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【連載】病毒性肝炎的中西醫(yī)結(jié)合防治-1病毒性肝炎的診斷

病毒性肝炎的診斷

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院王憲波

一、概述

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒（主要是嗜肝病毒）引起的以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。病毒性肝炎可分為以下幾種：

1. 根據(jù)所侵襲的嗜肝病毒的不同：

（ 1 ）甲型肝炎：甲型肝炎病毒

（ 2 ）乙型肝炎：乙型肝炎病毒

（ 3 ）丙型肝炎：丙型肝炎病毒

（ 4 ）丁型肝炎：丁型肝炎病毒

（ 5 ）戊型肝炎：戊型肝炎病毒

2. 根據(jù)病情緩急：

（ 1 ）甲、戊型肝炎：急性感染，呈自愈性

（ 2 ）乙、丙、丁型肝炎：可轉(zhuǎn)化為慢性，難以治愈。

慢性肝炎三部曲：慢性肝炎 —— 肝硬化 —— 肝細胞癌。

二、各型肝炎病毒的特點

（一）甲型肝炎病毒（ HAV ）

1. 嗜肝 RNA 病毒，只有 1 個血清型和 1 個抗原抗體系統(tǒng)。

2. 免疫學(xué)指標(biāo)：

（ 1 ） IgM ： 1W 后出現(xiàn)，持續(xù) 3-6 個月， 1 年后消失，主要是現(xiàn)癥感染的標(biāo)志。

（ 2 ） IgG ： 2W 后出現(xiàn)，逐漸升高， 3-4W 達到峰值，持續(xù)幾年甚至終生。不是現(xiàn)癥感染的標(biāo)志；可以作為一個流調(diào)以及恢復(fù)期的一個標(biāo)志。

3. 潛伏期： 15-45 天；糞便排毒最多期間：癥狀出現(xiàn)前 2 周至發(fā)病后 1 周，病程 30-40 天。

（二）乙型肝炎病毒（ HBV ）

1. 嗜肝 DNA 病毒，主要分兩部分：①包膜，是指包膜上的蛋白質(zhì)為表面抗原 HBsAg, 本身并沒有傳染性。②核心部分：環(huán)狀雙股 DNA 包括 DNA-P 、核心抗原 HBcAg 和乙抗原 HBeAg 。

乙肝病毒是環(huán)狀雙股 DNA 病毒。它分為正鏈和負鏈兩部分，負鏈有四個基因區(qū)負責(zé)編碼病毒蛋白。

S 區(qū)：前 S1 區(qū) 前 S2 區(qū) S 基因區(qū) 分別編碼前 S 蛋白及 HBsAg 。

C 區(qū)：編碼核心抗原，前 C 區(qū)編碼 HBeAg 。

P 區(qū)：編碼 DNA-P 。

X 區(qū)：編碼 X 抗原，可能是一種轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白

2. 免疫學(xué)指標(biāo)：

（ 1 ） HBsAg/ 抗 -HBS ：表面抗原 HBsAg 是乙肝病毒外殼 ( 包膜 ) 上的主要蛋白質(zhì)成分，有較強的抗原性，可刺激機體產(chǎn)生抗表面抗體 HBs 。抗表面抗體 HBs 可與病毒顆粒發(fā)生中和反應(yīng)，并進一步裂解病毒。因此抗表面抗體 HBs 對人體具有保護作用，是乙肝的保護性抗體。

HBsAg/ 抗 -HBs 的臨床意義：

表面抗原 HBsAg ：提示乙肝病毒的現(xiàn)癥感染。

表面抗體 HBs ：提示體內(nèi)產(chǎn)生乙肝的保護性抗體，可能是感染恢復(fù)期，或者是注射乙肝疫苗以后產(chǎn)生抗體，提示疫苗預(yù)防有效。

（ 2 ） HBeAg/ 抗 -HBe ：乙肝 e 抗原 HBeAg 為乙肝病毒 HBV 的復(fù)制指標(biāo)， HBeAg 陽性提示乙肝病毒 HBV 的活躍復(fù)制；抗 -HBe 不是乙肝病毒 HBV 的保護性抗體； e 抗原 HBeAg 陰轉(zhuǎn)并伴 e 抗體 HBe 陽轉(zhuǎn)，臨床上稱為 e 抗原最新轉(zhuǎn)換，一般提示病毒復(fù)制的減少，病情好轉(zhuǎn)。

（ 3 ） HBcAg/ 抗 -HBc ：核心抗原 HBcAg 主要存在于乙肝病毒 HBV 的核心， HBV 感染后，抗 -HBc 產(chǎn)生最早，消失最晚，甚至在 HBV 被徹底清除后仍可保持陽性多年。而慢性 HBV 感染者幾乎全部是抗 -HBc 陽性。抗 -HBc 不是保護性抗體。

