【連載】實(shí)用心電圖的判讀技巧-3心電圖的特殊波形

同源性心室分離的心電圖特征、產(chǎn)生機(jī)制是什么？有什么臨床意義？

一、同源性心室分離

（一）概念

同源性心室分離，這是一種少見的心律失常。指的是室上性激動(dòng)下傳心室，一部分心室肌除極完畢以后，另一部分心室肌才開始除極的現(xiàn)象，我們把這種現(xiàn)象稱之為同源性心室分離。

同源性心室分離心電圖

上圖為某女， 63 歲，擴(kuò)張性心肌病。竇性心律，心率 62bpm ， V2 導(dǎo)聯(lián) QRS 波群波分裂成為兩部分均呈 RS 波形， T 波負(fù)正雙向， Q-T 間期 0.50s 。

（二）心電圖特征：

1、在室上性心律中，指的是竇性心律、房性心律或者交界性心律中， QRS 波群分出了兩部分：第 1 個(gè) QRS 波群由最先除極的心室肌產(chǎn)生，第 2 個(gè) QRS 波群由最后除極的心室肌產(chǎn)生，兩個(gè) QRS 波群之間有一個(gè)短暫的等電位段。

2、 QRS 波群振幅的大小，與心室肌除極面積的多少有關(guān)。如第一個(gè) QRS 波群振幅大，代表心室肌除極的面積大，第二個(gè) QRS 波群小，代表激動(dòng)心室的部分比較小。

3、 QRS 波群時(shí)限，即從 QRS 波群起點(diǎn)，到 QRS 波群終點(diǎn)的時(shí)間，代表整個(gè)心室除極的總時(shí)間。 QRS 波群時(shí)限越寬，標(biāo)志著心室除極的時(shí)限越長，心室就失去了同步性。

（三）產(chǎn)生機(jī)制

一部分心室肌出現(xiàn)了延遲除極，是產(chǎn)生同源性心室分離的基本機(jī)制。

竇性、房性或交界性激動(dòng)經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，最先引起健側(cè)心室肌除極，產(chǎn)生第 1 個(gè) QRS 波群； 患側(cè)心室肌較晚除極，產(chǎn)生第 2 個(gè) QRS 波群。因心室肌復(fù)極速度較慢， 第 1 與第 2 個(gè) QRS 波群的復(fù)極波重疊在一起，只有一個(gè) T 波。

（四）臨床意義

同源性心室分離見于嚴(yán)重的彌漫性心肌病變，如大面積心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、嚴(yán)重的束支傳導(dǎo)阻滯和非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者。臨床上發(fā)現(xiàn)這種同源性心室分離應(yīng)該引起高度重視，及時(shí)查明病因、予以治療。

二、雙 QRS 波群

雙 QRS 波群心電圖，是指一個(gè) P 波后面跟隨 2 個(gè) R 波。第 1 個(gè) R 波是正常的，而第 2 個(gè) R 波位于 T 波升支上。這是罕見的心律失常。文獻(xiàn)僅有個(gè)案報(bào)告。

雙 QRS 波群心電圖

上圖為某男性患者， 31 歲，出生后就發(fā)現(xiàn)劍突下有一個(gè)鵝蛋大小的梨形腫物，隨著年齡增長，腫物增大。心電圖顯示一個(gè) P 波后面跟隨了 2 個(gè) QRS 波群。

經(jīng)過磁共振、 CT 、心臟超聲檢查證實(shí)，他在左心室的心尖部下方又長出了一個(gè)小的心室。開胸手術(shù)把小心室取掉以后，第 2 個(gè) QRS 波群就消失了。

移植后的雙心臟節(jié)律心電圖表現(xiàn)有哪些？

三、移植后的雙心臟節(jié)律

心臟移植手術(shù)技術(shù)有 3 種，心電圖表現(xiàn)也有所不同。

第 1 種，切掉患者一部分心房肌和全部心室，保留了竇房結(jié)及其一部分右心室肌。移植后的心電圖表現(xiàn)為，移植的竇性心律和患者自身的竇房結(jié)產(chǎn)生的激動(dòng)引起的規(guī)律的出現(xiàn)的小 P 波。患者自身的 P 波是不能通過移植的心臟下傳心室的。所以，心電圖表現(xiàn)為移植后的心臟節(jié)律加上患者自身的竇房結(jié)控制一部分心室、心房肌產(chǎn)生的電激動(dòng)，應(yīng)該和心房分離相鑒別。

第 2 種，是把患者全部的心臟移去，裝上一顆健康的心臟。心電圖表現(xiàn)為移植的心臟節(jié)律，和患者過去的心電圖不同。

第 3 種，是在患者的心臟右側(cè)，移植一顆健康的心臟。心電圖上就會(huì)表現(xiàn)出兩組心臟節(jié)律并行出現(xiàn)。如果不認(rèn)識(shí)這種現(xiàn)象，我們就不能明確診斷這樣的心電圖。

