【連載】病毒性肝炎的中西醫(yī)結(jié)合防治-1病毒性肝炎的診斷

病毒性肝炎的診斷

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 王憲波

一、概述

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒（主要是嗜肝病毒）引起的以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。病毒性肝炎可分為以下幾種：

1. 根據(jù)所侵襲的嗜肝病毒的不同：

（ 1 ）甲型肝炎：甲型肝炎病毒

（ 2 ）乙型肝炎：乙型肝炎病毒

（ 3 ）丙型肝炎：丙型肝炎病毒

（ 4 ）丁型肝炎：丁型肝炎病毒

（ 5 ）戊型肝炎：戊型肝炎病毒

2. 根據(jù)病情緩急：

（ 1 ）甲、戊型肝炎：急性感染，呈自愈性

（ 2 ）乙、丙、丁型肝炎：可轉(zhuǎn)化為慢性，難以治愈。

慢性肝炎三部曲：慢性肝炎 —— 肝硬化 —— 肝細(xì)胞癌。

二、各型肝炎病毒的特點(diǎn)

（一）甲型肝炎病毒（ HAV ）

1. 嗜肝 RNA 病毒，只有 1 個(gè)血清型和 1 個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。

2. 免疫學(xué)指標(biāo)：

（ 1 ） IgM ： 1W 后出現(xiàn)，持續(xù) 3-6 個(gè)月， 1 年后消失，主要是現(xiàn)癥感染的標(biāo)志。

（ 2 ） IgG ： 2W 后出現(xiàn)，逐漸升高， 3-4W 達(dá)到峰值，持續(xù)幾年甚至終生 。不是現(xiàn)癥感染的標(biāo)志；可以作為一個(gè)流調(diào)以及恢復(fù)期的一個(gè)標(biāo)志。

3. 潛伏期： 15-45 天； 糞便排毒最多期間：癥狀出現(xiàn)前 2 周至發(fā)病后 1 周，病程 30-40 天。

（二）乙型肝炎病毒（ HBV ）

1. 嗜肝 DNA 病毒，主要分兩部分：①包膜，是指包膜上的蛋白質(zhì)為表面抗原 HBsAg, 本身并沒有傳染性。②核心部分：環(huán)狀雙股 DNA 包括 DNA-P 、核心抗原 HBcAg 和乙抗原 HBeAg 。

乙肝病毒是環(huán)狀雙股 DNA 病毒。它分為正鏈和負(fù)鏈兩部分，負(fù)鏈有四個(gè)基因區(qū)負(fù)責(zé)編碼病毒蛋白。

S 區(qū)： 前 S1 區(qū) 前 S2 區(qū) S 基因區(qū) 分別編碼前 S 蛋白及 HBsAg 。

C 區(qū)：編碼核心抗原，前 C 區(qū)編碼 HBeAg 。

P 區(qū)：編碼 DNA-P 。

X 區(qū)：編碼 X 抗原，可能是一種轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白

2. 免疫學(xué)指標(biāo)：

（ 1 ） HBsAg/ 抗 -HBS ：表面抗原 HBsAg 是乙肝病毒外殼 ( 包膜 ) 上的主要蛋白質(zhì)成分，有較強(qiáng)的抗原性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗表面抗體 HBs ?？贡砻婵贵w HBs 可與病毒顆粒發(fā)生中和反應(yīng)，并進(jìn)一步裂解病毒。因此抗表面抗體 HBs 對(duì)人體具有保護(hù)作用，是乙肝的保護(hù)性抗體。

HBsAg/ 抗 -HBs 的臨床意義：

表面抗原 HBsAg ：提示乙肝病毒的現(xiàn)癥感染。

表面抗體 HBs ：提示體內(nèi)產(chǎn)生乙肝的保護(hù)性抗體，可能是感染恢復(fù)期，或者是注射乙肝疫苗以后產(chǎn)生抗體，提示疫苗預(yù)防有效。

