【連載】肌電圖、誘發(fā)電位在臨床中的應(yīng)用-3反射肌電圖

反射肌電圖

四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院 鄭重

一、 與電生理反射檢查有關(guān)的臨床反射檢查

（一）淺反射

1. 角膜反射

角膜反射屬于軀體的淺反射，它是屬于腦干反射的一個方面，它是由三叉神經(jīng)和面神經(jīng)共同完成的。角膜反射的反射弧可以用瞬目反射來檢查。

2. 肛門反射

肛門反射也是屬于淺反射的一種。它是反映骶 4- 骶 5 脊髓節(jié)段的一個反應(yīng)弧。它的效應(yīng)器是肛門外括約肌。肛門反射的反射弧可以用坐骨球海綿體反射來進(jìn)行檢查。

3. 球海綿體反射

球海綿體反射是反映骶 2- 骶 4 脊髓節(jié)段反射弧，它的效應(yīng)器是球海綿體肌。球海綿體反射可以用電生理的球海綿體反射來進(jìn)行檢查。

（二）深反射

軀體的深反射包括下頜反射和腱反射。

1. 下頜反射

下頜反射在臨床上屬于病理性的腦干反射，它的反射弧是指三叉神經(jīng)的下頜神經(jīng)感覺纖維到三叉神經(jīng)中腦 中腦核，三叉神經(jīng)運(yùn)動核到咀嚼肌的這樣一個反射弧。下頜反射的部分反射弧可以用三叉神經(jīng) - 頸反射來進(jìn)行檢查。

2. 腱反射

腱反射包括肱二頭肌、肱三頭肌、跟腱反射、膝反射、橈骨骨膜反射等等。可以通過帶有觸發(fā)裝置的叩診錘進(jìn)行叩擊肌腱，在相應(yīng)的肌肉上記錄肌電的反射，這種反射稱為 T 反射。跟腱反射可以用 H 反射來進(jìn)行檢查。其他的腱反射可以用 F 反應(yīng)進(jìn)行間接的反映。

二、 F 反應(yīng)

F 反應(yīng)是用超強(qiáng)的電刺激刺激神經(jīng)干，在遠(yuǎn)端肌肉記錄動作電位，在大的 M 波后邊出現(xiàn)一個比較小的電位，這就稱為 F 波， F 波是電刺激經(jīng)過運(yùn)動纖維逆向的傳入脊髓，又由前角細(xì)胞興奮后返回到肌肉 出現(xiàn)的電位。

（一） F 反應(yīng)的測量參數(shù)

F 反應(yīng)測量的最重要的參數(shù)是 F 波的潛伏期、 F 波的出現(xiàn)率、 F 波的傳導(dǎo)速度，其次是 F 波與 M 波的波幅比。 F 波的傳導(dǎo)速度按照下面這個公式進(jìn)行計(jì)算。上肢 F 波的距離是刺激點(diǎn)到鎖骨中點(diǎn)到第 7 頸椎棘突。下肢的 F 波的距離是刺激點(diǎn)到股骨大轉(zhuǎn)子到第 12 胸椎棘突。正常情況下， F 波的出現(xiàn)率應(yīng)該大于 80% ， F 波的傳導(dǎo)速度應(yīng)該大于遠(yuǎn)端的運(yùn)動傳導(dǎo)速度， F 波與 M 波的波幅比應(yīng)該在 4 ～ 5% 左右。

PPT7 顯示的是上肢和下肢神經(jīng)不同刺激部位 F 波的正常值。

（二） F 波的臨床應(yīng)用

1.F 波在格林 - 巴利綜合征中的應(yīng)用

格林 - 巴利綜合征的共有特點(diǎn)是近段的 F 波的傳導(dǎo)速度低于遠(yuǎn)端的運(yùn)動傳導(dǎo)速度。在急性期有 15 ～ 20 ％的病人運(yùn)動傳導(dǎo)速度和感覺傳導(dǎo)速度是正常的，但是 F 波首先消失。在恢復(fù)期或慢性遷延期，遠(yuǎn)端的運(yùn)動、感覺傳導(dǎo)速度則減慢。

