【連載】肌電圖、誘發(fā)電位在臨床中的應(yīng)用-5體感誘發(fā)電位

體感誘發(fā)電位

四川大學(xué)華西醫(yī)院 鄭重

一、上肢 SEP 成分與神經(jīng)發(fā)生源

常規(guī)的體感誘發(fā)電位主要用于測(cè)定從周圍神經(jīng)到大腦皮層的神經(jīng)通路傳導(dǎo)，在神經(jīng)病學(xué)臨床中有重要的價(jià)值。

除了常規(guī)的體感誘發(fā)電位檢測(cè)以外，一些特殊的導(dǎo)聯(lián)對(duì)于皮層和皮層下中樞損害的定位也有重要價(jià)值，比如在刺激同側(cè)的感覺區(qū)與頸 7 椎導(dǎo)聯(lián)，可以記錄 N18 電位，它是來(lái)源于丘腦和丘腦皮質(zhì)通路的。也可以通過(guò)對(duì)側(cè)感覺皮層與刺激同側(cè)鎖骨導(dǎo)聯(lián)記錄到與 N9 、 N11 、 N13 相同神經(jīng)發(fā)生源的 P9 、 P11 、 P13 和 N18 波。

常規(guī)的體感誘發(fā)電位是在中央后區(qū)記錄，也就是感覺區(qū) C3 、 C4 記錄，主要成分是 P15 、 N20 、 P25 、 N35 ，如果同時(shí)在對(duì)側(cè)中央后區(qū)也就是 F3 、 F4 記錄，可以引出 P22 和 N30 波。 P22 波主要起源于運(yùn)動(dòng)區(qū) Ⅳ區(qū) ，而 N30 起源于前運(yùn)動(dòng)區(qū)及額葉運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)。這些電位在大腦病變輔助診斷中有重要價(jià)值。

幻燈 5 是電磁及腕部正中神經(jīng)的體感誘發(fā)電位參考值。

二、下肢 SEP 基本技術(shù)原理

幻燈 6 是下肢的體感誘發(fā)電位示意圖，用電刺激踝部的脛神經(jīng)，可以在腰 3 椎引出馬尾電位 CEP ，可以在胸 12 椎引出腰脊電位 ALP ，可以在感覺皮層引出一級(jí)皮層原發(fā)反應(yīng) P14 ，其中 ALP 到 P14 的波間潛伏期反應(yīng)中樞的傳導(dǎo)時(shí)間，也就是脊椎原椎到感覺皮層的傳導(dǎo)時(shí)間。 P40 以后的 N5 是否來(lái)源運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)，在下肢運(yùn)動(dòng)障礙疾病診斷中也有應(yīng)用價(jià)值。比如帕金森病的 C40 、 N50 波幅降低，經(jīng)過(guò) 經(jīng)顱磁刺激治療以后， 隨著運(yùn)動(dòng)障礙癥狀的改善，它的波幅又增高。

下肢體感誘發(fā)電位電刺激的部位，不是在踝部而是在第一跖趾關(guān)節(jié)或者第五跖趾關(guān)節(jié)，這就是皮節(jié)體感誘發(fā)電位，它可以反映腰部及神經(jīng)和骶神經(jīng)后根的功能，在腰椎間盤突出癥的定位診斷中有很重要的作用。

幻燈 8 是踝部脛神經(jīng)體感誘發(fā)電位的參考值。

三、 體感誘發(fā)電位臨床應(yīng)用

（一）周圍神經(jīng)病變

當(dāng)病變靠近 近 脊髓端，神經(jīng)傳導(dǎo)難以發(fā)揮作用， F 波也只能反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，但是體感誘發(fā)電位有助于感覺神經(jīng)評(píng)估。當(dāng)上肢周圍神經(jīng)病變的時(shí)候，所有的體感誘發(fā)電位成份都是延長(zhǎng)的。但是 N9-N13 、 N13-N20 、 P15-N20 波間潛伏期是正常的。下肢周圍神經(jīng)病變的時(shí)候， CEP 、 LP 、 P40 延遲。但是它的中樞傳導(dǎo)時(shí)間是正常的。

在 格林巴林綜合征 患者中，往往從 N9 開始波形就分化差，由于 中樞神經(jīng)的信號(hào)廣大作用， N20 可以引出，但是它的潛伏期延長(zhǎng)。