（ 2 ） HBeAg/ 抗 -HBe ：乙肝 e 抗原 HBeAg 為乙肝病毒 HBV 的復(fù)制指標(biāo)， HBeAg 陽(yáng)性提示乙肝病毒 HBV 的活躍復(fù)制；抗 -HBe 不是乙肝病毒 HBV 的保護(hù)性抗體； e 抗原 HBeAg 陰轉(zhuǎn)并伴 e 抗體 HBe 陽(yáng)轉(zhuǎn)，臨床上稱為 e 抗原最新轉(zhuǎn)換，一般提示病毒復(fù)制的減少，病情好轉(zhuǎn)。

（ 3 ） HBcAg/ 抗 -HBc ：核心抗原 HBcAg 主要存在于乙肝病毒 HBV 的核心， HBV 感染后，抗 -HBc 產(chǎn)生最早，消失最晚，甚至在 HBV 被徹底清除后仍可保持陽(yáng)性多年。而慢性 HBV 感染者幾乎全部是抗 -HBc 陽(yáng)性。抗 -HBc 不是保護(hù)性抗體。

核心抗體 HBc IgM ：在急性乙肝病毒 HBV 感染時(shí)可呈高滴度上升，有重要診斷價(jià)值。

核心抗體 HBc IgG ：急性感染的后期、慢性感染以及痊愈后的感染均可為陽(yáng)性。

3. 乙肝病毒 HBV-DNA ： 只存在于完整病毒顆粒的核心，是反映病毒載量和病毒復(fù)制水平的最直接和最靈敏的指標(biāo)。

（三）丙型肝炎病毒（ HCV ）

1. 單股正鏈 RNA 病毒。

2. 免疫學(xué)指標(biāo)：

（ 1 ）核酸（ HCV-RNA ）： HCV-RNA(+) 是有感染復(fù)制指征，提示病毒血癥，是 HCV-RNA 現(xiàn)癥感染；另外， HCV-RNA 可以做為抗病毒療效考核一個(gè)，是臨床上非常重要的指標(biāo)。

（ 2 ）抗 -HCV ：感染乙肝病毒 HCV 后 30~40 天產(chǎn)生，病毒清除后仍可存在多年。提示現(xiàn)癥感染或既往感染，考慮現(xiàn)癥感染者須結(jié)合 HCV-RNA 檢測(cè)。

（ 3 ）臨床檢測(cè)的意義：

① HCV-RNA （ + ）╋ 抗 -HCV （ + ）：現(xiàn)癥感染

② HCV-RNA （ + ）╋ 抗 -HCV （ - ）：感染早期

③ HCV-RNA （ - ）╋ 抗 -HCV （ + ）：既往感染。

需要注意的是： HCV-RNA （ - ）不能除外有傳染性，可能是因?yàn)椴《驹谘逯泻康汀Ａ硗庖P(guān)注檢測(cè)的方法，推薦臨床敏感性強(qiáng)的方法。

（四）丁型肝炎病毒（ HDV ）

1. 缺陷病毒，只有核酸無(wú)外殼，不能單獨(dú)感染。必須有 HBsAg 的存在才能復(fù)制。

2. 免疫學(xué)指標(biāo)：

（ 1 ） DAg ：丁型肝炎抗原；

（ 2 ）抗 -HD ：丁型肝炎總抗體；

（ 3 ） HDV RNA ：丁型肝炎核酸；

以上三者標(biāo)志任何一項(xiàng)陽(yáng)性都可以診斷為丁型肝炎病毒感染。

（五）戊型肝炎病毒（ HEV ）

1. 單股正鏈 RNA 病毒，直徑 27-38nm ，是球形，感染形式與甲型肝炎病毒 HAV 類似。

2. 免疫學(xué)指標(biāo)：

（ 1 ） IgM ：出現(xiàn)早，消失早，檢測(cè)結(jié)果不穩(wěn)定。

（ 2 ） IgG ：感染后 1 周開始出現(xiàn)， 6 個(gè)月后可以下降， 1 年后消失，部分可持續(xù) 1-2 年。

IgM 和 IgG 陽(yáng)性均可視為新近感染的依據(jù)。

三、流行病學(xué)