移植后的雙心臟節(jié)律

上圖移植的心臟與自體的心臟共存，各自的心臟節(jié)律并存。

Osborn波的心電圖特征和臨床意義有哪些？

四、 Osborn 波

Osborn 波，又稱為 J 波。

（一）心電圖特征

1 、 Osborn （ J ）波起始于 R 波降支或 J 點(diǎn)處；

2 、不同的發(fā)生機(jī)制引起 J 波的形態(tài)、幅度和持續(xù)時(shí)間各不相同，振幅可達(dá)數(shù)毫伏，時(shí)限可超過 QRS 時(shí)限；

3 、 J 波多出現(xiàn)在胸壁導(dǎo)聯(lián)，有時(shí)肢體導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)明顯 J 波；

4 、 J 波受多種因素的影響，溫度越低 J 波越明顯，體液呈酸性時(shí) J 波可能更明顯；

5 、 J 波出現(xiàn)在 V1 導(dǎo)聯(lián)，易誤診為不完全性右束支阻滯或局限性右束支阻滯；

6 、無其他原因的 J 波，出現(xiàn)特發(fā)性心室顫動(dòng)患者，稱為特發(fā)性 J 波。一部分特發(fā)性 J 波患者，會(huì)因心室顫動(dòng)而猝死。

Osborn （ J ） 波心電圖

（二）產(chǎn)生機(jī)制

Osborn 波的發(fā)生機(jī)制

在心外膜部位，一部分心室肌在動(dòng)作電位零相、一相和二相的早期階段，突然有一個(gè)強(qiáng)大的電流引起一相、二相的動(dòng)作電位突然向下，和心外膜、心內(nèi)膜動(dòng)作電位之間的差值增大，增大的這部分在心電圖上即表現(xiàn)為 J 波。

（二）臨床意義

1 、低溫病人可以出現(xiàn) J 波。 J 波常伴有竇性心動(dòng)過緩， QT 間期延長， QRS 波型實(shí)現(xiàn)增寬和各種程度的傳導(dǎo)阻滯等。低溫還可以伴隨有室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)的發(fā)生。

2 、高鈣血癥患者可出現(xiàn) J 波，呈尖峰或駝峰狀，往往伴有 QT 間期的縮短。

3 、中樞或周圍神經(jīng)疾病，特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血，可引起巨大 J 波。

4 、早期復(fù)極是常見的一種心電圖表現(xiàn)，往往伴有 ST 段抬高等。早期復(fù)極的心電圖常常持續(xù)數(shù)年不變。運(yùn)動(dòng)可以使 J 波早期復(fù)極的心電圖表現(xiàn)減輕或者消失。

5 、特發(fā)性 J 波與心外膜層和 M 層心肌細(xì)胞關(guān)系密切，不同區(qū)域心室肌細(xì)胞間復(fù)極離散增大，可發(fā)生 2 相折返引起室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。

五、 Brugada 波

（一）概念

1991 年 ， Brugada P 和 Brugada J 發(fā)現(xiàn)了心電圖上 ， 在右胸導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 ， 伴有不伴有類似的右束支阻滯的圖形、 T 波倒置和惡性心律失常患者。后人稱之為 Brugada 波。

（二）心電圖特征

Brugada 波在 V2 導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最典型，類似于右束支阻滯的波形。但他和右束支阻滯不同點(diǎn)在于，右束支在 V1 導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最典型。而 Brugada 波在 V2 導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最典型。 V5 、 V6 導(dǎo)聯(lián)，右束支阻滯 S 波是寬鈍的，而 Brugada 波患者 V5 、 V6 導(dǎo)聯(lián) S 波不增寬，也不增深。

下斜型 Brugada 波

馬鞍型 Brugada 波

馬鞍型 Brugada 波在 V2 導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為 S 梯段持續(xù)抬高。不認(rèn)識(shí)這種心電圖，常常被誤診為心肌損傷。而心肌損傷常常伴有心絞痛發(fā)生，心電圖也有急劇的動(dòng)態(tài)變化，而 Brugada 波在短期內(nèi)是沒有明顯改變的。

（三）產(chǎn)生機(jī)制

右室心外膜出現(xiàn)了一過性的強(qiáng)大的外向電流，使右室外膜動(dòng)作電位和內(nèi)膜動(dòng)作電位之間的差值增大，產(chǎn)生 Brugada 波。

Brugada 波的產(chǎn)生機(jī)制

什么是Brugada綜合征？產(chǎn)生機(jī)制是什么？

（四） Brugada 綜合征

1 、概念

Brugada 綜合征是指 Brugada 波加室速、室顫、猝死的患者。

2 、產(chǎn)生機(jī)制

Brugada 綜合征的產(chǎn)生機(jī)制 2 相折返觸發(fā)環(huán)被激動(dòng)，形成多形性 VT 、 TDP 以及 VF 的發(fā)生，內(nèi)外膜動(dòng)作電位的離散度又為 2 相折返提供了基質(zhì)，臨床上常常引起猝死。

Brugada 綜合征波形

同源性心室分離見于 （）