綜合醫(yī)院門診患者精神衛(wèi)生現(xiàn)狀及心理干預(yù)-4綜合醫(yī)院抗抑郁劑的使用

綜合醫(yī)院抗抑郁劑的使用

北京大學(xué)第六醫(yī)院 王向群

一、使用抗抑郁劑的情況

使用抗抑郁劑的情況包括：第一，軀體疾病伴發(fā)情緒障礙，包括焦慮和抑郁狀態(tài)，而且是非常明確的，嚴(yán)重程度比較高的，給患者帶來痛苦的抑郁和焦慮；第二，軀體疾病誘發(fā)情緒障礙，即軀體疾病非常明確，而且軀體疾病之后，出現(xiàn)了非常明顯的抑郁發(fā)作，比如原來沒有任何情緒問題的心梗病人放支架之后，出現(xiàn)非常明顯的焦慮情緒，甚至出現(xiàn)驚恐發(fā)作，發(fā)作性焦慮，則認(rèn)為是一種軀體疾病誘發(fā)了情緒障礙；第三，焦慮障礙、抑郁障礙的軀體化癥狀。焦慮障礙包括廣泛性焦慮、發(fā)作性焦慮、疑病焦慮、疑病癥、強(qiáng)迫癥、社交焦慮等，抑郁障礙或者軀體障礙導(dǎo)致的抑郁發(fā)作等，這些患者往往存在身體不舒服的軀體化癥狀，給患者帶來痛苦，也要用抗抑郁劑；第四，軀體形式障礙的患者肯定要使用抗抑郁劑。

上述情況給患者帶來精神和軀體痛苦，影響社會功能，情緒障礙診斷明確時使用抗抑郁劑。不管是身體的，軀體化癥狀，還是由于焦慮抑郁導(dǎo)致的心理上的痛苦，嚴(yán)重到影響社會功能，意味著由于焦慮抑郁癥狀的存在，身體不舒服，社會功能受影響。在臨床評估時，要注意情緒障礙的嚴(yán)重程度一定要達(dá)到影響社會功能的嚴(yán)重程度以及持續(xù)時間。一般，抑郁癥最少持續(xù)兩周以上，才可以考慮使用藥物治療。

二、使用抗抑郁劑注意事項

首先，明確診斷，說明情緒障礙與軀體疾病的關(guān)系。診斷應(yīng)該是明確的，包括軀體疾病的診斷和情緒障礙的診斷，而且應(yīng)該把兩者之間的關(guān)系闡述清楚?；颊呤擒|體疾病誘發(fā)情緒障礙，還是軀體疾病前就有情緒障礙，還是情緒障礙誘發(fā)軀體疾病。在制定治療方案時，側(cè)重點(diǎn)不太一樣，如果是軀體疾病伴發(fā)情緒問題，把軀體疾病治好了，情緒問題就沒有了。但是有些共病現(xiàn)象，如軀體疾病誘發(fā)情緒障礙，則要系統(tǒng)治療情緒障礙，同時治療軀體疾病。

其次，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，治療前應(yīng)講明藥物可能的副反應(yīng)。在治療時，建立良好的醫(yī)患關(guān)系非常重要，而且在用藥之前要把即將使用的藥物情況跟患者進(jìn)行簡單交代，比如該藥需要用多長時間、費(fèi)用、最常見的不良反應(yīng)等等都要考慮。

第三，要注意個體化，宜請患者參與決策，并且定期評估藥物療效。現(xiàn)在一直強(qiáng)調(diào)個體化治療，換句話說，不清楚選擇的藥物適不適合患者的情況一定要跟患者進(jìn)行溝通，闡明該藥物可能會帶來的結(jié)果，有證據(jù)證明該藥對患者的癥狀可能有效，以及不良反應(yīng)一定要交代清楚。

第四，癥狀一旦有所緩解要加強(qiáng)心理、家庭、社會綜合康復(fù)措施。任何情緒障礙干預(yù)之后，一定要考慮綜合干預(yù)，就是所謂的心理治療、家庭干預(yù)、社會關(guān)系的調(diào)整等，療效肯定是比只用抗抑郁劑要好。但是患者情緒很糟糕的時候，進(jìn)行心理治療遇到一定的困難，至少應(yīng)該要用上知識上的心理治療。