（一）傳染源

甲、戊型肝炎：顯性病人、隱性病人。

乙、丙、丁型肝炎：病人、帶毒者。

（二）傳染途徑

甲、戊型肝炎：消化道傳播、密切接觸傳播 。

乙、丙、丁型肝炎：可通過體液、輸血、注射、密切接觸、性傳播以及母嬰傳播

（三）易感人群

甲型：兒童

戊型：成人

四、發(fā)病機(jī)制

（一）甲型肝炎

尚未充分明了。可能通過免疫介導(dǎo)而引起肝損傷。免疫復(fù)合物可能參與發(fā)病機(jī)制。

（二）乙型肝炎

病毒→侵入肝細(xì)胞→在肝細(xì)胞表面形成特異性抗原→從肝細(xì)胞逸出的病毒→血液→刺激免疫系統(tǒng)→產(chǎn)生致敏淋巴細(xì)胞和特異性抗體→與肝細(xì)胞表面形成的抗原相結(jié)合→釋放各種體液因子，在殺傷病毒同時(shí)，肝細(xì)胞也遭到破壞。

（三）丙型肝炎

①丙型肝炎病毒 HCV 可以直接倒致肝細(xì)胞損傷作用。②細(xì)胞免疫因素：也就是通過激活病毒特異性細(xì)胞毒性 T 細(xì)胞而引起肝損傷。③丙型肝炎在發(fā)病過程當(dāng)中也有自身免疫因素的參與。

五、臨床分型與表現(xiàn)

（一）急性肝炎

1. 急性無(wú)黃疸型肝炎：應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀、體征、化驗(yàn)及病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果綜合判斷，并排除其他疾病。

2. 急性黃疸型肝炎：凡符合急性肝炎診斷條件，而且血清膽紅素＞ 17.1 μ mol/L ，或者尿膽紅素為陽(yáng)性，并能夠排除其他原因引起的黃疸，可以診斷為急性黃疸型肝炎。

鑒別：主要是患者血清總膽紅素值，如果總膽紅素＞ 17.1 μ mol/L ，且有肌膚和鞏膜黃染的臨床表現(xiàn)就可以診斷為急性黃疸型肝炎。  

（二）重型肝炎

1 ．急性重型肝炎（暴發(fā)性肝炎， fulminant hepatitis ）

以急性黃疸型肝炎起病， 2 周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上（按Ⅳ度劃分）肝性腦病，凝血酶原活動(dòng)度低于 40% 并排除其它原因者；肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者均應(yīng)考慮本病。病程不超過 3 周。病理表現(xiàn)為肝細(xì)胞大量壞死。

2 ．亞急性重型肝炎（ subacute hepatic failure ）

以急性黃疸型肝炎起病， 15 天至 24 周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時(shí)凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于 40% 并排除其他原因者；黃疸迅速加深，每天上升≥ 17.1 μ mol/L 或血清總膽紅素大于正常 10 倍，首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱腦病型的亞急性重型肝炎（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型的亞急性重型肝炎。 病理表現(xiàn)為肝細(xì)胞呈亞大塊性壞死，并有團(tuán)塊狀肝細(xì)胞再生及小膽管增生。

3 ．慢性重型肝炎

原有慢性肝病史，同時(shí)有亞急性的重型肝炎的表現(xiàn)。慢性重型肝炎起病時(shí)的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達(dá)到重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（凝血酶原活動(dòng)度低于 40% ，血清總膽紅素大于正常 10 倍，即 >171 μ mol/L ）。病理特點(diǎn)主要表現(xiàn)在：在慢性肝病的病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)大塊性或亞大塊的肝實(shí)質(zhì)壞死。

（三）淤膽型肝炎（ Cholestatic viral hepatitis ）

1. 臨床特點(diǎn)

（ 1 ）病程長(zhǎng)（可以達(dá)到 2~4 個(gè)月）

（ 2 ）黃疸重（直接膽紅素升高為主）

（ 3 ）消化道癥狀輕，有皮膚瘙癢、大便色淺等類似梗阻性黃疸的表現(xiàn)

