【連載】常見肛腸疾病中西醫(yī)綜合剖析和對(duì)策療法-4直腸脫垂的診斷與治療

直腸脫垂的診斷與治療

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 李華山

一、前言

直腸脫垂是指肛管、直腸黏膜、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛門外的一種疾病。 本病任何年齡均可發(fā)生，但多發(fā)于小兒、老人、經(jīng)產(chǎn)婦及體弱的青壯年。發(fā)病率約為 0.53%-1.9% ，平均患病時(shí)間達(dá) 20 年。長(zhǎng)期的完全性直腸脫垂將會(huì)導(dǎo)致陰部神經(jīng)損傷而產(chǎn)生肛門失禁、潰瘍、出血、狹窄及壞死的危險(xiǎn)，治療以手術(shù)為主。引起直腸脫垂的病因尚未完全清楚，主要有滑動(dòng)疝學(xué)說和腸套疊學(xué)說。

二、直腸脫垂典型的解剖特征

直腸脫垂典型的解剖學(xué)特征有以下六點(diǎn)：第一是直腸自身的套疊，第二是深陷凹或深Douglas凹，第三是直腸與骶骨岬不固定，第四是直腸和乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，第五是盆地和肛門括約肌的薄弱，第六是可能存在與直腸膨出和其他的異常。理想的治療方法應(yīng)盡可能的改正這些異常。

三、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.脫出

大便時(shí)有塊狀物脫出，便后可自行回縮。病情遷延日久，脫出物逐漸增長(zhǎng)、變粗，不能自然回縮，需用手法推回。重者在咳嗽、久站、行走、下蹲時(shí)都會(huì)脫出。

2. 墜脹

初期內(nèi)脫垂階段，患者自覺肛門部下墜不適，常有排便不盡感和大便不通暢感。由于黏膜脫垂致直腸或結(jié)腸脫出，壓迫肛門，出現(xiàn)肛門墜脹和腰骶不適感，嚴(yán)重時(shí)有便意頻繁，里急后重等癥狀。

3. 出血

一般無此癥狀，偶爾大便干燥、衣褲摩擦刺激，腸黏膜發(fā)生充血、水腫、糜爛，大便時(shí)有滴血、糞便帶血或手紙帶血，但出血量少。

4. 潮濕搔癢

因肛門括約肌松弛，有粘液自肛門溢出，以致肛周潮濕，分泌物反復(fù)刺激肛周皮膚而引起搔癢。

5. 嵌頓

肛門直腸脫出不能及時(shí)還納，脫垂的黏膜充血、水腫，致肛門括約肌痙攣而出現(xiàn)嵌頓，使腫脹疼痛加重，甚至出現(xiàn)局部壞死及腸梗阻。

6. 失禁

晚期患者，常伴有肛門不全失禁或完全失禁。

7. 便秘和腹瀉

由于患者恐懼排便而久忍大便，可導(dǎo)致便秘；患者反復(fù)脫出，直腸黏膜受刺激和損傷，導(dǎo)致炎癥或潰瘍可引起腹瀉。

（二）體征

1. 墜脹

初期內(nèi)脫垂階段，患者自覺肛門部下墜不適，常有排便不盡感和大便不通暢感。由于黏膜脫垂致直腸或結(jié)腸脫出，壓迫肛門，出現(xiàn)肛門墜脹和腰骶不適感，嚴(yán)重時(shí)有便意頻繁，里急后重等癥狀。

2. 出血

一般無此癥狀，偶爾大便干燥、衣褲摩擦刺激，腸黏膜發(fā)生充血、水腫、糜爛，大便時(shí)有滴血、糞便帶血或手紙帶血，但出血量少。

3. 潮濕搔癢

因肛門括約肌松弛，有粘液自肛門溢出，以致肛周潮濕，分泌物反復(fù)刺激肛周皮膚而引起搔癢。

4. 嵌頓

肛門直腸脫出不能及時(shí)還納，脫垂的黏膜充血、水腫，致肛門括約肌痙攣而出現(xiàn)嵌頓，使腫脹疼痛加重，甚至出現(xiàn)局部壞死及腸梗阻。

5. 失禁

晚期患者，常伴有肛門不全失禁或完全失禁。

6. 便秘和腹瀉

由于患者恐懼排便而久忍大便，可導(dǎo)致便秘；患者反復(fù)脫出，直腸黏膜受刺激和損傷，導(dǎo)致炎癥或潰瘍可引起腹瀉。

四、輔助檢查

（一）測(cè)量

脫垂長(zhǎng)度應(yīng)從反折溝基底量起，至脫出物頂端為止。如反折溝消失，應(yīng)從肛緣量起，前后左右四壁均應(yīng)測(cè)量，脫垂長(zhǎng)度應(yīng)以測(cè)量之?dāng)?shù)加倍算之。脫垂厚度應(yīng)于脫出物頂端測(cè)量，測(cè)量“同心圓”孔的內(nèi)外徑，可知脫出部分頂端的粗細(xì)和大小。