核心抗體 HBc IgM ：在急性乙肝病毒 HBV 感染時可呈高滴度上升，有重要診斷價值。

核心抗體 HBc IgG ：急性感染的后期、慢性感染以及痊愈后的感染均可為陽性。

3. 乙肝病毒 HBV-DNA ：只存在于完整病毒顆粒的核心，是反映病毒載量和病毒復(fù)制水平的最直接和最靈敏的指標(biāo)。

（三）丙型肝炎病毒（ HCV ）

1. 單股正鏈 RNA 病毒。

2. 免疫學(xué)指標(biāo)：

（ 1 ）核酸（ HCV-RNA ）： HCV-RNA(+) 是有感染復(fù)制指征，提示病毒血癥，是 HCV-RNA 現(xiàn)癥感染；另外， HCV-RNA 可以做為抗病毒療效考核一個，是臨床上非常重要的指標(biāo)。

（ 2 ）抗 -HCV ：感染乙肝病毒 HCV 后 30~40 天產(chǎn)生，病毒清除后仍可存在多年。提示現(xiàn)癥感染或既往感染，考慮現(xiàn)癥感染者須結(jié)合 HCV-RNA 檢測。

（ 3 ）臨床檢測的意義：

① HCV-RNA （ + ）╋ 抗 -HCV （ + ）：現(xiàn)癥感染

② HCV-RNA （ + ）╋ 抗 -HCV （ - ）：感染早期

③ HCV-RNA （ - ）╋ 抗 -HCV （ + ）：既往感染。

需要注意的是： HCV-RNA （ - ）不能除外有傳染性，可能是因為病毒在血清中含量低。另外要關(guān)注檢測的方法，推薦臨床敏感性強的方法。

（四）丁型肝炎病毒（ HDV ）

1. 缺陷病毒，只有核酸無外殼，不能單獨感染。必須有 HBsAg 的存在才能復(fù)制。

2. 免疫學(xué)指標(biāo)：

（ 1 ） DAg ：丁型肝炎抗原；

（ 2 ）抗 -HD ：丁型肝炎總抗體；

（ 3 ） HDV RNA ：丁型肝炎核酸；

以上三者標(biāo)志任何一項陽性都可以診斷為丁型肝炎病毒感染。

（五）戊型肝炎病毒（ HEV ）

1. 單股正鏈 RNA 病毒，直徑 27-38nm ，是球形，感染形式與甲型肝炎病毒 HAV 類似。

2. 免疫學(xué)指標(biāo)：

（ 1 ） IgM ：出現(xiàn)早，消失早，檢測結(jié)果不穩(wěn)定。

（ 2 ） IgG ：感染后 1 周開始出現(xiàn)， 6 個月后可以下降， 1 年后消失，部分可持續(xù) 1-2 年。

IgM 和 IgG 陽性均可視為新近感染的依據(jù)。

三、流行病學(xué)

（一）傳染源

甲、戊型肝炎：顯性病人、隱性病人。

乙、丙、丁型肝炎：病人、帶毒者。

（二）傳染途徑

甲、戊型肝炎：消化道傳播、密切接觸傳播。

乙、丙、丁型肝炎：可通過體液、輸血、注射、密切接觸、性傳播以及母嬰傳播

（三）易感人群

甲型：兒童

戊型：成人

四、發(fā)病機制

（一）甲型肝炎

尚未充分明了?？赡芡ㄟ^免疫介導(dǎo)而引起肝損傷。免疫復(fù)合物可能參與發(fā)病機制。

（二）乙型肝炎

病毒→侵入肝細胞→在肝細胞表面形成特異性抗原→從肝細胞逸出的病毒→血液→刺激免疫系統(tǒng)→產(chǎn)生致敏淋巴細胞和特異性抗體→與肝細胞表面形成的抗原相結(jié)合→釋放各種體液因子，在殺傷病毒同時，肝細胞也遭到破壞。

（三）丙型肝炎

①丙型肝炎病毒 HCV 可以直接倒致肝細胞損傷作用。②細胞免疫因素：也就是通過激活病毒特異性細胞毒性 T 細胞而引起肝損傷。③丙型肝炎在發(fā)病過程當(dāng)中也有自身免疫因素的參與。

五、臨床分型與表現(xiàn)

（一）急性肝炎

1. 急性無黃疸型肝炎：應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀、體征、化驗及病原學(xué)檢測結(jié)果綜合判斷，并排除其他疾病。