第五，有不少患者在癥狀好轉(zhuǎn)后急于停藥，致使癥狀反復(fù)。醫(yī)生要反復(fù)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)治療的重要性。治療過程中也強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)治療，一般抗抑郁劑治療情緒障礙兩、三個月病情基本上可達(dá)到穩(wěn)定，但是穩(wěn)定后不能急于停藥。很多患者對抗抑郁劑的使用不是特別了解，覺得病好后就可以停藥。往往停藥之后，又出現(xiàn)病情的反復(fù)波動，對治療非常不利，所以要強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)治療。

三、抗抑郁藥物治療原則

第一，一旦診斷焦慮、抑郁障礙，治療的主要目標(biāo)是減少癥狀、減少殘疾和痛苦，從好的方面影響內(nèi)科疾病的自然病程。如果非常明確的診斷情緒障礙，治療肯定要對癥治療，盡快把藥物調(diào)整好，盡快的減少癥狀，甚至減少所謂的殘疾，殘疾意味著社會功能受到很大影響。另外，患者的痛苦感非常明確，所以要在最短的時間內(nèi)降低痛苦。如果伴有內(nèi)科疾病或其他明顯的軀體疾病，積極的抗抑郁和抗焦慮治療對軀體疾病的自然進(jìn)程肯定有正面的影響。

第二，抗抑郁劑可能對任何類型的焦慮、抑郁障礙都有效。現(xiàn)在有醫(yī)生認(rèn)為，抑郁、焦慮是心理問題，做好心理治療就沒有問題了，但是臨床上沒這么簡單，患者有明確的生物學(xué)基礎(chǔ)，神經(jīng)遞質(zhì)代謝有問題。神經(jīng)遞質(zhì)如 5- 羥色胺、甲腎上腺素、多巴胺、 GABA 等腦內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的不穩(wěn)定，就會導(dǎo)致情緒和身體不舒服的反應(yīng)?？挂钟魟┗诨A(chǔ)研究的一些成果幫助調(diào)解神經(jīng)遞質(zhì)的代謝，從生物學(xué)層面解決問題，確實有效。任何一種抗抑郁劑作用于某一個體身上，一般有效率為 60 ～ 70% 。

第三，使用抗抑郁劑，要注意抗抑郁劑同治療內(nèi)科疾病藥物間的相互作用。治療軀體疾病，比如冠心病、高血壓用到的一些藥物可能會導(dǎo)致抑郁癥狀，需要注意看說明書。

第四，如果認(rèn)為某種藥物或藥物間相互作用引起了抑郁癥狀，這種癥狀可通過簡單的停藥就能解決，應(yīng)該權(quán)衡繼續(xù)服藥的益處和繼續(xù)用藥的潛在危險及毒性來決定是否停藥。有些患者明顯情緒不好，則需要考慮藥物治療軀體疾病是不是非常重要，能不能減藥或者換藥，但是一定要評估減藥或者換藥給軀體疾病的治療帶來的風(fēng)險。

第五，如果因為無法進(jìn)行有效的藥物選擇而不能換藥，那么，除治療軀體疾病的藥外，可考慮加用一種抗抑郁劑?；颊咭呀?jīng)出現(xiàn)了抑郁情緒，需要評估患者的抑郁癥狀和使用的治療軀體疾病藥物之間的關(guān)系。

第六，如果抗抑郁劑必須停掉，劑量應(yīng)在至少一個月內(nèi)減完。突然停藥可導(dǎo)致焦慮、抑郁癥狀波動或抑郁障礙的復(fù)發(fā)。 SSRIs 、 MAOIs 、 TCAs 停藥可伴發(fā)流感癥狀，精力下降、 厭食、頭痛、意識混亂、暈眩、感覺異常及輕躁狂特征。

