目前常用5大類(lèi)降壓藥,區(qū)別及相互作用!

一．5類(lèi)降壓藥的區(qū)別

利尿劑主要通過(guò)利鈉排尿、降低容量負(fù)荷而降壓，常用的主要是噻嗪類(lèi)利尿劑氫氯噻嗪（噻嗪型）和吲噠帕胺（噻嗪樣）。噻嗪樣利尿劑在降壓及減少腦卒中和心血管事件方面的證據(jù)等級(jí)強(qiáng)于噻嗪型利尿劑。噠帕胺可擴(kuò)張血管（為降壓的主要作用），對(duì)血鉀的影響很小，對(duì)糖耐量和脂質(zhì)代謝無(wú)不良影響，清除半衰期和作用持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于氫氯噻嗪。

	氫氯噻嗪（噻嗪型）	吲達(dá)帕胺（噻嗪樣）
藥理特點(diǎn)	利尿、降低外周血管阻力、抑制碳酸酐酶活性	利尿、降低外周血管阻力、抑制碳酸酐酶活性、擴(kuò)張血管、鈣拮抗作用
對(duì)碳酸酐酶的相對(duì)抑制作用	+	++
化學(xué)基團(tuán)	苯并噻二嗪環(huán)、磺酰胺基	甲基吲哚啉、磺酰胺基、氯苯酰胺
效價(jià)強(qiáng)度	1	20
達(dá)峰時(shí)間	4h	1-2h
半衰期	9-10h	14-18h
持續(xù)時(shí)間	16-24h	24h

ACEI通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻斷腎素血管緊張素II的生成，抑制激肽酶的降解而降壓，有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。

ARB通過(guò)阻斷血管緊張素II1型受體而降壓，可降低心血管病史（冠心病、腦卒中、外周動(dòng)脈?。┱咝难懿l(fā)癥的發(fā)生率和高血壓者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，降低糖尿病或腎病者的蛋白尿及微量白蛋白尿。ARB作為ACEI過(guò)敏或不能耐受者的替代治療。

	ACEI	ARB
藥理特點(diǎn)	阻斷RAAS和激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)（KKS）	阻斷經(jīng)ACE途徑及非ACE途徑（如糜酶途徑）產(chǎn)生的AngII
阻斷AngII	僅阻斷經(jīng)典途徑產(chǎn)生的AngII	可阻斷經(jīng)典與非經(jīng)典途徑產(chǎn)生的AngII
緩激肽降解	抑制	不抑制
作用部位	ACE水平	AT1受體水平
AT2受體	不影響	增強(qiáng)AT2受體作用
AngII逃逸現(xiàn)象	有	無(wú)
醛固酮逃逸	有	無(wú)
干咳、血管性水腫	有	很少
血鉀影響	較大	較輕
降尿酸作用	無(wú)	僅氯沙坦有

CCB主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)血管而降壓，主要是二氫吡啶類(lèi)CCB，其可顯著降低高血壓者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，二代的硝苯地平控釋片和三代的CCB都有一天一次、有效平穩(wěn)降壓的作用。二代CCB通過(guò)改革為緩釋或控釋劑型而使藥代動(dòng)力學(xué)特性有了明顯改善，如硝苯地平控釋片以獨(dú)特的胃腸膜控制技術(shù)和零級(jí)釋放模式使藥物24h均勻釋放，保證了藥物治療的長(zhǎng)效性和平穩(wěn)性。三代CCB如長(zhǎng)血漿半衰期的氨氯地平、左旋氨氯地平和非洛地平緩釋片及長(zhǎng)組織半衰期的樂(lè)卡地平和拉西地平，長(zhǎng)組織半衰期CCB與血管平滑肌細(xì)胞膜的磷脂雙分子層緊密結(jié)合，有“膜控”特點(diǎn)，血壓下降速度平緩，波動(dòng)小，降低血壓呈平穩(wěn)趨勢(shì)。

