心電圖的判讀步驟
北京積水潭醫(yī)院急診科 趙斌
一、心電圖的發(fā)展史
自 1887 年 Waller 描記出人類(lèi)第一份心電圖已整整 125 年了。心電圖技術(shù)的問(wèn)世極大程度的提高心臟生理學(xué)的研究水平，提高了心血管疾病的診斷能力。甚至使整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)都隨之發(fā)生了改變。
Waller 是英國(guó)杰出的生理學(xué)家，由于其對(duì)心電圖技術(shù)的巨大貢獻(xiàn)， 我們稱(chēng)Waller是心電圖的先驅(qū)。 (ppt3) 圖片顯示的是 Waller 和其在 1887 年應(yīng)用毛細(xì)管電流計(jì)，在體表記錄的首例心電圖。
Einthoven，荷蘭生理學(xué)家，應(yīng)用弦式電流計(jì)記錄到的更為精細(xì)的3導(dǎo)聯(lián)心電圖，經(jīng)過(guò)數(shù)學(xué)校正，使原來(lái)的4個(gè)波增加為5個(gè)，即P波、Q波、R波、S波和T波。1903年，Einthoven《一種新的電流計(jì)》的論文發(fā)表，其記錄的心電圖及命名法立即得到廣泛承認(rèn)。所以，1903年被確定為心電圖臨床應(yīng)用的開(kāi)始。由于Einthoven對(duì)心電圖的貢獻(xiàn)，Einthoven被稱(chēng)作心電圖之父。
（ppt6）示意圖顯示的是從1887年Waller描記出人類(lèi)第一份心電圖，到目前整個(gè)心電和心電治療的進(jìn)展過(guò)程，到了80年代中末期，除了心電圖技術(shù)以外，我們利用心電圖的相關(guān)知識(shí)，先后開(kāi)展了快速心律失常的治療，直流電射頻消融術(shù)，揭開(kāi)了心律失常治療的新紀(jì)元。（ppt7-8）圖片分別顯示的是當(dāng)年第一臺(tái)弦式電流計(jì)和現(xiàn)在的心電圖儀器。
二、心電圖在臨床上的應(yīng)用
正常心臟，（ppt9-10）圖片所示，竇房結(jié)是心臟里自律細(xì)胞頻率最高的，每分鐘發(fā)放沖動(dòng)60-100次，通過(guò)竇房結(jié)來(lái)發(fā)放電沖動(dòng)，經(jīng)過(guò)房室結(jié)、房室速、蒲肯野氏纖維來(lái)傳導(dǎo)，讓心臟完成正常的收縮和舒張。（ppt11）圖片顯示的是心臟的供血，主要是由左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈完成心肌的供血。如果竇房結(jié)及其傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)異常，（ppt12）圖片所示，心臟就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
心律失常病人可以沒(méi)有明顯的臨床癥狀，如果心律失常嚴(yán)重，影響到血液動(dòng)力學(xué)，病人就會(huì)出現(xiàn)腦供血不足和周身供血不足的表現(xiàn)。腦供血不足表現(xiàn)主要為頭昏、眩暈、黑朦，甚至?xí)炟剩d癇樣抽搐；周身供血不足的表現(xiàn)為心悸、胸悶、活動(dòng)耐量降低，甚至心衰等。
心電圖的主要作用就是幫助臨床醫(yī)生對(duì)心律失常進(jìn)行診斷和相應(yīng)的治療。同時(shí)，可以對(duì)急性冠脈綜合征，包括心絞痛、心肌梗死進(jìn)行相應(yīng)的診斷。另外，在心肌梗塞的治療中，可以根據(jù)心電圖指導(dǎo)適當(dāng)?shù)娜芩ㄖ委?。心電圖是一個(gè)重復(fù)性高，易于操作，無(wú)痛苦，低廉的檢查方法。尤其是在急診上，心電圖的檢查對(duì)病人是非常重要的。
三、心電圖的描記方法
（一）患者的準(zhǔn)備。
1. 在進(jìn)行描記心電圖前，讓被檢查者靜臥數(shù)分鐘，減少因肌肉震顫而引起的干擾；
2. 對(duì)初次檢查心電圖者，在操作前要作好解釋?zhuān)詼p少和消除心理上的緊張；
3. 被檢查者一般采取臥位，宜用木床。患者亦不能與墻壁和地面接觸，以免受到干擾；
4. 四肢及胸前安放電極的部位，要將皮膚擦洗干凈，并涂上導(dǎo)電液體，保持皮膚與電極良好接觸及導(dǎo)電性能。
（二）操作步驟。
1. 接好導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)，左手黃線(xiàn)，右手紅線(xiàn)，左足綠線(xiàn)，右足黑線(xiàn)；
2. 打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，預(yù)熱 1-2 分鐘；
3. 定好標(biāo)準(zhǔn)：即加 1 毫伏特電壓可使記錄筆上移 10 毫米為準(zhǔn)；
4. 開(kāi)始記錄 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖；