2.F 波在肌萎縮側(cè)索硬化中的應(yīng)用

肌萎縮側(cè)索硬化癥的早期患者的 F 波減慢并不明顯，但是 F 波與 M 波的波幅比增高，可能與側(cè)索損害使下運(yùn)動神經(jīng)元興奮性增高和神經(jīng)元的絕緣性降低有關(guān)。肌萎縮側(cè)索硬化后期運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，并且伴有動作電位波幅的降低，這種變化屬于運(yùn)動神經(jīng)元病變以后神經(jīng)軸索和髓鞘退變所致。 肌萎縮側(cè)索硬化后期感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度一般都不受影響。

PPT9 顯示的是格林 - 巴利綜合征的上肢神經(jīng) F 波，表現(xiàn)為 F 波的出波率降低， F 波的潛伏期顯著的延長， F 波的傳導(dǎo)速度顯著的降低。

3. 臂叢和頸椎根病變

臂叢和頸椎根病變的 F 波共有特點(diǎn)是， F 波消失或者出現(xiàn)率降低， F 波的潛伏期延長或者 F 波的傳導(dǎo)速度小于遠(yuǎn)端的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度。 頸神經(jīng)根病變 F 波的定性診斷比較敏感，但是定位診斷比較差。所以應(yīng)該結(jié)合肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)和影像學(xué)診斷。神經(jīng)根損害晚期， F 波和 M 波的波幅比增高，這種情況可能提示存在周圍神經(jīng)的再生。臂叢病變除了累及 F 波以外，晚期病變還可以累及遠(yuǎn)端的運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

第一，胸廓出口綜合征與頸神經(jīng)根病。胸廓出口綜合征包括：前斜角肌綜合征和頸肋綜合征。前斜角肌綜合征上肢的所有神經(jīng) F 波都表現(xiàn)為異常，并且累及遠(yuǎn)端的運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。而頸肋的綜合征主要累及尺神經(jīng)的 F 波和感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度。 頸神經(jīng)根病變表現(xiàn)為上肢 F 波受累，但是遠(yuǎn)端的神經(jīng)感覺、運(yùn)動傳導(dǎo)速度都不受累。

PPT12 顯示的是神經(jīng)根型頸椎病的 F 波，表現(xiàn)為 F 波的出波率降低， F 波和 M 波的波幅增高，但可能由于受累的神經(jīng)根不多， F 波的潛伏期和 F 波的傳導(dǎo)速度正常。

第二，腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征。腰椎間盤突出癥一般不累及遠(yuǎn)端的運(yùn)動、感覺傳導(dǎo)速度。趾短伸肌記錄的腓深神經(jīng) F 波異常反映 L5 神經(jīng)根受累；脛后神經(jīng)的 H 波異常反映骶 1 神經(jīng)根受累?？梢越Y(jié)合不同部位肌電圖檢查和影像學(xué)檢查，而皮節(jié)體感誘發(fā)電位的定位診斷具有特異性。而梨狀肌綜合征既累及 F 波，也累及遠(yuǎn)端的感覺、運(yùn)動傳導(dǎo)速度。但是，腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征的鑒別，體征檢查最為重要。兩者的鑒別主要通過椎旁壓痛、直腿抬高試驗(yàn)、直腿抬高的加強(qiáng)試驗(yàn)、梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)和環(huán)跳穴的壓痛。我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)生只重視影像學(xué)而忽視體征檢查，這樣很容易導(dǎo)致誤診和漏診。其實(shí)這兩種坐骨神經(jīng)疼痛的綜合征，即使沒有影像學(xué)和肌電圖的檢查，診斷也不是很困難的。

三、 H 反射

H 反射的檢查是在腘窩里邊電刺激脛神經(jīng)，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭記錄動作電位，檢查的時(shí)候電流量由小到大的調(diào)節(jié)，首先出來的是 H 波，隨著電流量的增大 H 波逐漸減小， M 波逐漸增大。

H 波的檢測指標(biāo)為 H 波的潛伏期，正常的潛伏期為 29.4 ± 2.5ms ；兩側(cè)相差小于 1.4ms ；最大的 H 波和最大的 M 波的比是 60 ～ 80% 。