β受體阻滯劑主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率而降壓。高選擇性β1受體阻滯劑對(duì)β1受體有較高選擇性，可降壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。α/β受體阻滯劑同時(shí)兼有阻斷β、α1受體的作用，可擴(kuò)血管，保護(hù)心、腦、腎等靶器官。

高選擇性β1受體阻滯劑

項(xiàng)目	美托洛爾		阿替洛爾	比索洛爾
項(xiàng)目	美托洛爾酒石酸鹽	美托洛爾琥珀酸鹽（緩釋劑）	阿替洛爾	比索洛爾
β1受體選擇性	比索洛爾最高
達(dá)峰時(shí)間	1-2h	3-7h	2-4h	3-4h
半衰期	3-4h	12-24h	6-10h	10-12h
首關(guān)效應(yīng)	50-60%		0-10%	＜10%
溶解性	脂溶性		水溶性	水脂雙溶性
血腦屏障	易透過(guò)		不易透過(guò)	可透過(guò)
主要消除器官	肝		腎	肝、腎
①脂溶性β受體阻滯劑：在胃腸道快速吸收，腸壁和肝內(nèi)代謝，大部分經(jīng)肝代謝，生物利用度低，可通過(guò)血腦屏障；有首過(guò)效應(yīng)，個(gè)體間血藥濃度差異較大，血漿半衰期較短，肝血流減少（老年人、慢性心力衰竭、肝硬化等）時(shí)可發(fā)生蓄積。 ②水溶性β受體阻滯劑：胃腸道吸收不完全，多以原形或活性代謝產(chǎn)物從腎排出，很少通過(guò)血腦屏障；個(gè)體間血藥濃度差異較小，血漿半衰期較長(zhǎng)，腎小球?yàn)V過(guò)率減低（老年人、腎功能不全）時(shí)，清除半衰期延長(zhǎng)。

α/β受體阻滯劑

	卡維地洛	阿羅洛爾	拉貝洛爾
內(nèi)在擬交感活性	無(wú)	無(wú)	有
首關(guān)效應(yīng)	60-75%	0%	70%
口服生物利用度	30%	85%	70%
溶解性	脂溶性	水脂雙溶性	脂溶性
α1/β受體阻滯作用之比	1:10-1:100	1:8	口服：1:3；靜脈：1:7
達(dá)峰時(shí)間	1h	2h	1-2h
半衰期	6-7h	10-12h	6-8h
主要消除器官	肝	肝、腎	肝、腎
高鉀血癥	否	否	是
注：阿羅洛爾的作用較強(qiáng)，其口服降壓療效優(yōu)于其他兩藥?？ňS地洛有更多的心力衰竭治療證據(jù)。