在臂叢損傷中，臂叢的損傷部位發(fā)生在脊髓遠(yuǎn)端，這種情況下 N9 和以后的各個(gè)波形都分化差或消失。

臂叢損傷，損傷的部位如果發(fā)生在脊神經(jīng)節(jié)以近的地方，這個(gè)時(shí)候 N9 波存在但是 N13 波和以后的波形都分化差或者消失，這種損傷，往往愈后手術(shù)吻合效果很差，因?yàn)檫@種損傷，往往是神經(jīng)根受到暴力的牽拉，從椎間孔中被牽拉出來(lái)，沒有辦法進(jìn)行吻合。

神經(jīng)根的病變，在頸椎神經(jīng)根病變中，由于神經(jīng)旁路的傳導(dǎo)作用，體感誘發(fā)電位的陽(yáng)性率很低。但是如果受壓的神經(jīng)比較廣泛，它表現(xiàn)為 N9 潛伏期正常，但是 N9-N13 波的波間潛伏期延長(zhǎng)，而中樞傳導(dǎo)時(shí)間是正常的。在腰骶神經(jīng)根病變中，電刺激脛后神經(jīng)體感誘發(fā)電位很難受到影響。但是電刺激第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和電刺激第五跖趾外側(cè)的體感誘發(fā)電位往往表現(xiàn)出延長(zhǎng)，這種延長(zhǎng)具有比較好的特異性。

幻燈 14 是頸椎病的體感誘發(fā)電位，表現(xiàn)為 N9 正常， N13 延長(zhǎng)，但是 N13-N20 的多間潛伏期又是正常的。

幻燈 15 是腰椎神經(jīng)根病的體感誘發(fā)電位表現(xiàn)，踝部的脛神經(jīng)體感誘發(fā)電位是正常的，但是腰 5 和骶 1 的體感誘發(fā)電位表現(xiàn)為延長(zhǎng)。

（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變

1. 多發(fā)硬化

在多發(fā)硬化患者中，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘的損害，使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或者傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為上肢的體感誘發(fā)電位 N9 、 N13 潛伏期正常，但是 N20 的潛伏期延長(zhǎng)或者 N20 不能引出。

幻燈 17 是一例多發(fā)性硬化患者的 MRI 影像，患者頸脊髓和上胸段脊髓都存在脫髓鞘損害的高信號(hào)，理論上說(shuō)上肢和下肢的體感誘發(fā)電位都應(yīng)該受到影響。

但是，檢查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)上肢體感誘發(fā)電位是正常的，而下肢的體感誘發(fā)電位中樞感覺傳導(dǎo)時(shí)間卻延長(zhǎng)，也就是說(shuō)跨過(guò)兩個(gè)病變部位的體感誘發(fā)電位它的陽(yáng)性率比跨過(guò)一個(gè)病變部位的體感誘發(fā)電位陽(yáng)性率要高。所以國(guó)內(nèi)外的學(xué)者都認(rèn)為，下肢的體感誘發(fā)電位陽(yáng)性率高于上肢。

體感誘發(fā)電位和臨床癥狀的相關(guān)性研究也表明，具有深感覺障礙的患者體感誘發(fā)電位陽(yáng)性率高于沒有感覺障礙的患者。

2. 丘腦病變

丘腦外側(cè)的病變以下肢體感誘發(fā)電位異常為主，而丘腦內(nèi)側(cè)的病變以上肢體感誘發(fā)電位異常為主。

丘腦病變?nèi)绻奂暗竭\(yùn)動(dòng)功能，癱瘓一側(cè)的肢體體感誘發(fā)電位在中央前區(qū)的 P22 、 N30 波都消失，證明運(yùn)動(dòng)皮層 IV 區(qū)以及運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)的功能異常，而正常側(cè)的肢體體感誘發(fā)電位是正常的。

丘腦病變?nèi)绻l(fā)生單純的偏身感覺障礙，中央前區(qū)的體感誘發(fā)電位 P22-N30 波是正常的，但是中央后區(qū)的 N20 消失。 正常側(cè)的肢體中央前區(qū)、后區(qū)的 體感誘發(fā)電位都是 正常的。