（二）肛門鏡檢查

把直腸脫垂還原后可以用肛門鏡觀察腸壁的情況，如有沒有皺襞或者隆起特別是內(nèi)脫時(shí)候在肛門外面是看不到的，需要肛門鏡檢查能看到脫垂的頂端，如果腸壁全層下移，環(huán)狀折疊可以充滿全部肛門鏡。

（三）X線檢查

排糞造影是內(nèi)脫垂的主要檢查手段，表現(xiàn)為在直腸側(cè)位片上呈漏斗狀影像，部分患者有骶直分離。直腸黏膜外脫垂患者，力排時(shí)鋇劑排出肛門外，同時(shí)肛門外出現(xiàn)圓柱或圓錐形黏膜皺襞及大小、長(zhǎng)度不等的腫物。

（四）肛管直腸測(cè)壓

靜息壓下降，肛管最大收縮壓下降。

（五）其他

近年來還有一些輔助檢查，如CT、動(dòng)態(tài)的磁共振檢查。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

直腸脫垂的診斷首先要分內(nèi)脫垂還是外脫垂。

（一） 內(nèi)脫肛

脫垂的直腸尚未露出肛門外，當(dāng)病人下蹲時(shí)或增加腹壓時(shí)，直腸指診可觸及直腸腸壁呈環(huán)形折疊。如為直腸黏膜套疊，其腸皺壁松弛，觸之柔軟；如為直腸全層套疊，其腸壁比較硬而富有彈性。

（二）外脫肛

外脫垂是指脫垂的腸管到肛門外面，可以直接暴露于肛門外，既可以是直腸也可以是結(jié)腸。外脫垂又分直腸黏膜脫垂和直腸全層脫垂。

1. 直腸黏膜脫垂

脫垂的直腸黏膜松弛，色淡紅，長(zhǎng)度約 3-6cm ，有較深的環(huán)形皺壁，觸之柔軟無彈性，不易出血，便后可自然回縮，肛門括約肌功能良好，多見于兒童。

2. 直腸全層脫垂

脫垂的直腸呈圓錐形，表面有較淺的環(huán)形皺壁，淡紅色，長(zhǎng)約 10cm 以下，觸之較厚有彈性，偶有點(diǎn)狀出血，便后需用手托回，肛門較松弛。多見于成人。

3. 直腸乙狀結(jié)腸脫垂

脫出物呈圓柱狀，粗細(xì)比較均勻，表面環(huán)形皺壁很淺，色紅赤，長(zhǎng)度在 10cm 以上，觸之很厚有彈性，常常伴有肛管脫垂，肛門松弛無力，多見于老年體弱之人。

六、分期分型的標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)在常用的方法是二型三度分類法。

一型是指直腸黏膜脫垂。亦稱不完全性脫垂，僅有直腸黏膜脫垂，而肌層未脫垂。 二型是指直腸全層脫垂。指直腸肌層和黏膜均發(fā)生脫垂。

Ⅰ度：亦稱隱性脫垂，是當(dāng)增加腹壓時(shí)，直腸在壺腹部形成套疊，但尚未脫出肛門外。Ⅱ度：指直腸全層脫垂。在排便時(shí)，或增加腹壓時(shí)直腸全層脫垂肛門外，但肛管位置正常。脫出長(zhǎng)度 3~6 厘米，便后脫出部分不能自行復(fù)位。直腸黏膜伴潰瘍、糜爛、肛門括約肌松馳，因而常有帶血及粘液分泌物流出肛門外。Ⅲ度：指直腸全層、肛管脫垂，可伴有部分乙狀結(jié)腸脫垂。不僅在排便時(shí)直腸脫出，甚至咳嗽、行走、久站、久坐都可脫垂肛門外。長(zhǎng) 6 厘米以上，手法復(fù)位困難，脫出部分的黏膜糜爛、觸之肥厚失去彈性，肛門括約肌松馳，肛門不全失禁，手法復(fù)位后可見肛門括約肌松馳。

七、中醫(yī)證侯分型

（一）濕熱下注型

直腸脫出，色紫暗或深紅，嵌頓不能還納，脫垂的直腸黏膜有糜爛、潰瘍，肛門腫痛、墜脹，伴有胃脘脹滿不適，口膩不爽，大便稀溏，肛門灼熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 直腸脫垂伴有感染潰瘍時(shí)可以見到濕熱下注，雖然是本虛的但是它也屬于濕熱下注。