H 反射和 F 反應(yīng)具有不同的生理機(jī)制， F 波與傳入神經(jīng)無關(guān)，即使切斷了脊神經(jīng)后根 F 波也能夠引出，而 H 波既反映骶 1 神經(jīng)根的傳入也反映它的傳出， H 波是通過骶 1 脊髓節(jié)段反射弧表現(xiàn)出來的單突觸反射活動。

H 反射的臨床應(yīng)用。腰椎間盤突出癥，骶 1 神經(jīng)根損害表現(xiàn)為腓腸肌的內(nèi)側(cè)頭 H 波延遲、降低或消失。梨狀肌綜合征表現(xiàn)為脛神經(jīng) H 波的延遲或者降低，腓總神經(jīng)的 F 波難以引出。根據(jù)坐骨神經(jīng)與梨狀肌的解剖變異關(guān)系，腓總神經(jīng)損害比脛神經(jīng)損害更為嚴(yán)重。

H 反射在脊髓損傷中的應(yīng)用，主要是脊髓損傷以后，在脊髓休克期，脊髓的各種反射和傳導(dǎo)功能喪失，難以判斷脊髓是否完全損傷， H 反射的連續(xù)觀察，可以早期的發(fā)現(xiàn)損傷的性質(zhì)。在脊髓損傷休克期中， H 反射消失。脊髓休克期以后， H 反射表現(xiàn)為亢進(jìn)。也就是最大的 H 波和最大的 M 波波幅比大于 80% ，甚至 H 波的波幅高于 M 波，而且 H 波的潛伏期縮短。同時(shí)損傷平面以下的肌張力增高，淺反射消失或者減弱，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性，這種表現(xiàn)提示為完全性的脊髓損傷。而脊髓休克期以后， H 波可以引出，但是它又不表現(xiàn)為亢進(jìn)，這表示脊髓損傷是不完全性的；如果 H 反射持續(xù)性的消失，那么這提示脊髓圓錐的損傷或者有馬尾的損傷。在臨床上， H 反射的檢查對運(yùn)動誘發(fā)電位有補(bǔ)充的作用。

四、瞬目反射

瞬目反射是采用單次的電刺激一側(cè)眶上神經(jīng)，同時(shí)在雙側(cè)的眼輪匝肌記錄誘發(fā)的肌電反應(yīng)，刺激側(cè)的眼輪匝肌出現(xiàn)一對早、晚反應(yīng)，也就是 R1 和 R2 波，而對側(cè)的眼輪匝肌一般只出現(xiàn)晚成分，也就是 R 2' 波。

（一）瞬目反射神經(jīng)通路

BR 與角膜反射有相同的反射通路，但角膜反射只能判斷神經(jīng)通路是否正常不能定位，而 R1 、 R2 和 R 2' 波有各自的反射通路， R1 波與觸覺有關(guān)， R2 、 R 2' 波與痛溫覺有關(guān)。根據(jù)解剖生理學(xué)的理論，觸覺的信息由三叉神經(jīng)感覺主核接收，而痛溫覺的信息由三叉神經(jīng)脊束核來接收。

（二） 正常中國人瞬目反射參考值

PPT21 顯示的是正常的瞬目反射參考值。

（三） 瞬目反射異常的基本不同類型

瞬目反射的異常有不同的表現(xiàn)形式，如果刺激一側(cè)的眶上神經(jīng)出現(xiàn)兩側(cè)的瞬目反射異常，提示三叉神經(jīng)的傳入通路損害。如果刺激一側(cè)的眶上神經(jīng)，同側(cè)的瞬目反射受累，而對側(cè)的 R2 波正常，提示面神經(jīng)的損害。如果刺激側(cè)的 R1 波消失，則提示三叉神經(jīng)的感覺主核損害，三叉神經(jīng)感覺主核也就是腦橋核和中腦核。如果只累及 R2 或者 R 2' 波，則提示三叉神經(jīng)的脊束核損害。

（四）瞬目反射的臨床應(yīng)用

1. 三叉神經(jīng)系統(tǒng)損害

在一項(xiàng)研究中表明，有 93 例的三叉神經(jīng)痛病人，只有 4 例的 R1 延長或消失，說明三叉神經(jīng)痛患者第一分支的受損是很少見的。但是腫瘤壓迫、炎癥或其它的器質(zhì)性病變可以出現(xiàn) R1 波的延遲，而且刺激病側(cè)的時(shí)候，可以出現(xiàn)兩側(cè)的 R1 2 波的延長。