5. 記錄完畢后，關(guān)上電源開(kāi)關(guān)，在記錄紙上注明姓名，測(cè)定時(shí)間，導(dǎo)聯(lián)。
四、正常心電圖各波段的意義和心電圖報(bào)告的內(nèi)容
（一）正常心電圖各波段的意義。 （ppt18）圖片顯示的是正常心電圖的5個(gè)波形即P波、Q波、R波、S波和T波。
1. P波。 P 波代表心房激動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的電位變化。 P 波的起點(diǎn)表示激動(dòng)自竇房結(jié)達(dá)到心房，其終點(diǎn)表示心房全部受到激動(dòng)。正常心電圖的 P 波向上，而 aVR 導(dǎo)聯(lián)中 P 波倒置： avL ，Ⅲ及 V1 、 V2 等導(dǎo)聯(lián)中 P 波可向上，倒置，或呈雙向。正常向上的 P 波頂部圓滑。 P 波的時(shí)限不超過(guò) 0.11 秒，其振幅應(yīng)小于 2.5 毫米。在心電圖中只要有一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的 P 波超出正常范圍，就代表 P 波有異常，提示心房有病變，若無(wú) P 波常是節(jié)律問(wèn)題。
2. P-R間期。 自 P 波起點(diǎn)至 Q 波群起點(diǎn)的間隙為 P-R 間期 。 P-R 間期表示激動(dòng)經(jīng)過(guò)心房，房室結(jié)，房室束而達(dá)心室所需的時(shí)間 ， 正常數(shù)值為 0.12 ～ 0.20 秒，嬰兒及心跳較快者， P-R 間期可較短。 P-R 間期延長(zhǎng)常代表房室傳導(dǎo)阻滯。
3. QRS波群。 Q 波是 QRS 波群中第一個(gè)向下的波， R 波是 QRS 波群中第一個(gè)向上的波，其前面可以無(wú)向下的 Q 波， S 波是隨著 R 波之后的向下的波。 QRS 波群代表心室受激動(dòng)時(shí)電壓的變化，其起點(diǎn)表示激動(dòng)開(kāi)始達(dá)到心室，其終點(diǎn)表示兩心室全部受到激動(dòng)。正常 QRS 波群的時(shí)間不超過(guò) 0.10 秒。在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)的 QRS 波群的振幅的絕對(duì)值相加大于 5 毫米，若小于 5 毫米則稱(chēng)低電壓。胸導(dǎo)聯(lián)每個(gè)導(dǎo)聯(lián) QRS 波振幅絕對(duì)值相加應(yīng)大于 8 毫米；在胸導(dǎo)聯(lián)中 V1 的 R 波一般不超過(guò) 10 毫米， V5 的 R 波一般不超過(guò) 25 毫米，若電壓過(guò)高，提示心室肥大。
4. S-T段。 起自 QRS 波群的終點(diǎn)至 T 波的起點(diǎn)， S-T 段應(yīng)在等電位線(xiàn)，但可稍向上或向下偏移。 向下偏移一般不超過(guò)0.5毫米，向上不超過(guò)1毫米，但在V1和V2導(dǎo)聯(lián)中向上偏移可達(dá)3毫米，V1不超過(guò)5毫米。 若 S-T 段上下偏移超過(guò)正常范圍，可見(jiàn)于心臟病變。
5.T波。 T 波代表心室激動(dòng)復(fù)原時(shí)的電壓變化，在正常情況下， T 波的方向應(yīng)與 QRS 波群的主波方向一致。 T 波的振幅在肢導(dǎo)聯(lián)一般是 2-6 毫米，在胸導(dǎo)聯(lián)可能高達(dá) 12-15 毫米，估計(jì) T 波振幅大小時(shí)，應(yīng)同時(shí)注意 QRS 波群振幅的大小。一般 T 波的振幅應(yīng)不小于同一心動(dòng)周期的 R 波的十分之一。 T 波改變的意義需結(jié)合臨床資料加以解釋?zhuān)话憧梢?jiàn)于心肌病變。
6.Q-T間期。 代表心室激動(dòng)開(kāi)始到復(fù)極完畢所需的時(shí)間，此段時(shí)間隨心搏速率而改變。心率快， Q-T 間期短。而心率慢， Q-T 間期較長(zhǎng)。正常范圍是 0.36 － 0.44 秒。 Q-T 間期延長(zhǎng)可見(jiàn)于心肌病變。
7.U 波 。 U 波是在 T 波之后的一個(gè)較低的波，形成機(jī)制尚不甚明了。有學(xué)者認(rèn)為此波代表心室傳導(dǎo)纖維的復(fù)極，故亦有人稱(chēng)之為蒲肯野氏纖維的 T 波。一般方向與 T 波一致，應(yīng)較 T 波為低，通常不超過(guò) 0.5 毫米，但 V3 導(dǎo)聯(lián)的 U 波有時(shí)可達(dá) 3 毫米， U 波特別明顯時(shí)可見(jiàn)于低血鉀情況。