二．5類(lèi)降壓藥與其他藥的相互作用

⑴利尿劑

包括袢利尿劑如呋塞米、布美他尼、托拉塞米，噻嗪類(lèi)利尿劑如氫氯噻嗪、美托拉宗、吲達(dá)帕胺，保鉀利尿劑阿米洛利、氨苯蝶啶及醛固酮受體拮抗劑。

藥物	與其他藥物的相互作用
袢利尿劑	腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素及雌激素可降低袢利尿劑的利尿作用，并增加電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀血癥的發(fā)生概率
	非甾體抗炎藥可降低袢利尿劑的利尿作用，也增加腎損害概率
	與兩性霉素B、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等聯(lián)用，可增加腎毒性和耳毒性
	與碳酸氫鈉聯(lián)用，可增加低氯性堿中毒概率
	托拉塞米引起的鉀缺乏會(huì)增加強(qiáng)心苷的不良反應(yīng)；減弱降糖藥的作用
噻嗪類(lèi)	腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、兩性霉素B（靜脈用藥）可降低噻嗪類(lèi)的利尿作用，并增加電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀血癥的發(fā)生概率
	非甾體抗炎藥可降低噻嗪類(lèi)的利尿作用，也增加腎損害概率
	氫氯噻嗪與洋地黃苷類(lèi)聯(lián)用可能致洋地黃中毒，可能增加延長(zhǎng)QT間期的藥物如阿司咪唑、特非那定、索他洛爾引起心律失常的危險(xiǎn)
	吲達(dá)帕胺與與洋地黃苷類(lèi)聯(lián)用可能致洋地黃中毒
保鉀利尿劑	腎上腺皮質(zhì)激素可減弱保鉀利尿劑的利尿作用，而拮抗保鉀利尿劑的潴鉀作用
	非甾體抗炎藥可降低保鉀利尿劑的利尿作用，也增加腎損害概率
	與補(bǔ)鉀藥、鉀鹽、ACEI、ARB和環(huán)孢素A聯(lián)用，可能引起血鉀過(guò)高
	可使地高辛半衰期延長(zhǎng)
螺內(nèi)酯	糖皮質(zhì)激素可減弱螺內(nèi)酯的利尿作用，而拮抗螺內(nèi)酯的潴鉀作用
	非甾體抗炎藥如吲哚美辛，使螺內(nèi)酯的利尿作用減弱，致腎功能進(jìn)一步減退，包括可能發(fā)生急性腎衰竭
	與補(bǔ)鉀藥、ACEI、ARB和環(huán)孢素A聯(lián)用，可能引起血鉀過(guò)高，和環(huán)孢素聯(lián)用可能增加中毒性腎損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)
	使地高辛半衰期延長(zhǎng)，增加地高辛的血藥濃度
	甘珀酸鈉、甘草類(lèi)制劑可減弱螺內(nèi)酯的利尿作用

⑵ACEI

ACEI類(lèi)如卡托普利、貝那普利、福辛普利等，與腦啡肽酶抑制劑沙庫(kù)巴曲合用增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險(xiǎn)。

藥物	與其他藥物的相互作用
卡托普利	與補(bǔ)鉀藥和保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶聯(lián)用，可能引起血鉀過(guò)高
	非甾體抗炎藥如吲哚美辛，可使卡托普利的降壓作用減弱，致腎功能進(jìn)一步減退，包括可能發(fā)生急性腎衰竭
	與鋰劑聯(lián)用，可能使血清鋰水平升高而出現(xiàn)毒性
	禁與普魯卡因胺、肼屈嗪、丙磺舒及醋丁洛爾合用
	抗精神病藥，如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥可增強(qiáng)降血壓作用和增加直立性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)
	與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，可減弱降壓作用
	與阿利吉侖聯(lián)用有高血壓、高血鉀、腎損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)
依那普利、福辛普利、賴(lài)諾普利	與補(bǔ)鉀藥和保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶聯(lián)用，可能引起血鉀過(guò)高
	非甾體抗炎藥如吲哚美辛，可使依那普利、福辛普利、賴(lài)諾普利的降壓作用減弱，致腎功能進(jìn)一步減退，包括可能發(fā)生急性腎衰竭
	與鋰劑合用，可能使血清鋰水平升高而出現(xiàn)毒性
	PPI可能影響依那普利、福辛普利的吸收，和抗酸藥需分開(kāi)服用，至少相隔2h
	與阿利吉侖聯(lián)用有高血壓、高血鉀、腎損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)
	依那普利與降糖藥物（胰島素、口服降糖藥）聯(lián)用，致降血糖作用增強(qiáng)和增加低血糖的發(fā)生危險(xiǎn)
培哚普利	與補(bǔ)鉀藥和保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶聯(lián)用，可能引起血鉀過(guò)高
	與雌莫司汀（配伍禁忌）合用，血管神經(jīng)性水腫的危險(xiǎn)性增加
	非甾體抗炎藥如吲哚美辛可使培哚普利的降壓作用減弱，致腎功能進(jìn)一步減退，包括可能發(fā)生急性腎衰竭
	與降糖藥（胰島素、口服降糖藥）合用，致降血糖作用增強(qiáng)和增加發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)
	與噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)用，在已有水鈉丟失的病例，有引起突發(fā)性低血壓和（或）急性腎衰竭的危險(xiǎn)
	與氨磷汀、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、糖皮質(zhì)激素、α受體阻滯劑聯(lián)用，可增強(qiáng)降血壓作用和增加直立性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)
	與阿利吉侖聯(lián)用有高血壓、高血鉀、腎損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)
雷米普利	與補(bǔ)鉀藥和保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶合用，可能引起血鉀過(guò)高
	非甾體抗炎藥如吲哚美辛，可使雷米普利的降壓作用減弱，致腎功能進(jìn)一步減退，包括可能發(fā)生急性腎衰竭
	與鋰劑合用，可能使血清鋰水平升高而出現(xiàn)毒性
	與催眠藥、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑合用，可使血壓明顯下降
	與別嘌醇、普魯卡因胺、細(xì)胞生長(zhǎng)抑制劑、免疫抑制劑、有全身作用的皮質(zhì)醇類(lèi)和其他能引起血象變化的藥物合用，可增加血液學(xué)反應(yīng)的可能性，尤其血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，白細(xì)胞減少癥
	與降糖藥（胰島素、口服降糖藥）合用，致降血糖作用增強(qiáng)和增加低血糖的發(fā)生危險(xiǎn)
	與肝素合用，可能增加血清鉀濃度
	與阿利吉侖聯(lián)用有高血壓、高血鉀、腎損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)
貝那普利	與補(bǔ)鉀藥和保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶合用，可能引起血鉀過(guò)高
	非甾體抗炎藥如吲哚美辛，可使貝那普利的降壓作用減弱，致腎功能進(jìn)一步減退，包括可能發(fā)生急性腎衰竭
	與二肽基肽酶-IV抑制劑聯(lián)用，可能增加血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)
	與降糖藥（胰島素、口服降糖藥）聯(lián)用，致降血糖作用增強(qiáng)和增加低血糖的發(fā)生危險(xiǎn)
	與促紅細(xì)胞生成素聯(lián)用，使對(duì)促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)可能降低
	與阿利吉侖聯(lián)用有高血壓、高血鉀、腎損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