第七，在藥物氧化代謝中，細(xì)胞色素 P450 酶家族起著重要作用， SSRIs 和其他藥物在不同程度上抑制了 P450 酶系統(tǒng)的成員。比如有研究表明 氟西汀 對 P4502D6 的抑制作用最大，氟伏沙明對 2C19 抑制作用比較強(qiáng)，帕羅西汀也是對 P4502D6 抑制作用比較大。抑制作用并不是好與不好的概念，而是服用的治療軀體疾病的藥物正好需要 P450 酶系統(tǒng)的成員 來代謝，有可能服用的治療軀體疾病藥的劑量要減少，因為代謝治療軀體疾病的藥物的 P450 酶被抑制，代謝可能減慢，導(dǎo)致血濃度升高。另外，在使用的時候一定要關(guān)注不良反應(yīng)。

第八，抗抑郁劑對肝臟代謝的影響，可能發(fā)生一些藥物與藥物間的相互作用。

四、藥物相互作用（ DDIs ）

抗抑郁劑需要長期使用，一些慢性軀體疾病的患者伴發(fā)情緒障礙非常常見，合并使用抗抑郁劑的機(jī)會就很多，藥物之間相互作用需要引起注意。藥物相互作用的表現(xiàn)形式多種多樣，也可能惡化正在治療的疾病，在日常工作中要觀察。 DDIs 可能表現(xiàn)為藥物“更敏感”，或藥物“無效”，加服藥物后效果不太好，或出現(xiàn)戒斷癥狀，或出現(xiàn)如自殺或自殺企圖等行為異常。因此，接受多種藥物治療時，應(yīng)該考慮 DDIs 。

隨著時間的推移，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)相互作用的癥狀，有可能會對治療產(chǎn)生不利的影響。 DDIs 易被誤診為患者病情的改變而沒有意識到是發(fā)生了藥物間相互作用

綜上所述，藥物相互之間的作用一定要考慮，沒看到不等于沒發(fā)生，一定保證患者用藥的安全。

五、抗抑郁劑的分類

（一） 單胺 氧化酶抑制劑（ MAOI ）

MAOI 為最早發(fā)現(xiàn)的抗抑郁劑，曾廣泛應(yīng)用，經(jīng)長期觀察，療效不很理想，且副作用大，故已少用。這類藥物除抑制單胺氧化酶，對肝臟的藥物代謝酶也有抑制作用。分為二類：一類為肼類單胺氧化酶抑制劑，以苯乙肼為代表藥物；另一類為非肼類 MAOI ，以超環(huán)苯丙胺為代表藥物。 非選擇性的 MAOIS 包括 苯乙肼、超苯環(huán)丙胺，選擇性可逆性 MAOI 如嗎氯貝胺。

（二）三環(huán)類抗抑郁劑（ TCA ）

三環(huán)類抗抑郁劑還在使用，但如多慮平、阿米替林、丙咪嗪等對心臟的毒性比較明確，要經(jīng)常觀察心功能的變化，另外 TCA 鎮(zhèn)靜作用比較強(qiáng)，有時候會影響白天做事情，所以使用很少了。一般給非常嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)的住院患者短期使用，療效非?？隙ǎ涣挤磻?yīng)大一些。叔胺類如丙咪嗪、阿米替林、多慮平，仲胺類如去甲丙咪嗪、去甲替林。

（三） 5-HT 再攝取抑制（ SSRIs ）

SSRI 現(xiàn)在用的非常多，常用的“五朵金花”包括氟西汀（百憂解）、帕羅西?。?賽樂特） 、舍曲林（ 佐洛復(fù)） 、氟伏沙明（ 蘭釋） 、西酞普蘭（ 西普妙） 、艾司西酞普蘭（來士普），是抗抑郁、抗焦慮一線用藥。