2. 病理改變

主要表現(xiàn)為毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓的形成以及輕度的急性肝炎的變化。

（四）肝炎后肝硬化（ liver cirrhosis ， LC ）

由于慢性肝炎引起的廣泛肝細(xì)胞變性壞死，纖維組織彌漫性增生并有再生結(jié)節(jié)形成，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞，肝臟變形變硬。肝炎后肝硬化可以分為活動(dòng)型和靜止型。

1. 活動(dòng)型：主要是在肝硬化（彌漫性肝小葉形成）的基礎(chǔ)上又有炎癥活動(dòng)

2. 靜止型：肝組織無(wú)明顯的炎癥活動(dòng)，僅有門脈高壓表現(xiàn)

（五）慢性肝炎病理改變的分級(jí)分期

在對(duì)慢性肝炎病理的觀察上主要分為兩部分，即炎癥和纖維化。

炎癥活動(dòng)：（ G ） 0 ， 1 ， 2 ， 3 ， 4 。

纖維化程度：（ S ） 0 ， 1 ， 2 ， 3 ， 4 。

（六） HBsAg 攜帶者

血清表面抗原陽(yáng)性持續(xù)超過半年以上；肝功能生化指標(biāo)正常；無(wú)明顯臨床癥狀和體征，即可以診斷為表面抗原攜帶者。

六、檢查檢驗(yàn)

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查

1. 轉(zhuǎn)氨酶（ ALT 和 AST ）：它是反映肝細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)。

2. 血清膽紅素：反映肝細(xì)胞損傷的程度和肝細(xì)胞代謝功能。血清總膽紅素的升高常提示肝細(xì)胞損傷的加重。

3. 轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶：與黃疸和膽管損傷以及肝細(xì)胞損傷有關(guān)。

4. 白蛋白：反映肝臟的合成功能和機(jī)體的消耗 ;

5. 凝血酶原時(shí)間和凝血酶原活動(dòng)度（ PTA ）：反映肝臟合成凝血因子的能力；

6. 血脂、血糖：反映肝臟的儲(chǔ)備能力。

7. 膽堿脂酶：反映肝臟的合成功能以及損傷程度；

（二）病原學(xué)檢查

甲型肝炎：甲型肝炎抗 -HAV IgM 是急性甲肝的確診指標(biāo)

戊型肝炎：抗 -HEV IgM 、 IgG 任何一項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷為急性戊型肝炎

乙型肝炎： HBsAg/ 抗 -HBs 、 HBeAg/ 抗 -Hbe 、 HBcAg/ 抗 -HBc 、 HBV-DNA ，是在臨床上確診乙肝的主要病原學(xué)。即日常所說(shuō)的“乙肝兩對(duì)半”或者“乙肝五項(xiàng)”（血清中核心抗原不易檢測(cè)到，故稱五項(xiàng)），表面抗原陽(yáng)性意味著 HBV-DNA 水平增高，提示著乙肝病毒復(fù)制的活躍

丙型肝炎： HCV-RNA 、抗 -HCV

丁型肝炎：抗 -HDV

（三）影像學(xué)檢查

包括 B 超和 CT ，可以從影像學(xué)的角度了解肝臟的損傷程度，也有助于鑒別急、慢性肝炎或急、慢性肝病。

1. 急性肝炎：肝臟、脾臟常腫大，恢復(fù)期可回縮至正常

2. 急性、亞急性重型肝炎：肝臟可呈現(xiàn)進(jìn)行性縮小，過去臨床上常說(shuō)的急性黃色肝萎縮即是指急性和亞急性重型肝炎肝臟進(jìn)行性縮小而且又表現(xiàn)為嚴(yán)重的黃疸。

3. 慢性肝炎：常有肝臟外形和內(nèi)部回聲的改變，門靜脈增寬、脾臟增大有助于診斷慢性進(jìn)展性肝炎；腹水有助于診斷重型肝炎或者是失代償期的肝硬化。

七、診斷和鑒別診斷

（一）診斷

主要依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床癥狀、體征、肝臟生化和病原學(xué)檢測(cè)。病理檢查為鑒別急、慢性肝炎提供依據(jù)，同時(shí)也是診斷慢型肝炎的炎癥和纖維化程度的金指標(biāo)。