PPT24 顯示的是一例左側(cè)面部感覺減退的患者，磁共振和瞬目反射的檢測結(jié)果?；颊弑憩F(xiàn)為左側(cè)面部感覺減退、粗觸覺消失，痛覺存在并且左右對稱，磁共振顯示左側(cè)的腦橋背基底部異常高信號，就是箭頭所指的這個部位。瞬目反射為左側(cè)的 R1 波缺失，右側(cè)的 R1 和左右側(cè)的 R2 、 R 2' 沒有見異常。這說明，瞬目反射的定位于磁共振的定位是相符合的。

PPT25 顯示的是另外一例左右側(cè)面部感覺減退的患者。瞬目反射的檢查結(jié)果?；颊咦儸F(xiàn)為雙側(cè)的面部觸覺存在，而痛覺消失。瞬目反射表現(xiàn)為左、右側(cè)的 R1 波正常，但是雙側(cè)的 R2 波潛伏期延長，而 R 2' 波消失，提示三叉神經(jīng)脊束核的功能損害。這個患者他的磁共振表現(xiàn)為陰性，說明瞬目反射它的陽性率是非常高的。

2.Bell 麻痹

Bell 麻痹在急性期中，面神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)可能為陰性的，而瞬目反射表現(xiàn)為患側(cè)所有的反射電位都消失。而在恢復(fù)期中，可以見瞬目反射的逐步恢復(fù)，面神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)波幅逐漸增高。但是如果瞬目反射長期的缺失，則代表預(yù)后很差。

PPT27 顯示的是一例右側(cè)的面神經(jīng)麻痹兩個月的檢查，檢查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)右側(cè)的瞬目反射完全缺失。而左右側(cè)比較顳支的面神經(jīng)動作電位波幅降低 82% 。一年以后的隨訪也 仍然是右側(cè)的眼輪匝肌閉合很差。這就說明，瞬目反射如果持續(xù)的異常，那么他的預(yù)后很差。

瞬目反射和面神經(jīng)的傳導(dǎo)可以對 Bell 麻痹預(yù)后進(jìn)行判斷。方法就是用同側(cè)的 R1 波潛伏期和同側(cè)的 DR 的商與對側(cè) R1 和 DR 的進(jìn)行比較，若患側(cè)的商值大于鍵側(cè)的商值，提示面神經(jīng)屬于根性損害，反之患者的商 患側(cè)的商值小于健側(cè)的商值，說明屬于末梢性損害，在病變過程中，由根性損害向末梢性損害轉(zhuǎn)化，這就說明預(yù)后比較良好。

3. 半側(cè)面肌痙攣

正常情況下，面神經(jīng)核的上部和下部活動是不相關(guān)聯(lián)的，也就是面神經(jīng)核的上、下部時(shí)電絕緣的，而支配面肌上部和下部的面神經(jīng)也是不相關(guān)聯(lián)的，但是在腫瘤、炎癥發(fā)生過程中，面神經(jīng)核的上下部與面神經(jīng)可以發(fā)生異常的聯(lián)系，也就是可以形成假突觸聯(lián)系，這種情況下，不管是面神經(jīng)的哪一部分活動，都會出現(xiàn)面肌的上下部同步運(yùn)動，這就是面肌痙攣的發(fā)生機(jī)理。

正常情況下，電刺激一側(cè)眶上神經(jīng)，只能引出眼輪匝肌的活動，而不會引出面下部肌肉的活動，但是當(dāng)面肌痙攣發(fā)生的時(shí)候，可以出現(xiàn)瞬目反射的范化，也就是刺激一側(cè)眶上神經(jīng)，可以引出眼輪匝肌和口輪匝肌的瞬目反射電位。