（二）中氣下陷型

便時(shí)肛門有物脫出，便后不能自行還納，勞累后加重，伴面色蒼白，頭暈心悸，脘腹重墜，氣短體倦，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì) 。

（三） 氣血兩虛型

直腸反復(fù)脫出，大便帶血，伴有面色萎黃，頭暈眼花，少氣懶言，納少唇淡，四肢倦怠，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)而弱。

（四）肺陰不足型

脫肛伴有干咳無痰或少痰，胸悶喘促，午后潮熱，盜汗，失眠多夢(mèng)，時(shí)有大便干燥，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。

（五）腎氣不固型

脫肛日久，滑脫不收，大便溏薄，伴有面白神疲，腰膝酸軟，聽力減退，尿頻清長(zhǎng)，或陽(yáng)萎，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。

八、 鑒別診斷

（一）內(nèi)痔

直腸脫垂在臨床上診斷比較容易，但是直腸黏膜脫垂和三期內(nèi)痔的鑒別有一定的難度。內(nèi)痔的脫出是結(jié)節(jié)狀呈顆粒狀的，一顆一顆痔核的，直腸黏膜脫垂是呈環(huán)狀的，沒有分顆的表現(xiàn)，顯得層層疊疊，和痔是不同的。

（二） 靜脈曲張性外痔

靜脈曲張性外痔 排便努掙時(shí)有脫出物，為靜脈叢瘀血，休息可慢慢消失。

（三）直腸息肉

直腸脫垂脫垂的是直腸黏膜或如果有直腸全層是呈環(huán)狀的，如果是息肉的，脫出 多為圓形，帶蒂，表面呈草莓狀，易出血，多見于兒童。

（四） 肛管直腸癌

肛管直腸癌的晚期也可見腫物脫出，呈菜花狀、質(zhì)硬，表面凹凸不平，伴大便困難，膿血腥臭，便形變扁變細(xì)，疼痛等。 直腸脫垂脫出的黏膜一般是正常的腸黏膜。

（五）小腸滑動(dòng)性疝

直腸脫垂常常伴有滑動(dòng)性疝，小腸滑動(dòng)性疝從肛門脫出表現(xiàn)為直腸脫垂，直腸脫垂的一個(gè)類型可能是滑動(dòng)性疝性， 脫出的直腸前壁有顯著而巨大的疝囊，可聽到腸鳴音，叩診為鼓音，觸診可摸到脫出的囊狀物中有腸曲，糞塊，脫出物光滑，有活動(dòng)性。 讓病人抬高肛門，倒著的時(shí)候，小腸會(huì)回復(fù)到腹腔，直腸脫垂就可以環(huán)繞到進(jìn)去，直腸脫垂與滑動(dòng)性疝兩者是互相兼容的，鑒別時(shí)要弄清直腸脫垂有沒有滑動(dòng)性疝。

九、治療

直腸脫垂的病因病理比較復(fù)雜，病因還不清楚，治療主要分為手術(shù)治療和保守治療。

（一）經(jīng)腹手術(shù)

1.Ripstein術(shù)

Ripstein術(shù) 即經(jīng)腹直腸前懸吊固定術(shù)， 它是Ripetein于1965年發(fā)明的， 最初的脫垂修復(fù)是為說明在道格拉斯腔的滑動(dòng)疝，通過封閉疝囊、折疊肛提肌、用筋膜闊韌帶增強(qiáng)這個(gè)“薄層”，然后將直腸的兩邊固定在骶骨上。通過使用 Teflon 補(bǔ)片完成直腸本身的懸吊。他將 Teflon 網(wǎng)帶圍繞直腸，后緣固定于骶骨下的骶前筋膜上 , 并與直腸前壁縫合 , 避免直腸垂直接受腹腔壓力。本術(shù)式適用于骶骨直腸分離或是有嚴(yán)重直腸內(nèi)套疊者。

分離直腸的前后壁，將Teflon補(bǔ)片放在直腸的前壁，然后從前面把直腸懸吊在骶骨上， 經(jīng)腹直腸前懸吊固定術(shù)臨床 比較常用。

Ripstein術(shù)直腸固定使用的網(wǎng)片有很多種類型，如ivalon、Teflon、聚乙醇酸、聚丙烯等。手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是 不需切除腸管，它對(duì)于大便失禁的療效是肯定的，但是對(duì)于嚴(yán)重便秘者不適合，便秘的原因可能是由于直腸前方的網(wǎng)片引起的直腸狹窄所致。本術(shù)式將直腸提高后懸吊固定于骶前筋膜，恢復(fù)了直腸貼近骶骨的正?；《?。手術(shù)不復(fù)雜，復(fù)發(fā)率及手術(shù)死亡率均低 , 療效肯定。