如果丘腦病變患者既有偏身感覺障礙又有偏身運(yùn)動(dòng)障礙，中央前區(qū)和后區(qū)都不能引出特異性的波形。

幻燈 25 是兩例左側(cè)丘腦出血患者的體感誘發(fā)電位的表現(xiàn)。左圖是右側(cè)完全性偏身感覺運(yùn)動(dòng)障礙患者雙上肢的體感誘發(fā)電位，電刺激右側(cè)正中神經(jīng)，中央前區(qū)和后區(qū)的體感誘發(fā)電位都不能引出，而電刺激左側(cè)的正中神經(jīng)，體感誘發(fā)電位可以引出，但是 P22 波潛伏期延長(zhǎng)。右圖是右側(cè)不完全性的偏身感覺運(yùn)動(dòng)障礙患者雙上肢體感誘發(fā)電位，表現(xiàn)為電刺激右側(cè)正中神經(jīng)， N20 、 P22 波的潛伏期延長(zhǎng)，但是電刺激左側(cè)的正中神經(jīng)，體感誘發(fā)電位全部都正常的。

幻燈 26 是一例丘腦出血而死亡的患者 CT 掃描的結(jié)果。

患者死亡以前所創(chuàng)傷的腦干軀體誘發(fā)電位顯示為 1 、 2 、 3 波是能夠引出的，但是 4 、 5 波波幅降低或者消失，也就是說(shuō)患者存在尚未腦干的損害。

患者在死亡以前進(jìn)行的體感誘發(fā)電位顯示，雙側(cè)的體感誘發(fā)電位都是消失的。

3. 大腦半球病變

（ 1 ）癲癇

對(duì)于局限性癲癇，一般情況下，如果影像學(xué)沒有找到半球內(nèi)的病灶，它的體感誘發(fā)電位波幅是增高的，代表皮層的過(guò)度同步化放電。但是如果找到了病灶，它的體感誘發(fā)電位波幅就是降低的，代表病灶側(cè)大腦皮層的功能受到病變的抑制。

皮層反射性肌陣攣是局限性癲癇或部分性癲癇的一部分，電刺激的體感誘發(fā)電位表現(xiàn)為巨大 P25-N35 波，有學(xué)者認(rèn)為巨大體感誘發(fā)電位是向心性和離心性成分傳導(dǎo)引起的。

這是一個(gè)癲癇的病案，患者初次發(fā)作的時(shí)候是在看電視的時(shí)候， 8 年來(lái)一共發(fā)生了 3 次，有趣的是每次發(fā)作以后腦電圖都沒有找到陽(yáng)性結(jié)果，但是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院也沒有進(jìn)行磁功能的檢查。到了我們醫(yī)院腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)，患者所有的導(dǎo)聯(lián)都存在廣泛性棘慢波（見幻燈 32 ）。

患者進(jìn)行的腦磁功能檢查發(fā)現(xiàn)，存在局部的異常高信號(hào)，體感誘發(fā)電位表現(xiàn)為巨大體感誘發(fā)電位，中央后區(qū)的 N20 波分化差， P25 波達(dá)到 50uV ， P25-N35 波達(dá)到了 120uV ，而且中央前區(qū) P22 波潛伏期延長(zhǎng)， P22 波以前還有一串頻率達(dá)到 1400Hz 的高頻振蕩電位，也就是 HFOs （見幻燈 33 ）。因此， N20 波分化差和 P22 波潛伏期延長(zhǎng)可能與患者上肢精細(xì)活動(dòng)障礙有關(guān)，而高頻振蕩電位可能與癲癇大發(fā)作有關(guān)。

閃光的視覺誘發(fā)電位檢查發(fā)現(xiàn)是一個(gè)巨大視覺誘發(fā)電位，而且潛伏期縮短比正常參考值縮短 20-30ms ，波幅超過(guò)了正常值 2-3 倍（見幻燈 34 ）。

有研究表明，光敏性或電視性癲癇視覺誘發(fā)電位潛伏期縮短。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)皮層發(fā)育不良的癲癇患者體感誘發(fā)電位有些成分消失。而且有學(xué)者認(rèn)為高頻振蕩成分發(fā)生在 N20 、 P25 波的發(fā)生源附近。

（ 2 ）帕金森病

帕金森病患者的肢體存在運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)困難，肢體的禁止性震顫，精細(xì)活動(dòng)的障礙，肢體靜止性震顫表現(xiàn)為肢體拮抗肌交替活動(dòng)，震顫頻率恒定 4-6Hz ，有別于特發(fā)性震顫。我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生在不清楚是特發(fā)性震顫還是帕金森病震顫的時(shí)候，貿(mào)然給予美多巴，結(jié)果癥狀反而加重，實(shí)際上特發(fā)性震顫多見于周圍神經(jīng)病、小腦功能障礙以及焦慮障礙。與焦慮障礙相關(guān)的特發(fā)性震顫實(shí)際上是多巴胺活性的增高，這個(gè)時(shí)候不僅不能給予美多巴，還應(yīng)該給予多巴胺對(duì)抗藥物，如奧氮平以及抗抑郁焦慮的藥物。