（二）鑒別診斷

1. 膽囊炎、膽石癥和梗阻性黃疸。臨床表現(xiàn)為黃疸者，首先應(yīng)通過影像學(xué)檢查排除梗阻性黃疸，因?yàn)楣Ｗ栊渣S疸為外科急癥，及時(shí)排除可以避免誤診或耽誤患者的治療。

2 ．藥物性肝炎。隨著臨床用藥種類的增多，時(shí)間的延長(zhǎng)，由于藥物導(dǎo)致的藥物性肝炎日益增多，若肝功檢驗(yàn)示轉(zhuǎn)氨酶升高或是肝臟生化其它指標(biāo)異常，首先應(yīng)排除藥物性肝炎。

3. 酒精性肝損傷。酒精性肝損傷主要是由于飲酒引起的肝臟炎癥損傷，排除酒精性肝損傷，主要就是要了解患者既往的飲酒史以及飲酒的量和時(shí)間。

4. 自身免疫性肝炎。目前發(fā)病率有增高趨勢(shì)，本病是由于自身抗體陽(yáng)性的免疫反應(yīng)引起的肝臟嚴(yán)重?fù)p傷，臨床上自身免疫性肝病主要包括三種：自身免疫性肝炎（ AIH ）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（ PPC ）和原發(fā)性硬化性膽管炎（ PXC ），因此肝損傷患者須注意排除自身免疫性肝病。

5. 寄生蟲病。包括肝血吸蟲病、瘧疾等引起的肝脾腫大。

6. 非嗜肝病毒。通常病毒性肝炎主要指由嗜肝病毒引起的肝臟炎癥損傷，此外尚有非嗜肝病毒如 CMV 、 EBV 等也可以引起肝臟的嚴(yán)重?fù)p傷，臨床診斷過程中遇到肝臟的嚴(yán)重?fù)p傷者應(yīng)注意排除其它非嗜肝病毒引起的肝臟炎癥。

八、治療

（一）急性肝炎

應(yīng)早期臥床休息，清淡飲食，嚴(yán)重者可以輸液，補(bǔ)充熱量。此外可以應(yīng)用一些保肝、抗炎、利膽的藥物。急性丙肝由于慢性化率較高，可以在保肝治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合抗病毒治療，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是長(zhǎng)效干擾素加利巴韋林。

（二）慢性肝炎

慢性肝炎主要是指慢性 乙 型肝炎和慢性丙型肝炎。慢性肝炎的治療關(guān)鍵是抗病毒治療，即持續(xù)抑制病毒復(fù)制或清除肝炎病毒，減輕肝細(xì)胞的炎癥，保護(hù)肝臟功能，減少肝硬化和肝癌的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

九、預(yù)防

（一）控制傳染源

主要是對(duì)病毒攜帶者禁止獻(xiàn)血、從事托幼以及飲食工作。急性肝炎（如甲型和戊型肝炎）要注意隔離，從發(fā)病起隔離不少于 3 周。急性乙肝應(yīng)隔離至表面抗原 HBsAg 陰轉(zhuǎn)。

（二）切斷傳播途徑

要注意飲食衛(wèi)生以及獻(xiàn)血員的管理。使用一次性的注射器。預(yù)防醫(yī)源性感染及吸毒人群的感染；廣泛宣傳乙肝、丙肝的防治知識(shí)。

（三）提高人群的免疫力

注射甲肝疫苗、乙肝疫苗以及乙肝免疫球蛋白 (hepatitis B immuno-globulin ， HBIg) ，高效價(jià)的免疫球蛋白能夠有效的預(yù)防乙肝病毒的感染。對(duì)于丙型肝炎的預(yù)防目前尚無(wú)有效疫苗，應(yīng)嚴(yán)格輸血指征。

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