1978年 Gorden 收集 129 位醫(yī)生 1111 例手術(shù)，復(fù)發(fā) 26 例，占 2.3% ，并發(fā)癥 183 例，占 16.5% ，最常見的是糞嵌塞，占 6.7% （ 74 例），骶前出血占 2.6% （ 29 例），狹窄占 1.8% （ 20 例），盆腔膿腫占 1.5% （ 17 例），小腸梗阻占 1.4% （ 15 例），其余還有陽(yáng)痿、瘺、網(wǎng)帶滑脫。

2. Wells術(shù)

Wells術(shù)又稱經(jīng)腹直腸后懸吊固定術(shù)、Ivalon海綿從直腸后方植入術(shù)。最初是1959年Wells首先闡述的。 治療的機(jī)制一般認(rèn)為是 Ivalon 植入后易與組織合成一體，在組織里，它刺激纖維化，產(chǎn)生軟骨性的固定作用，使直腸變硬 , 有效防止直腸套疊形成及直腸脫垂發(fā)生。最嚴(yán)重并發(fā)癥是植入薄片引起的盆腔化膿性感染，此時(shí)海棉片成為異物，須及時(shí)取出。另外還有骶前出血、陽(yáng)痿等。

3.Orr術(shù)

又稱為闊筋膜直腸固定術(shù)或直腸骶骨懸吊術(shù)。這是1947年Orr首先在四個(gè)病人身上所起到一個(gè)良好的效果。 該術(shù)式是建立在這樣的假說之上的：直腸與周圍組織固定結(jié)構(gòu)松弛，并且有較深的道格拉斯腔的存在。手術(shù)步驟就是首先懸吊直腸到骶骨岬，其次是消除道格拉斯腔。 用 2 條長(zhǎng) 10cm 寬 2cm 的大腿外側(cè)闊筋膜，分別固定于腹膜返折處的直腸與骶岬上方筋膜，并閉合直腸膀胱或直腸子宮陷凹。手術(shù)中需要做 2 個(gè)切口。 Loygue 用尼龍網(wǎng)帶代替闊筋膜。

4. Nigro 術(shù)

Nigro 術(shù)是用 Teflon 網(wǎng)帶將直腸下端懸吊在恥骨梳上，重建了“肛直角”。 Nigro 認(rèn)為由于恥骨直腸肌失去收縮作用，不能將直腸拉向前方，盆底缺陷加大，肛直角消失，直腸呈垂直位，以致直腸脫出。因此他主張重建直腸懸?guī)?，重建“肛直角”?手術(shù)操作難度大，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。主要并發(fā)癥為出血和感染。

5. anterior resection

anterior resection 即直腸前切除術(shù)。前切除術(shù)最初是 Stabins 提出。認(rèn)為內(nèi)套疊和冗長(zhǎng)的直腸乙狀結(jié)腸不合適的定位是最初的解剖學(xué)缺陷，盆底肌薄弱和肛門括約肌松弛通常成為誘因。手術(shù)切除了冗長(zhǎng)脫垂的乙狀結(jié)腸和直腸上段，可拉直腸管并且改善便秘癥狀，骶前放置引流可促進(jìn)纖維化和瘢痕形成，從而固定直腸。 有報(bào)道：切口疝，小腸梗阻。前切除術(shù)不需異物植入或是直腸懸吊，為大家所熟悉和頻繁采用的術(shù)式，遠(yuǎn)期效果好。在前切除術(shù)后應(yīng)用吻合器，效果會(huì)更好 。

5.Frykman-Goldberg 術(shù)

Frykman-Goldberg 術(shù)即經(jīng)腹直腸后固定術(shù)加左側(cè)結(jié)腸切除術(shù)，直腸前切除術(shù)加直腸縫線懸吊固定術(shù)。 可能的術(shù)后并發(fā)癥主要是腸梗阻、吻合口漏、骶前靜脈叢大出血。 S olla JA 等對(duì)于 102 例病人平均隨訪 4 年，無死亡，只 4 例吻合口有輕微并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率是 1.9 ％。該術(shù)式臨床效果良好，復(fù)發(fā)率低，對(duì)耐受良好的病人一般列為首選，被越來越多地應(yīng)用。

6. Roscoe graham 術(shù)

Roscoe graham 盆底修復(fù)術(shù)是 Graham 于 1942 年創(chuàng)建了此種手術(shù)，他觀察了 3 例，脫垂長(zhǎng)度均大于 6 英寸。

盆底修復(fù)術(shù)的理論依據(jù)是根據(jù)直腸脫垂的兩種學(xué)說，一個(gè)是滑動(dòng)性疝學(xué)說，另一個(gè)是腸道性學(xué)說?；瑒?dòng)性疝學(xué)說認(rèn)為， 直腸脫垂是直腸前壁的滑動(dòng)疝 。