2. 急性黃疸型肝炎：凡符合急性肝炎診斷條件，而且血清膽紅素＞ 17.1 μ mol/L ，或者尿膽紅素為陽性，并能夠排除其他原因引起的黃疸，可以診斷為急性黃疸型肝炎。

鑒別：主要是患者血清總膽紅素值，如果總膽紅素＞ 17.1 μ mol/L ，且有肌膚和鞏膜黃染的臨床表現(xiàn)就可以診斷為急性黃疸型肝炎。

（二）重型肝炎

1 ．急性重型肝炎（暴發(fā)性肝炎， fulminant hepatitis ）

以急性黃疸型肝炎起病， 2 周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上（按Ⅳ度劃分）肝性腦病，凝血酶原活動度低于 40% 并排除其它原因者；肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者均應(yīng)考慮本病。病程不超過 3 周。病理表現(xiàn)為肝細胞大量壞死。

2 ．亞急性重型肝炎（ subacute hepatic failure ）

以急性黃疸型肝炎起病， 15 天至 24 周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度低于 40% 并排除其他原因者；黃疸迅速加深，每天上升≥ 17.1 μ mol/L 或血清總膽紅素大于正常 10 倍，首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱腦病型的亞急性重型肝炎（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型的亞急性重型肝炎。病理表現(xiàn)為肝細胞呈亞大塊性壞死，并有團塊狀肝細胞再生及小膽管增生。

3 ．慢性重型肝炎

原有慢性肝病史，同時有亞急性的重型肝炎的表現(xiàn)。慢性重型肝炎起病時的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達到重型肝炎診斷標(biāo)準（凝血酶原活動度低于 40% ，血清總膽紅素大于正常 10 倍，即 >171 μ mol/L ）。病理特點主要表現(xiàn)在：在慢性肝病的病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)大塊性或亞大塊的肝實質(zhì)壞死。

（三）淤膽型肝炎（ Cholestatic viral hepatitis ）

1. 臨床特點

（ 1 ）病程長（可以達到 2~4 個月）

（ 2 ）黃疸重（直接膽紅素升高為主）

（ 3 ）消化道癥狀輕，有皮膚瘙癢、大便色淺等類似梗阻性黃疸的表現(xiàn)

2. 病理改變

主要表現(xiàn)為毛細膽管內(nèi)膽栓的形成以及輕度的急性肝炎的變化。

（四）肝炎后肝硬化（ liver cirrhosis ， LC ）

由于慢性肝炎引起的廣泛肝細胞變性壞死，纖維組織彌漫性增生并有再生結(jié)節(jié)形成，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞，肝臟變形變硬。肝炎后肝硬化可以分為活動型和靜止型。

1. 活動型：主要是在肝硬化（彌漫性肝小葉形成）的基礎(chǔ)上又有炎癥活動

2. 靜止型：肝組織無明顯的炎癥活動，僅有門脈高壓表現(xiàn)

（五）慢性肝炎病理改變的分級分期

在對慢性肝炎病理的觀察上主要分為兩部分，即炎癥和纖維化。

炎癥活動：（ G ） 0 ， 1 ， 2 ， 3 ， 4 。

纖維化程度：（ S ） 0 ， 1 ， 2 ， 3 ， 4 。

（六） HBsAg 攜帶者

血清表面抗原陽性持續(xù)超過半年以上；肝功能生化指標(biāo)正常；無明顯臨床癥狀和體征，即可以診斷為表面抗原攜帶者。

六、檢查檢驗

（一）實驗室檢查

1. 轉(zhuǎn)氨酶（ ALT 和 AST ）：它是反映肝細胞損傷最敏感的指標(biāo)。

2. 血清膽紅素：反映肝細胞損傷的程度和肝細胞代謝功能。血清總膽紅素的升高常提示肝細胞損傷的加重。

3. 轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶：與黃疸和膽管損傷以及肝細胞損傷有關(guān)。

4. 白蛋白：反映肝臟的合成功能和機體的消耗 ;

5. 凝血酶原時間和凝血酶原活動度（ PTA ）：反映肝臟合成凝血因子的能力；

6. 血脂、血糖：反映肝臟的儲備能力。

7. 膽堿脂酶：反映肝臟的合成功能以及損傷程度；

（二）病原學(xué)檢查

甲型肝炎：甲型肝炎抗 -HAV IgM 是急性甲肝的確診指標(biāo)