（二）心電圖報(bào)告的內(nèi)容。（ ppt26 ）圖片顯示的 是正常胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V6導(dǎo)QRS波群的特征。一般來(lái)說(shuō)，心電圖報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)包括心臟的基本節(jié)律、傳導(dǎo)的間期、心電軸、QRS波群的情況以及ST段和T波的情況。
五、心電圖的判讀步驟
（一） 將各導(dǎo)聯(lián)心電圖按標(biāo)準(zhǔn)肢導(dǎo)聯(lián)，加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián)及胸前導(dǎo)聯(lián)排列。檢查各導(dǎo)聯(lián)有無(wú)技術(shù)誤差，電壓標(biāo)準(zhǔn)化是否正確等。所謂電壓標(biāo)準(zhǔn)化，就是記錄心電圖時(shí)，調(diào)節(jié)電流計(jì)的靈敏度，當(dāng)電流計(jì)通過(guò) 1 毫伏電壓的電流時(shí)，記錄筆偏動(dòng)應(yīng)為 10 毫米，不足或超過(guò) 10 毫米，則會(huì)影響波形電壓測(cè)量的準(zhǔn)確性。
（二） 檢查每個(gè)心動(dòng)周期，是否有P波，以及P波與QRS波群的關(guān)系是否正常，以確定心臟的節(jié)律屬于正常還是異常。 用分規(guī)測(cè)量 P-P 間隔是否規(guī)律，測(cè)定時(shí)限，計(jì)其心率，計(jì)算的方法是，將 60 秒除以 P-P 間隔時(shí)間，即得每分鐘心率。例如 P-P 間隔為 0.8 秒，則心率等于 60 ÷ 0.8=75 次 / 分。如遇心房顫動(dòng)等心律不齊，則計(jì) 3 秒內(nèi)的 QRS 波群數(shù)，乘以 20 ，即為每分鐘心室率。用同法可測(cè)心房率。
（三）檢查 P 波的形態(tài)、振幅及寬度，第Ⅱ?qū)?lián)及 aVF 和 V1 導(dǎo)聯(lián)的 P 波一般較為明顯。測(cè)量 P-R 間期，在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中，選擇 P 波寬而明顯且有 Q 波的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量，如無(wú) Q 波，則在有明顯 P 波及 QRS 波群最寬的導(dǎo)聯(lián)中測(cè)量；觀察各導(dǎo)聯(lián) QRS 波群的波形，測(cè)量振幅，主要注意 V1 、 V5 ， avL 及 aVF 導(dǎo)聯(lián)，測(cè)量 QRS 時(shí)限，以時(shí)限最長(zhǎng)的導(dǎo)聯(lián)為準(zhǔn)。
（四） 測(cè)量電軸 ，檢查S-T段有無(wú)偏移，及其偏移的程度，以無(wú)偏移或上下偏移若干毫米表示之。檢查各導(dǎo)聯(lián)T波的形態(tài)、方向及高度，方向以向上，倒置及雙向表示之，高度以正常，低平及平坦表示。測(cè)定Q-T間期，選擇T波較高且終點(diǎn)明顯的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量。
根據(jù)以上分析所得的資料，掌握心電圖改變的主要特征，結(jié)合臨床，做出心電圖的診斷。
六、 心電圖診斷應(yīng)遵循的原則
臨床資料全面，心電圖改變典型，直接報(bào)告某種疾病的心電圖改變；臨床資料不全面，心電圖改變典型，只能提示符合某種疾病的心電圖改變；缺少臨床資料，心電圖改變不典型，不能報(bào)告某種疾病心電圖改變；心律失常心電圖直接診斷，但有些需結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖，臨床心電生理檢查資料等。
起搏心電圖應(yīng)結(jié)合臨床診斷，要熟悉心電圖的正常變異，以避免在心電圖報(bào)告中的錯(cuò)誤。同時(shí) 與過(guò)去心電圖對(duì)照診斷，可能發(fā)現(xiàn)新的、細(xì)微的心電圖變化 ；對(duì)心電圖進(jìn)行定期的隨訪(fǎng)，可以追蹤觀察心電圖變化情況。
七、心電圖示例分析
（ppt34）圖片顯示的是一份心電圖和完整的心電圖報(bào)告，其報(bào)告的內(nèi)容包括心率、PR間期、QRS的時(shí)限、電軸、QRS波群和ST段的情況。（ppt35-36）圖片顯示的是心動(dòng)周期的單位毫秒以及P-P間期和頻率之間的換算。（ppt37-39）圖片分別顯示的正常心電軸、心電軸右偏以及心電軸左偏的示意圖。由圖可見(jiàn)正常心電軸的1導(dǎo)和3導(dǎo)主波均向上，如果1導(dǎo)主波方向向下，3導(dǎo)主波方向向上，說(shuō)明心電軸右偏；如果1導(dǎo)主波向上，3導(dǎo)主波向下，則說(shuō)明心電軸左偏。
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