⑶ARB

ARB類(lèi)如厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦、替米沙坦等，絕大多數(shù)不經(jīng)過(guò)CYP450酶代謝，藥動(dòng)學(xué)相互作用較少見(jiàn)。

藥物	與其他藥物的相互作用
氯沙坦	與補(bǔ)鉀藥和保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶合用，可能引起血鉀過(guò)高
	與利福平、氟康唑聯(lián)用，可降低氯沙坦活性代謝產(chǎn)物水平
	非甾體抗炎藥如吲哚美辛，可使氯沙坦的降壓作用減弱，致腎功能進(jìn)一步減退，包括可能發(fā)生急性腎衰竭
纈沙坦、坎地沙坦	與補(bǔ)鉀藥和保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶聯(lián)用，可能引起血鉀過(guò)高
	非甾體抗炎藥如吲哚美辛，可使纈沙坦的降壓作用減弱，致腎功能進(jìn)一步減退，包括可能發(fā)生急性腎衰竭
	與阿利吉侖聯(lián)用有高血壓、高血鉀、腎損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)
替米沙坦	與地高辛聯(lián)用時(shí)，地高辛毒性增加
替米沙坦	與阿利吉侖聯(lián)用有高血壓、高血鉀、腎損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

⑷CCB

CCB類(lèi)如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等主要經(jīng)CYP3A4代謝，CYP3A4強(qiáng)抑制劑如伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等能減慢前者的代謝，增強(qiáng)降壓效果，可能致嚴(yán)重低血壓；CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑如利福平、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英等能加快前者的代謝，引起血壓升高或血壓劇烈波動(dòng)。氨氯地平有CYP3A4中等抑制作用，與辛伐他汀合用時(shí)，辛伐他汀日劑量不能超過(guò)20 mg。