（四） 5-HT 和 NE 再攝取抑制（ SNRI ）

SNRI 如文拉法辛（ 怡諾思） 、 度洛西汀（欣百達(dá)） 。

（五） NE 能和特異性 5-HT 能抗抑郁劑（ NaSSA ）

常用的 NaSSA 如米氮平（ 瑞美?。?。

（六） 5-HT 拮抗／回收抑制劑（ SARI ）

常用的 5-HT 拮抗／回收抑制劑如曲唑酮、奈法唑酮。曲唑酮現(xiàn)在有兩種，一個叫 美抒玉 ，一個叫 美素 玉 ，綜合醫(yī)院都有，基本上是安全藥物，說明書提示有增加自殺的風(fēng)險。

（七） NE 再攝取抑制劑（ NRI ）

常見的 NE 再攝取抑制劑僅僅作用于去甲腎上激素，如瑞波西汀。

（八） NE 和 DA 再攝取抑制劑（ NDRI ）

NE 和 DA 再攝取抑制劑如安非他酮（布普品）。

（九）其他

其他抗抑郁劑如阿莫沙平、噻奈普汀（ Tianeptine ）、阿戈美拉汀、路優(yōu)泰。路優(yōu)泰是 圣 · 約翰草提取物 ，對輕、中度抑郁有效。阿戈美拉汀希望在本月就能上市，是 首個褪黑素受體激動劑 ，也是效果不錯的一種抗抑郁劑。

另外，兒童、青少年使用抗抑制劑一定要從小劑量開始，關(guān)注患者的不良反應(yīng)，一定要跟家屬交代清楚可能發(fā)生的不良反應(yīng)。換句話，很嚴(yán)重的抑郁患者，處方抗抑郁劑時，有可能需要加服抗焦慮劑，也就是安定類的藥物，才能夠把藥源性焦慮有效的控制。

六、抗抑郁劑選擇

第一，輕、中度的抑郁癥患者，一般可選用 SSRIS 、 SNRIS 、路優(yōu)泰、多慮平等，有的可以選用小劑量三環(huán)類藥物，有一定鎮(zhèn)靜作用。晚上可以少量使用有抗焦慮的藥，如多慮平，對患者心臟的毒性能夠控制。

第二，重性抑郁患者用各種 SSRIS 、文拉法辛、米氮平、 TCAs 等?，F(xiàn)在對重度抑郁患者的治療一定是足量足療程的治療，足量意味著抑郁癥患者為一般用量，重癥抑郁則需要加量，以多慮平為例， 25mg/ 片，一般對重癥患者至少應(yīng)該加到 150mg ～ 200mg/ 天，足量應(yīng)該是每天 250mg ，也就是 10 片?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)單用三環(huán)類藥物，很多患者耐受不了，不良反應(yīng)太重，尤其是抗膽堿作用和鎮(zhèn)靜作用也比較明顯，所以有時還是選不良反應(yīng)輕的藥物更放心。

第三，伴焦慮激越患者可選用米他扎平、曲唑酮、米安舍林、阿米替林、馬普替林、多慮平，也可選用文拉法辛和 SSRIS 輔以 BZD 。如果伴有明顯的焦慮激越，可能選擇三環(huán)類藥物如阿米替林、多慮平可能更好一些。 SSRI 藥物具有激活作用，特別是帕羅西汀、舍曲林、氟西汀激活作用比較強(qiáng)，如果患者焦慮激越很明顯，早期使用有可能會出現(xiàn)藥源性焦慮，所以使用 SSRI 藥物一定要同時服用 BZD 類藥物（抗焦慮劑），才能保證 SSRI 類藥物出現(xiàn)焦慮的不良反應(yīng)降到最低。伴焦慮激越患者比較特殊，還是考慮使用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，原來使用米安舍林，現(xiàn)在使用換代產(chǎn)品米氮平，米氮平引起的焦慮非常少。

第四，伴強(qiáng)迫癥狀患者可用 SSRIS 、氯丙咪嗪。以前用氯丙咪嗪是一個非常好的抗抑郁劑，抗強(qiáng)迫效果也比較好，現(xiàn)在“五朵金花”里明確有抗強(qiáng)迫作用適應(yīng)證的如氟伏沙明（ 蘭釋） 。比較大劑量的如帕羅西汀、氟西汀、舍曲林也都有抗強(qiáng)迫的作用，但劑量一定要大，比如氟西汀抗抑郁的劑量為 1 粒， 20mg/ 天，抗強(qiáng)迫應(yīng)該是 2 ～ 3 粒 / 天，才能把強(qiáng)迫癥狀緩解。所以抗抑郁劑的選擇根據(jù)評估患者所有癥狀之后，再選擇對癥狀有效的抗抑郁劑。