4. 聽神經(jīng)瘤

聽神經(jīng)瘤的篩查應(yīng)該充分的結(jié)合臨床癥狀體征、瞬目反射、面神經(jīng)傳導(dǎo)、腦干聽覺誘發(fā)電位、純音測聽、前庭神經(jīng)功能檢查，包括前庭誘發(fā)肌源電位，和影像學(xué)等，電生理的篩查改變發(fā)生比較早，特別是當(dāng)腫瘤較小的時(shí)候。影像學(xué)的檢查是聽神經(jīng)瘤診斷的金指標(biāo)，尤其是螺旋 CT 對于早期病變有重要的診斷價(jià)值，但是我們不能用螺旋 CT 作為篩查的手段。 我們多次的發(fā)現(xiàn)，當(dāng)面神經(jīng)、聽神經(jīng)，甚至前庭神經(jīng)早期同時(shí)受損的時(shí)候，普通的磁共振沒有發(fā)現(xiàn)占位，而在電生理引導(dǎo)下，螺旋 CT 的薄層掃描提供了及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，為早期手術(shù)，防止造成不可逆轉(zhuǎn)的損害至關(guān)重要。所以對于進(jìn)行性的聽力下降、不明原因的面神經(jīng)麻痹應(yīng)該采用多種電生理檢查進(jìn)行早期的排查。

聽神經(jīng)瘤多發(fā)生于聽神經(jīng)，但是有 1/3 發(fā)生于前庭神經(jīng)，不管發(fā)生于哪里都會在內(nèi)聽道壓迫面神經(jīng)，因此，聽神經(jīng)瘤可以通過與面神經(jīng)、聽神經(jīng)和前庭神經(jīng)的電生理檢查結(jié)合影像學(xué)早期確診。

PPT33 顯示的是一個聽神經(jīng)瘤的病案，患者 15 歲， 3 年前出現(xiàn)右側(cè)聽力下降，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照“感音神經(jīng)性耳聾”治療，沒有給予電生理和影像學(xué)檢查，此后聽力進(jìn)行性的下降，直到出現(xiàn)頭痛、惡心、右側(cè)的眼瞼閉合障礙、口角歪斜才到華西醫(yī)院就診。到醫(yī)院以后，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)的橋小腦角腫瘤 4 × 4cm ，中腦水管堵塞。緊急入院進(jìn)行腫瘤摘除術(shù)，術(shù)后 5 個月，仍然存在右側(cè)的眼瞼閉合障礙，口角歪邪。磁共振復(fù)查可見中腦水管擴(kuò)大。

患者手術(shù)后 5 個月，右側(cè)的瞬目反射不能引出，右側(cè)的面神經(jīng)顳支運(yùn)動傳導(dǎo)波幅較左側(cè)降低 96% 。

術(shù)后 5 個月，腦干聽覺誘發(fā)電位檢查，發(fā)現(xiàn) 105 分貝的時(shí)候，右側(cè)的腦干誘發(fā)電位不能引出。在 105 分貝的時(shí)候，左、右側(cè)的 I-V 波峰尖潛伏期延長， III-V 波的峰尖潛伏期大于 I-III 波峰尖潛伏期， V 波較 I 波的波幅降低，提示腦干聽覺通路中樞段，也就是腦橋到中腦段損害。本病案說明，聽神經(jīng)瘤如果發(fā)現(xiàn)太晚，即使經(jīng)過手術(shù)減壓，面神經(jīng)和聽神經(jīng)也很難恢復(fù)。如果早期采用多種技術(shù)聯(lián)合檢查，并且早期手術(shù)，可能不會發(fā)現(xiàn) 發(fā)生這樣嚴(yán)重的不可逆的損害。

五、三叉神經(jīng) - 頸反射

（一）三叉神經(jīng) - 頸反射技術(shù)要點(diǎn)

三叉神經(jīng) - 頸反射的檢查是受試者取仰臥位，去枕，頭部輕度的抬高，使胸鎖乳突肌輕度的收縮，動態(tài)監(jiān)測肌電的波幅應(yīng)該大于 200uV ，這個時(shí)候刺激一側(cè)的眶下神經(jīng)，同時(shí)在雙側(cè)的胸鎖乳突肌記錄肌肉的動作電位。

三叉神經(jīng) - 頸反射記錄的時(shí)候，注意它的記錄電極位于胸鎖乳突肌的肌腹，而參考電極位于胸鎖關(guān)節(jié)，肌電信號經(jīng)過數(shù)十次的疊加得到穩(wěn)定。三叉神經(jīng) - 頸反射的命名以第一個位于 19ms 左右的正相波定為 P19 波，其后有一個位于 31ms 左右的負(fù)相波定為 N31 。