帕金森病的體感誘發(fā)電位有比較顯著的特異性，尤其是中央前區(qū)的體感誘發(fā)電位，有研究表明， P22 、 N30 波幅對(duì)診斷帕金森病的陽(yáng)性率是最高的，其次是 P22 波的潛伏期，下肢的 P40-N50 波幅也在臨床上也有指導(dǎo)價(jià)值。

這是一個(gè)帕金森病的病案，患者存在靜止性的上肢震顫，表面肌電圖復(fù)合帕金森病的肌震顫特點(diǎn)，體感誘發(fā)電位表現(xiàn)出了比較明顯的特異性。

幻燈 39 是帕金森病患者的表面肌電圖和體感誘發(fā)電位結(jié)果，患肢拮抗肌為交替活動(dòng)，頻率恒定為 5Hz ，中央后區(qū)的體感誘發(fā)電位是正常的，但是雙側(cè)的中央前區(qū) P22 潛伏期都延長(zhǎng)，電刺激患肢的 P22 波較對(duì)側(cè)的 P22 波更延長(zhǎng)， P22 和 N30 波波幅也降低。

但是并不是所有的帕金森病體感誘發(fā)電位都為異常，這就是一例臨床上確診為帕金森病的電磁離表現(xiàn)?；颊叩闹w表面肌電圖完全符合帕金森病的表現(xiàn)，但是雙側(cè)的體感誘發(fā)電位無(wú)論是中央前區(qū)還是后區(qū)都是正常的。

4. 體感誘發(fā)電位在昏迷與腦死亡評(píng)估中的應(yīng)用

2003 年我國(guó)衛(wèi)生部頒布了《腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)》征求意見稿，其中上肢體感誘發(fā)電位的 P14 以后的波形消失，是確認(rèn)試驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

2009 年《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)》中作了更為詳細(xì)的規(guī)定，其中涉及到了格拉斯哥昏迷量表，自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)，腦電圖和經(jīng)顱多普勒也進(jìn)行定量化要求。尤其是在 體感誘發(fā)電位 中增加了 N9 、 N13 成分，避免了因周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的 體感誘發(fā)電位 消失的可能性，而且對(duì)判定的步驟做了更明確規(guī)定。

上世紀(jì) 70 年代以來(lái)，國(guó)外通過(guò)體感誘發(fā)電位分級(jí)與格拉斯哥分級(jí)進(jìn)行了相關(guān)性研究，取得了很多的成果，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者也做了大量研究，比如根據(jù)體感誘發(fā)電位異常程度從低到高進(jìn)行了分級(jí)，研究表明，體感誘發(fā)電位與格拉斯哥預(yù)后評(píng)分分級(jí)有顯著相關(guān)性。體感誘發(fā)電位分級(jí)越高，預(yù)后越差，對(duì)清醒預(yù)測(cè)的研究表明，體感誘發(fā)電位的敏感度、特異性和準(zhǔn)確性都是很高的。

最近，國(guó)內(nèi)學(xué)者根據(jù)國(guó)外的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，證明體感誘發(fā)電位分級(jí)與格拉斯哥昏迷量表分級(jí)有很高的相關(guān)性，體感誘發(fā)電位在預(yù)測(cè)患者預(yù)后方面特異度高于格拉斯哥量表。但是因?yàn)轶w感誘發(fā)電位的靈敏度高于格拉斯哥評(píng)分，因此對(duì)良好預(yù)后預(yù)測(cè)的靈敏度不如格拉斯哥昏迷量表的評(píng)分。

聲明：以上內(nèi)容來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法，不代表本公司也持此立場(chǎng)，感謝大家支持！

重慶英沐教育科技有限公司

YMU教育

重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡

重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo)

重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)

www.kawsbarofficials.com

www.ymujiaoyu.com

YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國(guó)熱線電話：023-89119533；提供繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分、中小學(xué)課后輔導(dǎo)、美年大健康·慈銘體檢大牌定制健康體檢等服務(wù)；