第五，不典型抑郁患者，如多食、多睡，選用 MAOI 中的嗎氯貝胺、文拉法辛、安非他酮、噻奈普汀、氟西汀等。

第六，伴性功能障礙患者，選用米氮平、曲唑酮、尼法唑酮等?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)很多抗抑郁劑，包括 SSRI 類的抗抑郁劑，對患者的性功能有直接影響。評估患者之后，本來就有性功能障礙，如果再給使用對性功能有影響的抗抑郁劑可能會加重性功能障礙，所以考慮這種患者選一些對性功能障礙比較小的抗抑郁劑，如米氮平、曲唑酮。

第七，伴乏力、疲乏、遲滯患者選用 SSRIS 等鎮(zhèn)靜作用較弱的藥物和 TCAS 中的丙咪嗪。

第八，睡眠障礙明顯者可選用曲唑酮、米氮平、 TCAS 的阿米替林、多慮平。對睡眠障礙的患者，還是希望用一些有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，同時解決睡眠問題，用的多如米氮平、曲唑酮，小劑量三環(huán)類藥也可以。

七、抗抑郁劑常見不良反應(yīng)

選擇性 5- 羥色胺再攝取抑制劑（ SSRIS ），如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明，最常見的不良反應(yīng)是惡心，早期還可以出現(xiàn)藥源性的焦慮，另外還有惡心、焦慮、失眠、靜坐不能、性功能障礙；停藥過快可見撤藥綜合征，如流感樣癥狀、焦慮、抑郁等等；聯(lián)合用藥注意高血清素綜合征，如果治療軀體疾病的藥物正好影響 P450 酶活性，就有可能使 SSRI 血藥濃度的增加，導(dǎo)致高 5- 羥色胺綜合征；超量中毒相對安全，大量的服用 SSRIS 藥物導(dǎo)致自殺的風(fēng)險非常底，現(xiàn)在還沒有報道指出單純服用大劑量抗抑郁劑自殺成功的。

5HT/NE 再攝取抑制劑（ SNRIS ），如文拉法辛緩釋劑（怡諾思）、杜洛西?。ㄐ腊龠_(dá)），主要不良反應(yīng)有頭暈、過度鎮(zhèn)靜、口干、出汗、乏力、性功能障礙（陽萎、射精）；高劑量（超過 225 ～ 300 mg/d ）時引起高血壓患者、血壓不穩(wěn)定者血壓升高。

三環(huán)類抗抑郁藥（ TCAs ），如丙咪嗪、阿米替林、多慮平、氯丙咪嗪等，主要不良反應(yīng)有心血管系統(tǒng)癥狀、 EKG 變化、中樞和周緣抗膽堿能樣癥狀、雙相障礙患者轉(zhuǎn)躁等；超量中毒危及生命。

單胺氧化酶抑郁制劑（ MAOIS ）： MAO-A 選擇性、可逆性抑制劑嗎氯貝胺毒性較小，注意與藥物、食物的相互作用和換藥時的清洗期。

去甲腎上腺素和特異性 5- 羥色胺阻斷劑（ NaSSA ），如米氮平，主要不良反應(yīng)為過度鎮(zhèn)靜、頭暈、體重增加，應(yīng)注意監(jiān)測血象。有的患者對米氮平特別敏感，鎮(zhèn)靜作用明顯，所以一般從半片開始，老年患者從 1/4 開始，所以現(xiàn)在很多抑郁、焦慮伴失眠的患者使用效果非常好。

其他，如 曲唑酮、米安舍林、噻奈普汀（達(dá)體朗）、圣約翰草提取物（路優(yōu)泰）、安非他酮等。曲唑酮有鎮(zhèn)靜作用，對睡覺不好的患者也可以使用。

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