（二） TCR 正常參考值

PPT37 顯示的是三叉神經(jīng) - 頸反射的正常參考值。一般情況下兩側(cè)的三叉神經(jīng) - 頸反射波幅相差小于 20% 。

（三）三叉神經(jīng) - 頸反射產(chǎn)生的神經(jīng)通路

PPT38 顯示的是三叉神經(jīng) - 頸反射產(chǎn)生的神經(jīng)通路。

（四）三叉神經(jīng) - 頸反射的臨床應(yīng)用

1. 運(yùn)動神經(jīng)元病延髓麻痹

延髓麻痹的患者主要表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、喝水嗆咳和吞咽困難。這種麻痹有真性麻痹和假性麻痹之分。真性麻痹為下運(yùn)動神經(jīng)元損害，具有舌肌萎縮，舌肌震顫，下頜反射消失或者減弱。三叉神經(jīng) - 頸反射表現(xiàn)為不對稱，潛伏期延長或者反射消失。而假性麻痹為上運(yùn)動神經(jīng)元病變所致，沒有舌肌的萎縮，下頜反射亢進(jìn)。三叉神經(jīng) - 頸反射可以表現(xiàn)為正常。而運(yùn)動誘發(fā)電位可以提供參考。那么鑒別真性麻痹和假性麻痹，必須結(jié)合胸鎖乳突肌、舌肌的肌電圖。真性麻痹的肌電圖表現(xiàn)為胸鎖乳突肌和舌肌肌電圖呈高波幅、寬時(shí)限的神經(jīng)源性損害。而假性的延髓麻痹，則肌電圖沒有明顯的異常。

PPT40 是一例運(yùn)動神經(jīng)元病延髓真性麻痹的三叉神經(jīng) - 頸反射表現(xiàn)。電刺激左側(cè)眶下神經(jīng)，三叉神經(jīng) - 頸反射變現(xiàn)為左右側(cè)不對稱，并且潛伏期延長。刺激右側(cè)的眶下神經(jīng)則它的反射消失。

2. 多發(fā)硬化

有研究表明，多發(fā)性硬化的三叉神經(jīng) - 頸反射潛伏期比對照組顯著的延長，它的異常率達(dá)到 73.4% 。而同時(shí)進(jìn)行的腦干聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位的陽性率分別為 60% 、 80% 和 56% ，可以看見三叉神經(jīng) - 頸反射可以有助于多發(fā)性硬化的臨床和亞臨床病變的檢出。

3. 痙攣性斜頸

痙攣性斜頸是一種局限性的肌張力障礙。大多數(shù)的痙攣斜頸病因并不明確，電生理檢查是一個重要的研究工具。有研究表明，痙攣性斜頸三叉神經(jīng) - 頸反射至少有一側(cè)是異常的，這種表現(xiàn)提示感覺和運(yùn)動整合功能障礙。我們也發(fā)現(xiàn)痙攣性斜頸的三叉神經(jīng) - 頸反射是異常的，表現(xiàn)為刺激一側(cè)眶下神經(jīng)，左右側(cè)的三叉神經(jīng) - 頸反射潛伏期和波幅都不對稱。

4. 三叉神經(jīng)損害

三叉神經(jīng)功能的檢測除了電刺激三叉神經(jīng)第一支，也就是眶上神經(jīng)，引出瞬目反射意外，大于 30ms 的強(qiáng)電流刺激三叉神經(jīng)的第三支，也就是頦神經(jīng)，也可以引出穩(wěn)定的瞬目反射。此外刺激眶下神經(jīng)的三叉神經(jīng) - 頸反射也可以判斷三叉神經(jīng)的第二支功能。

電生理檢查發(fā)現(xiàn)，電刺激眶上神經(jīng)和頦神經(jīng)的瞬目反射潛伏期是對稱的，也屬于正常，但電刺激左側(cè)眶下神經(jīng)的三叉神經(jīng) - 頸反射潛伏期比對側(cè)的顯著延長，波幅也顯著降低。