根據(jù)這一理論，作者認(rèn)為該病治療原則是移除疝囊，修補(bǔ)腸壁的解剖缺陷 。

7. Devadhar 術(shù)

以脫垂起始點(diǎn)為中心，以該點(diǎn)和脫垂的最低點(diǎn)之間的距離為半徑，順時(shí)針方向環(huán)狀縫合直腸前、側(cè)壁。使直腸反向套疊 ，收緊環(huán)狀縫線。從緊線點(diǎn)之上至直腸前、側(cè)壁盡可能低的距離縱向折疊縫合，重建盆底腹膜，消除道格拉斯腔。 Mehendale 等發(fā)表了其根據(jù)腸套疊理論治療直腸脫垂 25 年的經(jīng)驗(yàn)。此術(shù)式避免了分離骶前間隙，因此泌尿及性功能紊亂的危險(xiǎn)性較小。所報(bào)道的 72 例病人，唯一的并發(fā)癥是黏膜脫垂，有 3 例。

（二）經(jīng)會(huì)陰手術(shù)

1. Delorme術(shù)

經(jīng)會(huì)陰手術(shù)有十幾種方法，最常用的是Delorme術(shù)。Delorme術(shù)是經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜切除及腸壁肌層折疊縫合術(shù)，是Delorme在1900年提出的，這種術(shù)式多用于治療內(nèi)套疊，但是它也存在著不盡人意的地方，如 長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率高，可能源于手術(shù)只切除了部分脫垂，沒有治療根本的解剖學(xué)缺陷。也沒有治療盆底及出口處的缺損，術(shù)后會(huì)陰下降仍然存在。 改良 Delorme 術(shù)，擴(kuò)大黏膜切除范圍。

2. Altemeier 術(shù)

Altemeier 術(shù)即經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)。本術(shù)式最初是由 Mikulicz 于 1889 年闡述的，而備受歡迎的是 Altemeier1917 年做的改良的會(huì)陰切除術(shù)。術(shù)中經(jīng)肛門切除脫垂冗長(zhǎng)的腸管并吻合，可同時(shí)修補(bǔ)滑動(dòng)性疝及肛提肌。 本術(shù)式無吻合口瘺以及因懸吊支持材料而發(fā)生盆腔膿腫的危險(xiǎn)，且不會(huì)出現(xiàn)經(jīng)腹手術(shù)所帶來的泌尿生殖系統(tǒng)問題，但長(zhǎng)期效果不佳，復(fù)發(fā)率較高，約 5%-20% 。適用于年老體弱不能耐受經(jīng)腹手術(shù)者以及脫垂腸段較長(zhǎng)、嵌頓不能復(fù)位或是腸管已經(jīng)壞死者。

3. Thiersch 術(shù)

Thiersch 術(shù)即肛管緊縮術(shù)。 1891 年， Thiersch 首先用銀線環(huán)植入肛門部皮下，緊縮松弛的肛門括約肌， 12 周后取出。但它有糞便嵌頓、植入環(huán)斷裂或松弛、置環(huán)處潰瘍感染、急性脫垂等并發(fā)癥。 Khanduja KS 等改良了本術(shù)式，他用硅樹脂環(huán)代替銀絲環(huán)。本術(shù)式適應(yīng)證少，對(duì)于輕度直腸脫垂和年老體弱不能耐受其他手術(shù)者可作為一種輔助性姑息治療。

4. Gant-Miwa 手術(shù)

Gant 在 1923 年用黏膜結(jié)扎術(shù)和肛管縮窄術(shù)治療完全脫垂。 Miwa 在 1966 年推廣了此術(shù)式。 由脫垂的最上部開始，圍繞脫垂做環(huán)形結(jié)扎，每一環(huán)形線上做 4 － 6 個(gè)結(jié)節(jié)，一直到齒線上方。將脫垂復(fù)回，并在皮下做肛管縮窄術(shù)。 但 遠(yuǎn)期療效不太理想，很少使用。

（三）腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù) Laparoscopic surgery 是最新的進(jìn)展。 包括 直腸、結(jié)腸切除術(shù)、直腸縫線固定術(shù)及直腸懸吊術(shù)多種方法。腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的簡(jiǎn)易、病人舒適度的改善、更好的美容效果、術(shù)中出血少、術(shù)后腸功能恢復(fù)快、住院期縮短、年患病率低、并發(fā)癥少等較之開放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。 腹腔鏡術(shù)式縮短了住院期，老年人耐受良好 。 個(gè)別報(bào)道腹腔鏡缺點(diǎn)主要是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)效果受術(shù)者技術(shù)水平影響較大。