戊型肝炎：抗 -HEV IgM 、 IgG 任何一項陽性即可診斷為急性戊型肝炎

乙型肝炎： HBsAg/ 抗 -HBs 、 HBeAg/ 抗 -Hbe 、 HBcAg/ 抗 -HBc 、 HBV-DNA ，是在臨床上確診乙肝的主要病原學(xué)。即日常所說的“乙肝兩對半”或者“乙肝五項”（血清中核心抗原不易檢測到，故稱五項），表面抗原陽性意味著 HBV-DNA 水平增高，提示著乙肝病毒復(fù)制的活躍

丙型肝炎： HCV-RNA 、抗 -HCV

丁型肝炎：抗 -HDV

（三）影像學(xué)檢查

包括 B 超和 CT ，可以從影像學(xué)的角度了解肝臟的損傷程度，也有助于鑒別急、慢性肝炎或急、慢性肝病。

1. 急性肝炎：肝臟、脾臟常腫大，恢復(fù)期可回縮至正常

2. 急性、亞急性重型肝炎：肝臟可呈現(xiàn)進行性縮小，過去臨床上常說的急性黃色肝萎縮即是指急性和亞急性重型肝炎肝臟進行性縮小而且又表現(xiàn)為嚴重的黃疸。

3. 慢性肝炎：常有肝臟外形和內(nèi)部回聲的改變，門靜脈增寬、脾臟增大有助于診斷慢性進展性肝炎；腹水有助于診斷重型肝炎或者是失代償期的肝硬化。

七、診斷和鑒別診斷

（一）診斷

主要依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床癥狀、體征、肝臟生化和病原學(xué)檢測。病理檢查為鑒別急、慢性肝炎提供依據(jù)，同時也是診斷慢型肝炎的炎癥和纖維化程度的金指標(biāo)。

（二）鑒別診斷

1. 膽囊炎、膽石癥和梗阻性黃疸。臨床表現(xiàn)為黃疸者，首先應(yīng)通過影像學(xué)檢查排除梗阻性黃疸，因為梗阻性黃疸為外科急癥，及時排除可以避免誤診或耽誤患者的治療。

2 ．藥物性肝炎。隨著臨床用藥種類的增多，時間的延長，由于藥物導(dǎo)致的藥物性肝炎日益增多，若肝功檢驗示轉(zhuǎn)氨酶升高或是肝臟生化其它指標(biāo)異常，首先應(yīng)排除藥物性肝炎。

3. 酒精性肝損傷。酒精性肝損傷主要是由于飲酒引起的肝臟炎癥損傷，排除酒精性肝損傷，主要就是要了解患者既往的飲酒史以及飲酒的量和時間。

4. 自身免疫性肝炎。目前發(fā)病率有增高趨勢，本病是由于自身抗體陽性的免疫反應(yīng)引起的肝臟嚴重損傷，臨床上自身免疫性肝病主要包括三種：自身免疫性肝炎（ AIH ）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（ PPC ）和原發(fā)性硬化性膽管炎（ PXC ），因此肝損傷患者須注意排除自身免疫性肝病。

5. 寄生蟲病。包括肝血吸蟲病、瘧疾等引起的肝脾腫大。

6. 非嗜肝病毒。通常病毒性肝炎主要指由嗜肝病毒引起的肝臟炎癥損傷，此外尚有非嗜肝病毒如 CMV 、 EBV 等也可以引起肝臟的嚴重損傷，臨床診斷過程中遇到肝臟的嚴重損傷者應(yīng)注意排除其它非嗜肝病毒引起的肝臟炎癥。

八、治療

（一）急性肝炎

應(yīng)早期臥床休息，清淡飲食，嚴重者可以輸液，補充熱量。此外可以應(yīng)用一些保肝、抗炎、利膽的藥物。急性丙肝由于慢性化率較高，可以在保肝治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合抗病毒治療，目前的標(biāo)準治療是長效干擾素加利巴韋林。

（二）慢性肝炎

慢性肝炎主要是指慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎。慢性肝炎的治療關(guān)鍵是抗病毒治療，即持續(xù)抑制病毒復(fù)制或清除肝炎病毒，減輕肝細胞的炎癥，保護肝臟功能，減少肝硬化和肝癌的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

九、預(yù)防

（一）控制傳染源

主要是對病毒攜帶者禁止獻血、從事托幼以及飲食工作。急性肝炎（如甲型和戊型肝炎）要注意隔離，從發(fā)病起隔離不少于 3 周。急性乙肝應(yīng)隔離至表面抗原 HBsAg 陰轉(zhuǎn)。

（二）切斷傳播途徑

要注意飲食衛(wèi)生以及獻血員的管理。使用一次性的注射器。預(yù)防醫(yī)源性感染及吸毒人群的感染；廣泛宣傳乙肝、丙肝的防治知識。