根據(jù)電生理的檢查提示，我們要求患者再做一次磁共振檢查，并且注明，要憑三叉神經(jīng)水平掃描。結(jié)果磁共振報(bào)告：左側(cè)三叉神經(jīng)根有一血管擠壓神經(jīng)。

在這里，我們來分析一個病案?；颊?56 歲，表現(xiàn)為左側(cè)面部麻木 4 年，多次的頭顱磁共振檢查都沒有找到問題。發(fā)現(xiàn)左側(cè)的額部、下頜部的感覺正常，而口、眼裂之間的感覺減退。

PPT45 是患者電刺激眶上神經(jīng)、頦神經(jīng)的瞬目反射和電刺激眶下神經(jīng)的三叉神經(jīng) - 頸反射以及磁共振的檢查結(jié)果。磁共振圖片中，白色箭頭指的就是三叉神經(jīng)根，黑色箭頭指的就是那一條小血管。

六、球海綿體反射和坐骨海綿體反射

球海綿體反射和坐骨海綿體反射是采用環(huán)狀刺激電極刺激男性的龜頭，用鞍狀電極刺激女性的陰蒂，通過同芯針電極在患者的球海綿體肌和坐骨海綿體肌記錄肌電的反應(yīng)。

球海綿體反射和坐骨海綿體反射都是通過電生理反映骶 2 到骶 4 的完整性。但是對于外生殖器、盆底、會陰的疾病，僅僅依靠這兩個反射檢查還不能滿足臨床的需要，因此需要結(jié)合陰莖背神經(jīng)體感誘發(fā)電位和盆底肌的運(yùn)動誘發(fā)電位，才能反映反射弧以上的感覺和運(yùn)動通路的功能。

PPT48 是盆底肌的運(yùn)動誘發(fā)電位，它是采用電刺激或礠刺激興奮大腦皮層的中央旁小葉前部，在球海綿體肌記錄動作電位，它是用于判斷皮質(zhì)脊髓束與馬尾的運(yùn)動傳導(dǎo)功能。

PPT49 是陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位，它是采用電刺激龜頭或陰蒂，在中央旁小葉后部記錄皮層的誘發(fā)電位，用于判斷會陰的感覺神經(jīng)通路傳導(dǎo)功能。

球海綿體反射和坐骨海綿體反射的臨床應(yīng)用。

第一，神經(jīng)性陽萎。有研究表明，電生理的診斷準(zhǔn)確率高于臨床診斷，球海綿體反射和坐骨海綿體反射具有定位診斷價(jià)值。國外的學(xué)者認(rèn)為，球海綿體反射對診斷陰部傳出性的病變具有很好的特異性和敏感性。

患者 38 歲，反復(fù)的右側(cè)會陰疼痛伴陽萎 3 年，各項(xiàng)的生化指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)都沒有發(fā)現(xiàn)問題，按照前列腺炎治療沒有效果。電生理檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)的球海綿體反射屬于正常，而右側(cè)的球海綿體反射不能引出?；颊哂覀?cè)的盆底肌運(yùn)動誘發(fā)電位潛伏期較左側(cè)延長。環(huán)狀電極刺激的陰莖背神經(jīng)體感誘發(fā)電位潛伏期顯著的延長。而進(jìn)一步的磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，患者存在一個骶管內(nèi)的囊腫。

PPT52 是患者的電生理和磁共振檢查結(jié)果。磁共振由箭頭所指的地方，這就是一個囊腫。

第二，神經(jīng)源性膀胱。先簡單介紹排尿的反射弧，正常膀胱的排尿和控制需要逼尿肌的收縮而排除尿液，也需要膀胱括約肌的收縮對膀胱的關(guān)閉，逼尿肌和膀胱內(nèi)括約肌分別由盆神經(jīng)的副交感纖維和腹下神經(jīng)的交感纖維協(xié)同作用。逼尿肌收縮的時(shí)候膀胱內(nèi)括約肌舒張，反過來也是這樣。但是排尿的過程也受大腦高級中樞的控制，否則就會隨地的小便，大腦高級中樞通過軀體神經(jīng)的陰部神經(jīng)來控制尿道外括約肌，使在條件許可的情況下才能開放尿道外括約肌進(jìn)行排尿。