（四）注射療法

注射療法的機(jī)理是注射藥物在直腸周圍產(chǎn)生炎癥性反應(yīng)使直腸壁和周圍組織纖維化，導(dǎo)致直腸壁與周圍組織粘連固定，從而阻止了直腸脫垂的發(fā)生。 硬化劑的選擇包括： 5 ％石炭酸甘油、 1 ％石炭酸蓖麻油、 1 ％奎寧和尿素氫氯化物、 70 ％酒精、 30 ％的鹽水、 25 ％的鹽水、 50 ％葡萄糖。

下面介紹一下 消痔靈注射完全性直腸脫垂117例的情況。

1.前言

1999 年 Madoff 等發(fā)表了“直腸脫垂外科治療的 100 年”專文，在此文的“外科療法”標(biāo)題下面，引用了 Wells 的名言：“我已調(diào)查了 30 至 50 種直腸脫垂手術(shù)治療的文獻(xiàn)，但總喜歡再加一種?！狈▏?guó) Marchal 等引證此文時(shí)說：“在已描述的 200 余種治療完全性直腸脫垂的手術(shù)中，似乎沒有一種是令人滿意的”。 Madoff 等認(rèn)為直腸脫垂手術(shù)后復(fù)發(fā)一直是人們煩惱的問題。

上面顯示的是一個(gè)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，有人統(tǒng)計(jì)了3505例直腸脫垂手術(shù)治療，死亡的病例是48例，占1.4%，隨訪了2858例，復(fù)發(fā)的病例數(shù)是480例，復(fù)發(fā)率是16.8%。

有人又做了一個(gè)統(tǒng)計(jì)，手術(shù)的方法有腸管切除、有縮小肛門、有盆底修補(bǔ)、有經(jīng)腹懸吊固定等，發(fā)現(xiàn)縮小肛門圈或直腸有70%復(fù)發(fā)，功能方面是不好的，骶骨及直腸產(chǎn)生粘連的有30%復(fù)發(fā)，腸管切除的有70%復(fù)發(fā)，骨盆凹陷封閉的有50%復(fù)發(fā)，功能方面也不好。

Yannis Raftopoulos 等對(duì) 643 例成人完全性直腸脫垂經(jīng)腹手術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行長(zhǎng)期多中心隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后 1 年平均復(fù)發(fā)率為 1.06% ， 5 年為 6.61% ， 10 年為 28.92% 。且不同的醫(yī)療單位、手術(shù)入路、手術(shù)方法、手術(shù)技巧等對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率均無顯著影響。 Do-Sun Kim 等對(duì) 372 例成人完全性直腸脫術(shù)后隨訪（ 1976 年－ 1994 年），發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹手術(shù)復(fù)發(fā)率為 5.1% （平均隨訪 98 個(gè)月），經(jīng)會(huì)陰手術(shù)復(fù)發(fā)率為 15.8% （平均隨訪 47 個(gè)月）。

2006年《健康報(bào)》上山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院黃乃建教研究證實(shí)直腸脫垂不應(yīng)該手術(shù)，他是本人的導(dǎo)師。黃乃健教授是《中國(guó)肛腸病雜志》主編，一直在研究直腸脫垂，他對(duì)動(dòng)物的直腸脫垂進(jìn)行了觀察后，對(duì)人類直腸脫垂也進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)直腸脫垂主要是遠(yuǎn)端的腸管套疊，所以不應(yīng)經(jīng)腹手術(shù)來，應(yīng)該經(jīng)會(huì)陰部，采取注射療法才是解決根本的方法。

2. 臨床資料

117 例患者全部為我院住院患者，其中男 66 例，女 51 例，年齡 21-72 歲，平均 36 歲。病程 1-15 年，平均 8.3 年。脫出直腸的最遠(yuǎn)端距肛緣 3-12 cm ，按我國(guó) 1975 年制定的直腸脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬Ⅱ度直腸脫垂 48 例、Ⅲ度 69 例。

3.治療方案

（1）治療前的準(zhǔn)備： 做肛腸科手術(shù)前常規(guī)檢查； 檢查直腸脫出的長(zhǎng)度，大小及肛門括約肌功能；術(shù)前 1 日流汁飲食；注射當(dāng)日禁食；清潔灌腸；會(huì)陰部常規(guī)備皮。

（ 2 ）專用 器械有： 消痔靈注射專用喇叭狀肛門鏡 ； 5 號(hào)短針頭（口腔科麻醉用針頭，直腸黏膜下注射消痔靈用） ； 7 號(hào)短針頭（局部麻醉用） ； 注射器（ 5ml 、 20ml ） ； 7.5 號(hào)腰穿針（行直腸周圍注射時(shí)用）。

