切口以及最后取出標(biāo)本的切口，兩邊分別是兩個(gè)操作口。如果三個(gè) trocar 不能完成手術(shù)還可以再打第四個(gè) trocar 或者第五個(gè) trocar 以幫助術(shù)者完成手術(shù)。

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