排尿反射的控制非常復(fù)雜，涉及到交感和副交感神經(jīng)的交互抑制，也涉及到陰部軀體神經(jīng)的反射弧，電生理雖然不能檢測交感和副交感神經(jīng)反射弧的功能，但至少可以判斷陰部神經(jīng)反射弧的功能。

正常的膀胱稱為隨意膀胱，膀胱逼尿肌和膀胱括約肌的協(xié)調(diào)活動受大腦高級中樞的控制，可以隨意的控制排尿。如果骶脊髓以上損傷，高級中樞不能協(xié)調(diào)逼尿肌和括約肌的功能，容易發(fā)生尿失禁和排尿困難，如果骶脊髓損傷或者馬尾損傷，排尿中樞不能隨意的支配逼尿肌和膀胱括約肌，容易產(chǎn)生尿?yàn)z留和尿失禁。

脊髓休克期以后，如果是骶脊髓以上的神經(jīng)元損傷，逼尿肌活動恢復(fù)，膀胱的順應(yīng)性降低，但是括約肌不受大腦高級中樞的支配，這時(shí)膀胱極為敏感，一產(chǎn)生尿液馬上就排除，稱為高張力膀胱。脊髓休克期以后，如果骶脊髓及其以馬尾損傷，膀胱一直處于無張力膀胱狀態(tài)，這兩種狀態(tài)都容易引起泌尿系統(tǒng)的感染和尿路的結(jié)石。因此，必須對膀胱進(jìn)行訓(xùn)練，也就間隙性的夾閉導(dǎo)尿管，使高張力膀胱訓(xùn)練成為自動或反射膀胱，使無張力膀胱訓(xùn)練成自律或自主膀胱。所以當(dāng)脊髓損傷以后，在脊髓的休克期中骶脊髓排尿中樞功能消失，膀胱呈無張力膀胱，也就是逼尿肌和括約肌都松弛，膀胱的順應(yīng)性增高，既存在尿失禁也存在尿?yàn)z留。因此，球海綿體反射可以判斷骶脊髓排尿中樞的反射弧功能，了解反射弧是否完整。

現(xiàn)在我們來分析一個病案，患者因骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)后 3 個月，膀胱脹滿疼痛，排尿起始不暢就診，尿動力學(xué)檢查沒有逼尿肌的反射性收縮，主動排尿時(shí)也沒有逼尿肌的收縮，也就是說他存在尿儲留，也存在排尿困難。

電生理檢查發(fā)現(xiàn)，球海綿體反射的潛伏期延長，也就是說它存在骶 2 到骶 4 的反射弧不完全性損害，陰莖背神經(jīng)體感誘發(fā)電位延長，但是盆底肌的運(yùn)動誘發(fā)電位屬于正常，也就是說脊髓和馬尾的運(yùn)動傳導(dǎo)是正常的，由此可以排除脊髓和馬尾的損傷。按照 Lapides 神經(jīng)源膀胱的分類法屬于運(yùn)動麻痹性神經(jīng)源膀胱，也就是支配膀胱的副交感運(yùn)動神經(jīng)受到破壞，表現(xiàn)為疼痛性尿潴留，逼尿肌無力收縮。

電生理檢查發(fā)現(xiàn)球海綿體反射正常，但是體感誘發(fā)電位、運(yùn)動誘發(fā)電位消失，說明脊髓的上行和下行通路損害，這是一個典型的中樞性損害的神經(jīng)源性膀胱，按照 Lapides 的分類屬于無抑制性的神經(jīng)源性膀胱。

這類膀胱雖然發(fā)生了脊髓的損傷，但是一般而言，患者的膀胱的內(nèi)臟感覺是正常的，這類膀胱表現(xiàn)為排尿反射的過度增加，表現(xiàn)為尿頻、尿急以及急迫性尿失禁，剩余的尿量比較少，但是逼尿肌一般表現(xiàn)為不穩(wěn)定性的收縮。

以上介紹的神經(jīng)電生理檢查技術(shù)在神經(jīng)源性膀胱診斷中具有重要的輔助參考價(jià)值，最近我們通過經(jīng)顱磁刺激刺激患者的骶骨，對神經(jīng)源性膀胱的治療也取得了一些比較好的療效，我們認(rèn)為可以值得臨床的借鑒。

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