（ 3 ）注射藥物 ：消痔靈注射液加上0.75%的locaine，0.9%的氯化鈉注射液。

消痔靈是治療痔的一個(gè)最常用的注射的硬化劑，是廣安門醫(yī)院肛腸科的老主任發(fā)明研究的。80年代的《人民日?qǐng)?bào)》就報(bào)道了中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院肛腸科研究成功了消痔靈注射治療三期類痔，同年香港《文匯報(bào)》報(bào)道北京制成了奇妙的消痔靈注射后一周內(nèi)消除痔?！督】祱?bào)》也報(bào)道了神奇的療法。目前臨床上能買得到的是精制消痔靈，現(xiàn)在因?yàn)橄天`非常便宜，廠家生產(chǎn)這個(gè)藥處于虧欠狀態(tài)，每年都不到一百萬，所以可能買不到這個(gè)藥。

（4）注射方法：可以采取骶麻或腰麻，一般的建議不采取局麻，體位采取的是膀胱截石位，采取的 采取直腸周圍與直腸黏膜下層雙重注射的方法。直腸周圍柱狀注射用消痔靈原液 40-60ml ；直腸黏膜下層點(diǎn)狀注射用 1:1 消痔靈稀釋液 40-60ml 。

注射方法分四步，第一步是左側(cè)骨盆直腸間隙注射， 在截石位 3 點(diǎn)肛門緣外 1.5ml 處，先用 7.5 號(hào)腰穿針穿透皮層，刺針應(yīng)先平行肛管，經(jīng)肛門外括約肌至提肛肌，當(dāng)通過提肛肌有落空感時(shí)，即進(jìn)入骨盆直腸間隙，應(yīng)使針斜向外側(cè)。此時(shí)，用左手食指伸入直腸壺腹引導(dǎo)，觸摸針尖部位，確認(rèn)腰穿針位于直腸壁外側(cè)，未穿透直腸肌層時(shí)再將腰穿針全部刺入。如發(fā)現(xiàn)針頭距直腸腸壁較遠(yuǎn)不易觸及時(shí)，應(yīng)重新穿刺；刺入部位適當(dāng)時(shí)，手指感到與刺針僅隔腸壁肌層，觸得明顯。繼用手緊壓針柄，針全長(zhǎng) 9cm ，加壓后可深入 1cm ，約進(jìn)入 10cm 。準(zhǔn)確定位后回抽無血再將藥液注入。注藥時(shí)應(yīng)邊退針邊注藥，使藥液呈柱狀均勻分布，一次注射消痔靈 10ml 。退針至皮下后，再次進(jìn)針，針尖向后下 , 刺入后邊退針邊注藥 5-10ml 。

第二步是直腸后間隙注射， 更換腰穿針頭及手套后，依前法，在肛門后側(cè)截石位 6 點(diǎn)肛門與尾骨間皮膚中點(diǎn)處穿刺。為使穿刺部位正確，用另一手食指入直腸壺腹作引導(dǎo)，進(jìn)針約 6-7cm 。證實(shí)針頭未穿透直腸壁，未穿入骶骨前筋膜，活動(dòng)于直腸壁后，即表示已達(dá)直腸后間隙，方可邊退針邊注藥，注入消痔靈原液 10-15ml 。

第三步是 右側(cè)骨盆直腸間隙注射， 更換腰穿針頭及手套后，依前法，在肛門右側(cè)截石位 9 點(diǎn)處穿刺定位并注藥。

第四步是直腸黏膜下多點(diǎn)注射， 在喇叭肛門鏡下，用注射器和 5 號(hào)針尖裝滿藥液，在齒線上 8cm 處，按 1.3.5.7.9.11 注射藥液 , 每處黏膜下注入 1ml ，然后下退 1cm 的直腸黏膜上，按 2.4.6.8.10.12 點(diǎn)注射 , 再退至 6cm 同法注射，直至齒線上方。選擇多個(gè)平面，每個(gè)平面選 5-6 個(gè)注射點(diǎn)，每處黏膜下注射藥物 1ml ，將藥液注射到黏膜下層。 總量是消痔靈 1 ： 1 稀釋液 40-60ml 。 在將腸壁注射呈水腫一樣，隆起了透亮的。但是如果注射太多會(huì)發(fā)生嵌頓，直腸脫垂的病人肛門括約肌是松馳的，不容易發(fā)生嵌頓，極個(gè)別的發(fā)生嵌頓。一般是從最頂端最里面開始注射，邊注射邊回縮是往上回縮，一直注射到肛緣，點(diǎn)狀的均勻的注射。

（5）注射的注意事項(xiàng)： 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每步注射完畢后要更換手套； 掌握肛管直腸及其周圍組織的解剖，切忌將液注入腸壁肌層、骶骨前筋膜和腹腔內(nèi)；切忌刺穿腸壁；注射完畢后，不必用手指反復(fù)揉壓已注藥的部位。