藥物	與其他藥物的相互作用
硝苯地平	與氯吡格雷聯(lián)用會(huì)降低抗血小板強(qiáng)度，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)
硝苯地平	與CYP3A4強(qiáng)抑制劑聯(lián)用有低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)
氨氯地平	與克拉霉素聯(lián)用會(huì)增加氨氯地平的血藥濃度
氨氯地平	與辛伐他汀聯(lián)用增加肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)
拉西地平	與胺碘酮聯(lián)用出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)增加
樂(lè)卡地平	同用CYP3A4酶抑制劑和誘導(dǎo)劑會(huì)影響樂(lè)卡地平的代謝和清除
西尼地平	與麻黃堿聯(lián)用降壓效果減弱
西尼地平	與地高辛聯(lián)用可引起地高辛血藥濃度升高
馬尼地平	與CYP3A4強(qiáng)抑制劑聯(lián)用可引起馬尼地平的血藥濃度升高
馬尼地平	與胺碘酮聯(lián)用出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)增加

⑸β受體阻滯劑

脂溶性β受體阻滯劑如美托洛爾等主要經(jīng)CYP2D6代謝，CYP2D6抑制劑如普羅帕酮、美托洛爾、氟西汀、帕羅西汀等可能減慢其代謝，致嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩。比索洛爾經(jīng)CYP3A4代謝，與CYP3A4強(qiáng)抑制劑可能存在藥物相互作用。水溶性β受體阻滯劑如阿替洛爾不需CYP450酶代謝，一般不存在代謝性相互作用。與其他負(fù)性肌力或負(fù)性頻率的藥物如維拉帕米合用能增強(qiáng)β受體阻滯劑的房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。

藥物	與其他藥物的相互作用
美托洛爾	與單胺氧化酶抑制劑合用，可致極度低血壓，應(yīng)禁用
	普羅帕酮可增加美托洛爾濃度，引起臥位血壓明顯降低
	與維拉帕米合用，可能引起心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降
	與胺碘酮合用，可出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過(guò)緩和竇性停搏
	I類(lèi)抗心律失常藥如奎尼丁可使美托洛爾的清除下降，致心動(dòng)過(guò)緩、疲乏、氣短等
	與非甾體抗炎藥聯(lián)用，可減弱美托洛爾的降壓作用
	苯海拉明可使美托洛爾的清除降低，作用增強(qiáng)
	與地爾硫?合用，對(duì)房室傳導(dǎo)和竇房結(jié)功能有相加的抑制作用
	西咪替丁、肼屈嗪、選擇性5-羥色胺重?cái)z取抑制劑如帕羅西汀、氟西汀和舍曲林，可使美托洛爾的血漿濃度增加
阿替洛爾	與維拉帕米、地爾硫?聯(lián)用可致低血壓、心動(dòng)過(guò)緩
比索洛爾	與胺碘酮合用，可出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過(guò)緩和竇性停搏
	與二氫吡啶類(lèi)CCB聯(lián)用，有增加低血壓的風(fēng)險(xiǎn)
	與胰島素和口服降糖藥合用，可增加降血糖效果注：可阻斷β受體可能掩蓋低血糖癥狀
	非甾體抗炎藥如吲哚美辛，可使比索洛爾的降壓作用減弱
卡維地洛	可使地高辛的穩(wěn)態(tài)谷濃度增加16%
	與胰島素或口服降糖藥合用，可增加降血糖效果
	與利福平合用，卡維地洛的血藥濃度可能降低
	與西咪替丁合用，卡維地洛的血藥濃度可能會(huì)增高
	與腎上腺素聯(lián)用可致低血壓，過(guò)敏反應(yīng)解救的敏感性降低
	與維拉帕米、地爾硫?聯(lián)用可致低血壓、心動(dòng)過(guò)緩
阿羅洛爾	與降糖藥聯(lián)用時(shí)會(huì)增強(qiáng)降糖效果
阿羅洛爾	與可樂(lè)定聯(lián)用增加停藥后的反跳現(xiàn)象
拉貝洛爾	與維拉帕米、地爾硫?聯(lián)用可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)緩