（ 6 ）注射后處理 ： 術(shù)后當(dāng)日禁食或給予無渣飲食； 注射一周內(nèi)口服抗生素 , 或靜脈輸注抗生素；支持治療，控制排便 2-5 天；第一次排便如排出困難則用溫鹽水 1000ml 灌腸；患者注意臥床休息，避免用力下蹲及過度增加腹壓；如肛門有墜脹感，應(yīng)盡量忍耐，不呆因此而頻繁大便。

4. 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床控制：直腸恢復(fù)正常位置，大便或增加腹壓時(shí)直腸不脫出肛門外 . 排糞造影正常，無黏膜內(nèi)脫垂 . 排糞造影無直腸套疊發(fā)生。 有效：大便時(shí)稍有輕度直腸黏膜脫垂肛門外，無直腸全層脫垂 . 排糞造影顯示內(nèi)脫垂。無效：與治療前無明顯變化。

5.結(jié)果

治愈112例，有效5例，無效0例。

為了研究觀察兩組病人的情況，分為高濃度組和低濃度組，兩組間的性別、年齡、身高、體重沒有顯著性差異。

我們對(duì)病因進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，一般認(rèn)為直腸脫垂發(fā)生的原因可能是腹瀉或便秘，實(shí)質(zhì)上很多病人是沒有明顯的原因，這部分人可以達(dá)到70%。

診斷上當(dāng)時(shí)是采取原液注射，相比較而言，3度的直腸脫垂多一些，達(dá)到74%，用稀釋液的一組將近50%的是3度，2度占37%，總的來說，原液組的病情比較重，稀釋液組病情比較輕， 兩組分度比較有極顯著差異。

療效分析，發(fā)現(xiàn)原液組的控制率能達(dá)到 100% ，稀釋液組的控制率也能達(dá)到94%，短期療效 組間比較差異無意義 。

6. 安全性指標(biāo)

兩組病例注射前后全血細(xì)胞分析、尿常規(guī)與腎功能檢查均在正常范圍； 但在肝功能檢查中 A 組有 1 例脂肪肝患者，注射前谷丙轉(zhuǎn)氨酶為 87 U/L ，注射后第 5 天復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶為 164 U/L ， 1 例患者術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶為 20 U/L ，注射后第 5 天復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶為 51 U/L ，此 2 例患者半月后復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶均恢復(fù)至術(shù)前水平。

7.隨訪結(jié)果

經(jīng) 3 至 36 個(gè)月隨訪， 復(fù)發(fā)患者 7 例，但所有患者脫出長(zhǎng)度均比注射前輕。復(fù)發(fā)病例中有 4 例經(jīng)再次行 A 組方法注射而達(dá)到臨床控制，另有 1 例行開腹作腸管切除、 1 例行開腹直腸懸吊固定、 1 例行 PPH 手術(shù)，臨床控制后繼續(xù)隨訪 3 至 12 個(gè)月未見復(fù)發(fā) 。

從03年到現(xiàn)在在廣安門醫(yī)院所有診斷為直腸脫垂的病人都建立了電子的檔案。包括病人手術(shù)前的照片、手術(shù)前的錄像、手術(shù)經(jīng)過的過程錄像、手術(shù)后隨訪的錄像以及照片、住院病例化驗(yàn)的情況。

三重造影能找出直腸脫垂，判斷直腸脫垂的類型，選擇可以選擇采取什么樣的治療方法。左圖是正常的一個(gè)直腸脫垂病人，右圖是注射消痔靈后的情況，可以看到注射后黏膜下水腫，因?yàn)槭丘つは露帱c(diǎn)注射，直腸后壁和直腸左右側(cè)的磁共振信號(hào)比較高。低信號(hào)說明有液體，直腸后壁和直腸周圍看到低信號(hào)說明注射的消痔靈到了直腸后面。圖片上可以看到兩個(gè)像八字胡一樣的精囊腺，但前面沒注射，沒固定，有可能是復(fù)發(fā)的一個(gè)原因，特別是滑動(dòng)性疝病人的前面，道格拉斯腔比較低，如果直腸伴有子宮脫垂，前面的不固定更加嚴(yán)重，所以注射的部位也會(huì)影響療效，近年對(duì)直腸前壁也進(jìn)行了注射，對(duì)于伴有子宮脫垂的陰道脫垂在陰道周圍也采取了注射，但是大家要注意注射的劑量，如果注射量過大，如消痔靈原液用到260毫升會(huì)發(fā)生很嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如有些病人原來有心梗病史，注射后發(fā)生心梗。1992年曾經(jīng)有一例病人注射7%的明礬注射液注射后發(fā)生直腸全層壞死，所以希望大家謹(jǐn)慎注射治療直腸脫垂。

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